蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良教學(xué)內(nèi)容

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良典型病例1.病史摘要：

楊××，女，10個(gè)月。主訴：體重不增2個(gè)多月?；颊呓聛矸磸?fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個(gè)月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，母乳喂養(yǎng)至4個(gè)月，添加牛奶及米粉。病史分析：患兒系嬰兒，出生時(shí)生長發(fā)育正常，病程近2月，生長緩慢，體重不增;病史中有反復(fù)腹瀉3月；食欲尚可，但主要以米粉喂養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良；應(yīng)重點(diǎn)詢問出生史，喂養(yǎng)史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數(shù)量；分析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝人量；詢問飲食習(xí)慣，有無偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。病史分析：病史特點(diǎn)：①女嬰，10月嬰兒；②有反復(fù)腹瀉病史③喂養(yǎng)不當(dāng)，以淀粉喂養(yǎng)為主，每日能量攝入不足。營養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統(tǒng)的功能紊亂及多種營養(yǎng)素的缺乏，因此在體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)著重檢查。2.體格檢查T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，體重5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝臟肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。體檢分析：(1)本病特點(diǎn)：生長發(fā)育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.3.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.2×10９/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；腎功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。輔助檢查分析患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白87g/L，呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度升高，提示肝功能損害；乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復(fù)腹瀉有關(guān)。該患兒診斷1.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.慢性腹瀉病該患兒為中至重度營養(yǎng)不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無明顯水腫。診斷依據(jù)(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。(3)有反復(fù)腹瀉病史，影響食物消化吸收。(4)喂養(yǎng)史中，近2個(gè)月中主要以米粉喂養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不足。(5)伴其他系統(tǒng)功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。鑒別診斷(1)慢性感染：丟失過多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥，常合并不同程度的營養(yǎng)不良，治療應(yīng)著重抗感染，以及對原發(fā)病的處理.(2)營養(yǎng)性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血；常是營養(yǎng)不良的合并癥，在檢查和治療過程中應(yīng)值得注意。營養(yǎng)不良的分度及分型標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：1.分度I度II度III度2.體重低于正常均值15～25％25～40％>40％3.腹部皮下脂肪厚度0.8-0.4cm<0.4cm消失4.消瘦不明顯明顯皮包骨狀營養(yǎng)不良的分度及分型標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：5.肌張力基本正常減低，肌肉松弛肌肉松弛或萎縮6.精神狀態(tài)基本正常不穩(wěn)定，易疲乏萎靡，反應(yīng)低下7.皮膚彈性正常較差極差營養(yǎng)不良的分度及分型標(biāo)準(zhǔn)（2）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1.體重低下輕度：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差重度：低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

此指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，但不能區(qū)別急性還是慢性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的分度及分型標(biāo)準(zhǔn)（2）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：2.生長遲緩輕度：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：高于或等于中位數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差重度：低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的分度及分型標(biāo)準(zhǔn)（2）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：3.消瘦小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為輕度高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度此標(biāo)準(zhǔn)主要反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的治療原則采取綜合措施調(diào)整飲食合理補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)增加應(yīng)由少到多，根據(jù)患兒具體情況緩慢遞增祛除病因，治療繼發(fā)性疾病。關(guān)于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的相關(guān)理論定義

能量和/或蛋白質(zhì)缺乏所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。中國5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（1990－2002）低體重率%生長遲緩率％地區(qū)城市農(nóng)村全國城市農(nóng)村全國

19908.022.620.09.441.435.019954.617.814.48.939.131.619982.712.69.64.122.616.720003.413.811.42.920.316.020023.19.37.84.917.314.3中國1990－2002年?duì)I養(yǎng)狀況的變化來源：1990，1995，1998，2000年－中國食物營養(yǎng)監(jiān)測

2002年－2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查兒童低體重率和生長遲緩率均下降50％以上。營養(yǎng)不良發(fā)生的高峰年齡是2歲以下臨床分型消瘦型(marasmus）浮腫型（kwashiorkor)消瘦-浮腫型(Marasmic-Kwashiorkor)浮腫型消瘦型浮腫型全世界半數(shù)以上兒童患病及死亡與營養(yǎng)不良有關(guān)。在發(fā)展中國家，兩億多5歲以下小兒患營養(yǎng)不良，每年造成600萬5歲以下兒童死亡，幸存者易患病，智力及學(xué)習(xí)受到明顯影響。在我國目前重度營養(yǎng)不良已屬罕見，但輕、中度營養(yǎng)不良仍?？梢姟Ｌ崾緺I養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習(xí)慣不良精神因素代謝異常疾病病因→負(fù)氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫

蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白↓酶功能↓→代謝低下

Ig↓→免疫低下能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相對總水量↑→→水電解質(zhì)紊亂脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細(xì)胞營養(yǎng)不良→→細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外↓低滲狀態(tài)↓腎濃縮功能↓↓尿量↑比重↓

營養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↑↓組織器官功能改變↓形態(tài)改變→體內(nèi)貯存下降→組織營養(yǎng)不足→生化改變胸腺、淋巴組織萎縮,Ig↓

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細(xì)弱臨床類型消瘦型能量供應(yīng)不足為主

浮腫型蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主

消瘦-浮腫型介于兩者之間臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥

營養(yǎng)不良性貧血維生素的缺乏，以VitA、VitD為常見微量元素的缺乏呼吸道、消化道和皮膚的反復(fù)感染低血糖VitA缺乏癥眼球表現(xiàn)自發(fā)性低血糖的表現(xiàn)：體溫不升，面色灰白，神志不清，脈搏緩慢乃至呼吸暫停，但無抽搐，若不及時(shí)靜脈注射葡萄糖溶液，可因呼吸暫停而死亡。提示實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性

血糖↓、血膽固醇↓、血淀粉酶↓、血脂酶↓、血胰酶↓、血漿PEAAs↓、免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓、血總蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、電解質(zhì)紊亂尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)程度體重下降%皮下脂肪與肌肉全身情況Ⅰ度15-25

Ⅱ度26-40

Ⅲ

＞40腹部皮下脂肪減少厚度0.8～0.4cm肌肉松馳腹部皮下脂肪近消失厚度<0.4cm皮膚彈性差肌肉明顯松弛腹部皮下脂肪消失肌消瘦或萎縮面色正?；蛏园l(fā)白一般情況好面色蒼白抑郁不安食欲下降

精神萎靡反應(yīng)低下煩躁不安晚期高度抑制,拒食治療原則（個(gè)體）

中度營養(yǎng)不良去病因補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、能量和相應(yīng)的營養(yǎng)素；重度營養(yǎng)不良控制感染與其他合并癥糾正水電解質(zhì)紊亂高蛋白、高能量營養(yǎng)素/能量的密度比為治療的指導(dǎo)原則4～6月逐漸恢復(fù)體重身長追上需較長時(shí)間恢復(fù)指征營養(yǎng)素補(bǔ)充

調(diào)整飲食

能量：中、重度40～55kcal/（kg·d）（按實(shí)際體重、實(shí)際身高的平均體重、年齡的平均體重計(jì)算，逐步少量增加）

蛋白質(zhì)：1.5～2.0g/(kg·d)充足的微量營養(yǎng)素調(diào)整飲食補(bǔ)充營養(yǎng)調(diào)整的原則：由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到小兒恢復(fù)到正常進(jìn)食，營養(yǎng)改善為止。過早給與高蛋白飲食可引起腹脹和肝大。

近來世界衛(wèi)生組織推薦了一種“F-100”的治療奶方，即在早期食療奶中加植物油、維生素及微量元素組成的混合奶，用以治療嚴(yán)重營養(yǎng)不良所致的微量元素失衡，每100克奶可提供100千卡熱量，能最大限度的增加體重，使兒童營養(yǎng)狀況得以較快的恢復(fù)。提示營養(yǎng)不良預(yù)防牛奶是一種接近最完美的食物，牛奶中