醫(yī)學(xué)精品課件：-肝炎

第三節(jié)病毒性肝炎

病例

飛行員，男，26歲?；颊弑救宿k理入院，5天以后死亡診斷：急性重型肝炎經(jīng)驗(yàn)：身體狀況約好，肝炎病情越重，死亡率越高？一、概念：一組肝炎病毒肝細(xì)胞變性壞死傳染病變質(zhì)性炎一、概念：

由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。二、病因與發(fā)病機(jī)制：

（一）病因：

肝炎病毒：

甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)、庚型(HGV)

各型肝炎病毒的傳播途徑及相應(yīng)肝炎的特點(diǎn)病毒類型潛伏期傳染途徑轉(zhuǎn)成慢性暴發(fā)肝炎HAVRNA型2-6周腸道無0.1％-0.4％HBVDNA型4-26周密切接觸5％-10％<1％

血液HCVRNA型2-26周同上>50％極少HDVRNA型4-7周同上共感<5％共感3%-4%重感80％

HEVRNA型2-8周腸道無0.3

%-3%合并妊娠20%HGVRNA型不詳血液無無

（二）傳染途徑（三）發(fā)病機(jī)制：甲、丁型肝炎：病毒在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖直接引起肝細(xì)胞損傷。2、乙型肝炎：HBV侵入肝細(xì)胞肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制病毒釋放入血刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)致敏淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體T淋巴細(xì)胞致敏病毒抗原整合到肝細(xì)胞膜上消滅病毒損傷肝細(xì)胞機(jī)體的免疫反應(yīng)病毒數(shù)量、毒力

免疫功能正常：病毒少、弱→急性普通型

免疫功能過強(qiáng)：病毒多、強(qiáng)→重型肝炎

免疫功能不足：→慢性肝炎

免疫功能耐受/缺陷：→無癥狀病毒攜帶者肝細(xì)胞損傷（-）

三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本相同：變質(zhì)性炎病變包括:

1.肝細(xì)胞變性、壞死2炎細(xì)胞浸潤3.肝細(xì)胞再生4.間葉反應(yīng)性增生小膽管增生增生變質(zhì)滲出1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：？①細(xì)胞水腫：

肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松化→氣球樣變1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：②

嗜酸性變：

核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個或幾個細(xì)胞1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：？①細(xì)胞水腫：

②嗜酸性變：胞漿疏松化→氣球樣變最常見的變化核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個或幾個細(xì)胞③脂肪變性：主要見于丙型肝炎肝細(xì)胞水腫肝細(xì)胞嗜酸性變1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：

①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死

液化性壞死溶解性壞死。點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死界板橋接壞死大塊壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死液化性壞死溶解性壞死。嗜酸性變嗜酸性壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：→⑵肝細(xì)胞壞死：②嗜酸性壞死：發(fā)生：表現(xiàn)：

本質(zhì)：嗜酸性變→嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。

細(xì)胞凋亡對肝臟影響小嗜酸性壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死

②嗜酸性壞死：

發(fā)生：表現(xiàn)：液化性壞死溶解性壞死。嗜酸性變→嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。

細(xì)胞凋亡三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤（滲出）

部位：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)浸潤炎細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等

匯管區(qū)的炎細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤（滲出）3、增生：

肝細(xì)胞再生

間葉反應(yīng)性增生小膽管增生

3、增生（1）肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞壞死→鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。完全性再生：損傷輕→網(wǎng)狀纖維支架存在→沿網(wǎng)狀支架再生→恢復(fù)肝小葉的結(jié)構(gòu)稱～結(jié)節(jié)狀再生：大面積壞死→網(wǎng)狀支架塌陷→再生的肝細(xì)胞呈團(tuán)塊狀排列稱～。再生的肝細(xì)胞：體積較大，核大而染色深，有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時可見雙核3、增生（1）肝細(xì)胞再生：（2）間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管的增生：

a、Kupffer細(xì)胞增生肥大b、間葉細(xì)胞增生：貯脂細(xì)胞

C、成纖維細(xì)胞增生d、小膽管的增生三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本相同：變質(zhì)性炎變質(zhì)（為主）、滲出、增生病變包括:1.肝細(xì)胞變性、壞死

2炎細(xì)胞浸潤3.肝細(xì)胞再生

4.間葉反應(yīng)性增生

小膽管增生增生變質(zhì)滲出2病毒性肝炎基本病變中，屬于間葉反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生的有：（）AKupffer細(xì)胞；B氣球樣變性；CAcidoplilicbodyD點(diǎn)狀壞死；

A關(guān)于病毒性肝炎的病理變化，哪項(xiàng)不正確

A.炎癥細(xì)胞主要是淋巴、單核細(xì)胞

B.肝細(xì)胞變性主要是細(xì)胞水腫及嗜酸性變

C.嗜酸性變可發(fā)展為嗜酸性壞死

D.肝細(xì)胞無再生性變化

E.枯否細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均可增生×

√

√

√

√

各型病毒性肝炎均屬變質(zhì)性炎，以肝細(xì)胞變性壞死為主，伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生肝細(xì)胞變性、壞死

（二）炎細(xì)胞浸潤：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)見到淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。（三）增生1.肝細(xì)胞再生：常出現(xiàn)于壞死的肝細(xì)胞周圍；根據(jù)網(wǎng)狀支架是否完整分為完全再生、結(jié)節(jié)狀再生2.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：庫普弗細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和小膽管增生變性壞死①細(xì)胞水腫①溶解性壞死②嗜酸性變②嗜酸性壞死各型病毒性肝炎均屬變質(zhì)性炎，以肝細(xì)胞變性壞死為主，伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生肝細(xì)胞變性、壞死

1.變性①細(xì)胞水腫：②嗜酸性變：2.壞死：①溶解性壞死：細(xì)胞水腫→氣球樣變根據(jù)壞死范圍分為：點(diǎn)狀壞死、碎片狀壞死、橋接壞死、大塊壞死

②嗜酸性壞死：嗜酸性變→嗜酸性壞死

（二）炎細(xì)胞浸潤：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)見到淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。（三）增生

1.肝細(xì)胞再生：常出現(xiàn)于壞死的肝細(xì)胞周圍；根據(jù)網(wǎng)狀支架是否完整分為完全再生、結(jié)節(jié)狀再生2.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：庫普弗細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和小膽管增生胞漿疏松化→氣球樣變核縮小、深染，胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個或幾個細(xì)胞四、肝炎的臨床病理類型

急性普通型慢性重型黃疸型無黃疸型輕度中度重度急性重型亞急性重型（一）普通型肝炎1、急性（普通型）肝炎：最常見

黃疸型：多見甲、乙、戊型，病變重，病程短

無黃疸型：我國此型多見，多見乙型、部分丙型

d肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

（2）病理變化

①光鏡：a肝細(xì)胞廣泛變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死輕微:點(diǎn)狀，嗜酸性小體c炎細(xì)胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

d肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

（2）病理變化

①光鏡：a肝細(xì)胞廣泛變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死輕微:點(diǎn)狀，嗜酸性小體c炎細(xì)胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

e黃疸型：壞死較重，毛細(xì)膽管內(nèi)有淤膽現(xiàn)象

肉眼：肝臟體積↑、包膜緊張、黃或灰黃、表面光滑（2）病理變化

（3）臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛

肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常

膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液（4）結(jié)局：

90%以上預(yù)后良好（完全愈復(fù)）乙型5%-10%、丙型50%→慢性；1%左右發(fā)展成為重型肝炎

（二）慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者。

橋接壞死是慢性活動性肝炎的重要特點(diǎn)假小葉肝硬化鏡下：肉眼：

早期肝臟腫大、質(zhì)較軟、表面較光滑晚期質(zhì)較硬、表面呈結(jié)節(jié)狀

2、臨床病理聯(lián)系

乙肝急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

3、結(jié)局

治愈轉(zhuǎn)化為重型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌（乙肝、丙肝）

毛玻璃樣肝細(xì)胞HBsAg免疫組化×

毛玻璃樣肝細(xì)胞：多見于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者（三）重型病毒性肝炎

最嚴(yán)重較少見

1、急性重型肝炎

（爆發(fā)型、電擊型、惡性）

起病急、病程短（10天左右）病變嚴(yán)重、死亡率高。

急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死

鏡下特點(diǎn)

大塊壞死

無明顯再生

肝竇明顯擴(kuò)張充血與出血

小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(1)病理變化

光鏡：

①肝細(xì)胞廣泛而嚴(yán)重的大塊壞死、肝細(xì)胞索解離

②肝竇明顯擴(kuò)張、少量炎細(xì)胞浸潤

③肝細(xì)胞無明顯再生現(xiàn)象

④Kupffer細(xì)胞增生肥大、吞噬活躍

>2/3肝實(shí)質(zhì)

①病理變化

肉眼：

肝體積明顯縮小、以左葉為甚，重量減輕切面：黃色或紅褐色急性重型肝炎左葉右葉急性黃色肝萎縮急性重型肝炎

被膜皺縮急性重型肝炎

(2)臨床病理聯(lián)系

凝血因子合成障礙→明顯出血膽紅素入血→重度肝細(xì)胞性黃疸毒血癥、出血→腎臟供血不足→腎衰肝合成尿素減少→血氨→肝性腦病

(3)結(jié)局：

大多數(shù)短期內(nèi)死亡少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重性肝炎死亡原因?yàn)椋焊涡阅X病消化道大出血腎功能衰竭DIC

2、亞急性重癥性肝炎

病程較長（數(shù)周-數(shù)月）、多數(shù)是急性轉(zhuǎn)化