醫(yī)學(xué)精品課件：-肝炎

第三節(jié)病毒性肝炎

病例

飛行員，男，26歲。患者本人辦理入院，5天以后死亡診斷：急性重型肝炎經(jīng)驗(yàn)：身體狀況約好，肝炎病情越重，死亡率越高？一、概念：一組肝炎病毒肝細(xì)胞變性壞死傳染病變質(zhì)性炎一、概念：

由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。二、病因與發(fā)病機(jī)制：

（一）病因：

肝炎病毒：

甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)、庚型(HGV)

各型肝炎病毒的傳播途徑及相應(yīng)肝炎的特點(diǎn)病毒類型潛伏期傳染途徑轉(zhuǎn)成慢性暴發(fā)肝炎HAVRNA型2-6周腸道無(wú)0.1％-0.4％HBVDNA型4-26周密切接觸5％-10％<1％

血液HCVRNA型2-26周同上>50％極少HDVRNA型4-7周同上共感<5％共感3%-4%重感80％

HEVRNA型2-8周腸道無(wú)0.3

%-3%合并妊娠20%HGVRNA型不詳血液無(wú)無(wú)

（二）傳染途徑（三）發(fā)病機(jī)制：甲、丁型肝炎：病毒在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖直接引起肝細(xì)胞損傷。2、乙型肝炎：HBV侵入肝細(xì)胞肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制病毒釋放入血刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)致敏淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體T淋巴細(xì)胞致敏病毒抗原整合到肝細(xì)胞膜上消滅病毒損傷肝細(xì)胞機(jī)體的免疫反應(yīng)病毒數(shù)量、毒力

免疫功能正常：病毒少、弱→急性普通型

免疫功能過(guò)強(qiáng)：病毒多、強(qiáng)→重型肝炎

免疫功能不足：→慢性肝炎

免疫功能耐受/缺陷：→無(wú)癥狀病毒攜帶者肝細(xì)胞損傷（-）

三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本相同：變質(zhì)性炎病變包括:

1.肝細(xì)胞變性、壞死2炎細(xì)胞浸潤(rùn)3.肝細(xì)胞再生4.間葉反應(yīng)性增生小膽管增生增生變質(zhì)滲出1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：？①細(xì)胞水腫：

肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松化→氣球樣變1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：②

嗜酸性變：

核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：？①細(xì)胞水腫：

②嗜酸性變：胞漿疏松化→氣球樣變最常見(jiàn)的變化核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞③脂肪變性：主要見(jiàn)于丙型肝炎肝細(xì)胞水腫肝細(xì)胞嗜酸性變1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：

①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死

液化性壞死溶解性壞死。點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死界板橋接壞死大塊壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死液化性壞死溶解性壞死。嗜酸性變嗜酸性壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑴肝細(xì)胞變性：→⑵肝細(xì)胞壞死：②嗜酸性壞死：發(fā)生：表現(xiàn)：

本質(zhì)：嗜酸性變→嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。

細(xì)胞凋亡對(duì)肝臟影響小嗜酸性壞死1.肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）⑵肝細(xì)胞壞死：①溶解性壞死：發(fā)生：細(xì)胞水腫→氣球樣變→根據(jù)壞死范圍分為：①點(diǎn)狀壞死②碎片狀壞死③橋接壞死④大塊壞死

②嗜酸性壞死：

發(fā)生：表現(xiàn)：液化性壞死溶解性壞死。嗜酸性變→嗜酸性壞死胞漿進(jìn)一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。

細(xì)胞凋亡三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（滲出）

部位：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)浸潤(rùn)炎細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等

匯管區(qū)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞三、基本病變1、肝細(xì)胞變性、壞死（變質(zhì)）2、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（滲出）3、增生：

肝細(xì)胞再生

間葉反應(yīng)性增生小膽管增生

3、增生（1）肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞壞死→鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。完全性再生：損傷輕→網(wǎng)狀纖維支架存在→沿網(wǎng)狀支架再生→恢復(fù)肝小葉的結(jié)構(gòu)稱～結(jié)節(jié)狀再生：大面積壞死→網(wǎng)狀支架塌陷→再生的肝細(xì)胞呈團(tuán)塊狀排列稱～。再生的肝細(xì)胞：體積較大，核大而染色深，有時(shí)可見(jiàn)雙核，胞漿略呈嗜堿性。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時(shí)可見(jiàn)雙核3、增生（1）肝細(xì)胞再生：（2）間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管的增生：

a、Kupffer細(xì)胞增生肥大b、間葉細(xì)胞增生：貯脂細(xì)胞

C、成纖維細(xì)胞增生d、小膽管的增生三、基本病變各型病毒性肝炎病變基本相同：變質(zhì)性炎變質(zhì)（為主）、滲出、增生病變包括:1.肝細(xì)胞變性、壞死

2炎細(xì)胞浸潤(rùn)3.肝細(xì)胞再生

4.間葉反應(yīng)性增生

小膽管增生增生變質(zhì)滲出2病毒性肝炎基本病變中，屬于間葉反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生的有：（）AKupffer細(xì)胞；B氣球樣變性；CAcidoplilicbodyD點(diǎn)狀壞死；

A關(guān)于病毒性肝炎的病理變化，哪項(xiàng)不正確

A.炎癥細(xì)胞主要是淋巴、單核細(xì)胞

B.肝細(xì)胞變性主要是細(xì)胞水腫及嗜酸性變

C.嗜酸性變可發(fā)展為嗜酸性壞死

D.肝細(xì)胞無(wú)再生性變化

E.枯否細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均可增生×

√

√

√

√

各型病毒性肝炎均屬變質(zhì)性炎，以肝細(xì)胞變性壞死為主，伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生肝細(xì)胞變性、壞死

（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)見(jiàn)到淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（三）增生1.肝細(xì)胞再生：常出現(xiàn)于壞死的肝細(xì)胞周圍；根據(jù)網(wǎng)狀支架是否完整分為完全再生、結(jié)節(jié)狀再生2.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：庫(kù)普弗細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和小膽管增生變性壞死①細(xì)胞水腫①溶解性壞死②嗜酸性變②嗜酸性壞死各型病毒性肝炎均屬變質(zhì)性炎，以肝細(xì)胞變性壞死為主，伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生肝細(xì)胞變性、壞死

1.變性①細(xì)胞水腫：②嗜酸性變：2.壞死：①溶解性壞死：細(xì)胞水腫→氣球樣變根據(jù)壞死范圍分為：點(diǎn)狀壞死、碎片狀壞死、橋接壞死、大塊壞死

②嗜酸性壞死：嗜酸性變→嗜酸性壞死

（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)：小葉內(nèi)壞死區(qū)、匯管區(qū)見(jiàn)到淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（三）增生

1.肝細(xì)胞再生：常出現(xiàn)于壞死的肝細(xì)胞周圍；根據(jù)網(wǎng)狀支架是否完整分為完全再生、結(jié)節(jié)狀再生2.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：庫(kù)普弗細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和小膽管增生胞漿疏松化→氣球樣變核縮小、深染，胞漿濃縮，嗜酸性↑累及單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞四、肝炎的臨床病理類型

急性普通型慢性重型黃疸型無(wú)黃疸型輕度中度重度急性重型亞急性重型（一）普通型肝炎1、急性（普通型）肝炎：最常見(jiàn)

黃疸型：多見(jiàn)甲、乙、戊型，病變重，病程短

無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見(jiàn)，多見(jiàn)乙型、部分丙型

d肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

（2）病理變化

①光鏡：a肝細(xì)胞廣泛變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死輕微:點(diǎn)狀，嗜酸性小體c炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

d肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

（2）病理變化

①光鏡：a肝細(xì)胞廣泛變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死輕微:點(diǎn)狀，嗜酸性小體c炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

e黃疸型：壞死較重，毛細(xì)膽管內(nèi)有淤膽現(xiàn)象

肉眼：肝臟體積↑、包膜緊張、黃或灰黃、表面光滑（2）病理變化

（3）臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛

肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常

膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液（4）結(jié)局：

90%以上預(yù)后良好（完全愈復(fù)）乙型5%-10%、丙型50%→慢性；1%左右發(fā)展成為重型肝炎

（二）慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者。

橋接壞死是慢性活動(dòng)性肝炎的重要特點(diǎn)假小葉肝硬化鏡下：肉眼：

早期肝臟腫大、質(zhì)較軟、表面較光滑晚期質(zhì)較硬、表面呈結(jié)節(jié)狀

2、臨床病理聯(lián)系

乙肝急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

3、結(jié)局

治愈轉(zhuǎn)化為重型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌（乙肝、丙肝）

毛玻璃樣肝細(xì)胞HBsAg免疫組化×

毛玻璃樣肝細(xì)胞：多見(jiàn)于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者（三）重型病毒性肝炎

最嚴(yán)重較少見(jiàn)

1、急性重型肝炎

（爆發(fā)型、電擊型、惡性）

起病急、病程短（10天左右）病變嚴(yán)重、死亡率高。

急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死

鏡下特點(diǎn)

大塊壞死

無(wú)明顯再生

肝竇明顯擴(kuò)張充血與出血

小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(1)病理變化

光鏡：

①肝細(xì)胞廣泛而嚴(yán)重的大塊壞死、肝細(xì)胞索解離

②肝竇明顯擴(kuò)張、少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)

③肝細(xì)胞無(wú)明顯再生現(xiàn)象

④Kupffer細(xì)胞增生肥大、吞噬活躍

>2/3肝實(shí)質(zhì)

①病理變化

肉眼：

肝體積明顯縮小、以左葉為甚，重量減輕切面：黃色或紅褐色急性重型肝炎左葉右葉急性黃色肝萎縮急性重型肝炎

被膜皺縮急性重型肝炎

(2)臨床病理聯(lián)系

凝血因子合成障礙→明顯出血膽紅素入血→重度肝細(xì)胞性黃疸毒血癥、出血→腎臟供血不足→腎衰肝合成尿素減少→血氨→肝性腦病

(3)結(jié)局：

大多數(shù)短期內(nèi)死亡少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重性肝炎死亡原因?yàn)椋焊涡阅X病消化道大出血腎功能衰竭DIC

2、亞急性重癥性肝炎

病程較長(zhǎng)（數(shù)周-數(shù)月）、多數(shù)是急性轉(zhuǎn)化