高溫和低溫?fù)p傷教案資料

高溫和低溫?fù)p傷一、高溫?fù)p傷的概念高溫?fù)p傷的分類

包括燒傷燙傷日射病熱射病

火焰或高溫的固體(如炭塊、金屬塊等)引起的損傷稱燒傷(burn)。蒸汽或高溫液體引起的損傷稱燙傷(scald)。二者的致傷機制與基本病理改變無異，僅致傷物性狀不同，故合并討論。

二、燒傷與燒死

燒傷多見于生產(chǎn)或日常生活中的意外事故或蓄意傷害，屬法醫(yī)臨床學(xué)檢驗對象。燒死多見于意外事故、縱火殺人或焚尸滅跡，少見于自殺。

燒傷程度取決于致傷物的溫度及機體與之接觸的時間和面積等。

（一）燒傷深度劃分為四度。

Ｉ度燒傷(紅斑形成)熱作用損傷表皮淺層(未累及基底細(xì)胞層)，局部毛細(xì)血管及小動脈擴張充血。表現(xiàn)為局部紅斑。

紅斑為生活反應(yīng)，尸體受高熱作用，不出現(xiàn)紅斑。Ｉ度燒傷因未損及基底層，愈合后不留瘢痕。一般40℃~50℃溫度短時間作用于局部即可引起I度燒傷。

溫度越高，達(dá)到同樣燒傷程度所需時間越短。淺Ⅱ度燒傷(水泡形成)熱作用傷及表皮全層及真皮淺層，致使血管通透性增高，血漿滲出，滲出液聚積于表皮與真皮之間或表皮內(nèi)部，形成透明或混濁微帶紅色水泡。

燒傷形成的水泡為生活反應(yīng)，但應(yīng)注意與腐敗水泡的鑒別。后者水泡液除蛋白含量及細(xì)胞數(shù)目少外并有氣體。深Ⅱ度燒傷

傷及真皮深層，累及毛囊、汗腺、皮脂腺，但真皮深部的附件仍殘留。

表現(xiàn)為皮膚全層凝固性壞死、表面形成灰色或黃褐色痂皮，痂皮周圍及底部血管擴張充血，血管內(nèi)血栓形成，壞死組織與活組織之間可見白細(xì)胞浸潤帶。

Ⅲ度燒傷高熱作用使皮膚、皮下組織，甚至肌肉、骨骼等壞死和凝固。

表現(xiàn)為組織因水分喪失，蛋白凝固，變硬、變脆而呈黑色。Ⅳ度燒傷皮膚、皮下組織，甚至肌肉、骨骼被燒焦炭化。（二）燒傷面積的計算多采用新九分法或手掌法。新九分法將人體各部分定為若干個9％。頭頸部為1個９雙上肢為2個９軀干為3個９雙下肢(包括臀部)為5個９另加1％。手掌法以傷者本人五指并攏的一個手掌面積作為1％。測出的燒傷面積與傷者體表總面積之比即為燒傷的百分比面積。

體表總面積的計算方法：體表總面積＝0.61h(身高m)+O.0128w(體重kg)-0.1529(m2)

燒傷面積大小對人體的影響比燒傷深度更重要。一般認(rèn)為，二度燒傷面積達(dá)體表的50％或三度燒傷面積達(dá)體表的33％即可引起死亡。

（三）燒死形態(tài)學(xué)改變1、體表征象燒死者皮膚有紅斑、水泡、壞死、炭化等各種不同程度燒傷。體表及口鼻咽部有煙灰炭末沉著。尚可有下述特殊征象。外眼角皺褶

受害人遭遇火燒時，會反射性緊閉雙眼，在外眼角形成皺褶，該皺褶內(nèi)可不被熏黑，亦無煙灰炭末粘附；角膜和結(jié)膜囊內(nèi)亦無煙灰，睫毛僅燒焦外露部分。

(2)拳斗姿勢

全身燒傷炭化時，蛋白質(zhì)受熱凝固，造成骨骼肌收縮。因屈肌群收縮強于伸肌群，故四肢屈曲，使尸體呈拳斗姿勢(pugilisticposture)

(3)皸裂創(chuàng)機體軟組織和骨骼肌在高溫作用下，因水分蒸發(fā)、組織干燥和強烈收縮而形成燒傷裂創(chuàng)。此種裂創(chuàng)的形態(tài)，可類似切創(chuàng)、砍創(chuàng)或挫裂創(chuàng)。

嚴(yán)重者可使胸腹部破裂、內(nèi)臟膨出，應(yīng)與上述生前的機械性損傷相鑒別。高溫尚可破壞骨的有機質(zhì)，使骨骼變脆，顱骨和長骨骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生水汽，而發(fā)生骨碎裂。2．內(nèi)部改變(1)呼吸道損傷

吸人火焰或高溫氣體，可致呼吸道損傷，出現(xiàn)喉、會厭、氣管及支氣管粘膜充血、水腫、出血或壞死，有時尚可形成水泡或白喉樣假膜；肺充血、出血、水腫、氣腫或肺不張，有時可見肺泡上皮細(xì)胞壞死、脫落，滲出的蛋白性液體形成透明膜，覆蓋于肺泡壁上。

熱作用呼吸道綜合征呼吸道損傷所致的急性喉水腫、急性壞死性咽炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管周圍炎等，統(tǒng)稱熱作用呼吸道綜合征。

死者的口腔至支氣管下段的粘膜表面，尚可有吸人的煙灰和炭末粘附。

(2)碳氧血紅蛋白增多火場中的物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生的一氧化碳，可被受害者吸人并與血紅蛋白結(jié)合，造成碳氧血紅蛋白，致使血液及組織器官呈櫻桃紅色。

燒傷致死者血中碳氧血紅蛋白飽和度可高達(dá)50％以上。

注意火場為高濃度的一氧化碳環(huán)境，在此條件下，CO可通過彌散進入尸體表面血管形成碳氧血紅蛋白，故不能采用外周血檢測碳氧血紅蛋白濃度。

(3)硬膜外“熱血腫”

火焰作用于頭部可使腦及腦膜組織凝固和收縮，硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離形成間隙；與此同時，顱骨板障內(nèi)血管破裂、硬腦膜剝離所致血管撕裂或血管受熱膨脹破裂，血液溢出或流出，積聚于該間隙而形成血腫。此種血腫稱“硬膜外熱血腫”。硬膜外熱血腫應(yīng)與生前外傷性硬腦膜外血腫鑒別。前者因血液中含碳氧血紅蛋白，而呈磚紅色、櫻桃紅色、巧克力色或暗紅色；因血液受熱產(chǎn)生氣泡，血腫中可見大小不等的空腔；若顱骨被燒裂，板障骨髓中的脂肪溢人，其中可含脂肪成分?！盁嵫[”與顱骨內(nèi)板緊粘，易從硬腦膜上剝離。

后者體積較小，呈暗紅色；不含脂肪；無蜂窩狀空隙；與硬腦膜緊密粘連；死者頭部常伴有外傷痕跡，且有生活反應(yīng)。(4)胃腸道改變生前燒傷致死者，因死前有吞咽功能，故胃腸道粘膜表面可有煙灰和炭末沉積?？梢姂?yīng)激性胃腸粘膜出血、糜爛。

(5)其他內(nèi)臟改變燒死前若曾發(fā)生休克，內(nèi)臟可出現(xiàn)退行性改變，如心、肝、腎、腎上腺及中樞神經(jīng)細(xì)胞的變性或壞死。迅速燒死者，可無上述改變。

（四）燒死死亡原因1、窒息由于火場中氧氣耗盡，加之吸入熱的或刺激性氣體、火焰、煙霧等引起的急性喉水腫和支氣管痙攣，分泌物堵塞呼吸道或急性肺水腫皆可導(dǎo)致窒息死亡。

2、一氧化碳或其他有毒氣體中毒火場中一氧化碳或有機化學(xué)物質(zhì)如羊毛、合成建筑材料、塑料、紡織品燃燒時釋放的有毒氣體(如丙烯醛、N02、N04，氰氫酸等)中毒。

3、休克燒灼所致劇痛，可引起原發(fā)性休克死亡。二度以上大面積燒傷，可因血漿經(jīng)創(chuàng)面流失，而于傷后12-48小時發(fā)生低血容量性休克死亡。４、燒傷并發(fā)癥燒傷的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如喉水腫、創(chuàng)面感染所致敗血癥或膿毒血癥、急性腎功能衰竭或尿毒癥，以及急性心功能衰竭等均可導(dǎo)致死亡。

火災(zāi)現(xiàn)場房屋倒塌或逃離時跳窗高墜引起嚴(yán)重的機械性損傷亦可導(dǎo)致死亡。（五）法醫(yī)學(xué)鑒定1、生前燒死與死后焚尸的鑒別火場中的尸體，必須經(jīng)系統(tǒng)的尸體剖驗及血液化驗，并綜合其他有關(guān)資料，進行全面分析才能作出正確的鑒定。2、燒傷時間的判斷根據(jù)燒傷部位的炎癥反應(yīng)和痂皮形成情況，可推斷燒傷時間。3、燒傷嚴(yán)重程度的評定燒傷的嚴(yán)重程度依據(jù)燒傷深度和燒傷面積進行評定。4、燒傷與其他損傷的鑒別對燒傷所致裂創(chuàng)、骨折和硬腦膜外熱血腫等應(yīng)注意與機械性損傷鑒別。一般根據(jù)案情、現(xiàn)場勘查和損傷特征，多可作出正確判斷。5、燒死方式的確定燒死方式以意外事故和災(zāi)害最為多見。偶有將汽油等易燃物倒在身上進行自焚者，此類自焚者一般有明顯自殺動機，尸體上部燒傷程度較下部嚴(yán)重。

偶有用縱火手段進行他殺者。兇手常趁被害者熟睡或醉酒之機，將易燃液體灑在其衣被上點火或投擲燃燒的汽油瓶、或縱火焚燒房屋進行他殺。尚有采用其他手段殺人后，縱火焚尸滅跡。燒傷方式的確定須通過案情調(diào)查、現(xiàn)場勘查和尸體剖驗結(jié)果的綜合分析，方能確定。

6、個人識別對尸體炭化、面容毀損和肢體離斷的難以辨認(rèn)的受害者，需進行個人識別。

三、凍傷與凍死

低溫所致的體表局部血液循環(huán)障礙和組織損傷稱凍傷(frostbite)。過低的環(huán)境溫度使個體的散熱量大于產(chǎn)熱量，且超過體溫調(diào)節(jié)的生理極限，破壞了機體物質(zhì)代謝和生理功能造成的死亡稱凍死(deathfromcold)。

凍傷按損傷深度可分為四度一度。傷及表皮層，以紅斑形成為特征。二度。損傷達(dá)真皮層，局部紅腫明顯且有水泡形成。三度。損傷局部皮膚全層及皮下組織，有壞死或潰瘍形成。四度。凍傷深達(dá)肌肉、骨骼，可致肢體壞死、脫落。（一）凍死形態(tài)學(xué)改變凍死尸體的解剖，應(yīng)待尸體逐漸解凍后進行。切忌加溫解凍，以免發(fā)生死后溶血，加速腐敗的發(fā)生、發(fā)展和影響對死因的診斷。

1、體表征象體表血循環(huán)不良的部位，如耳廓、鼻尖、面頰及四肢末端可發(fā)生凍傷。尸斑呈鮮紅色或淡紅色。凍死尸僵發(fā)生遲緩，但僵硬強度高，消失慢。凍死尸體腐敗進展緩慢，但一旦解凍則迅速腐敗，容易溶血。凍死者多衣著單薄，尸體蜷曲。亦有全身裸露或?qū)⒁路鸨┞缎馗共空?，此稱反常脫衣現(xiàn)象。面呈傻笑狀?？赡芟刁w溫調(diào)節(jié)中樞麻痹，產(chǎn)生熱幻覺所致。2、內(nèi)部征象消化道粘膜有斑點狀出血、糜爛，甚至急性潰瘍形成。胃粘膜點狀出血，且沿血管排列，稱維斯涅夫斯基斑?？梢娪?5％-90％的凍死尸體。

（二）死亡原因與機制

人體在體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下，產(chǎn)熱與散熱保持相對平衡。過去認(rèn)為凍死的主要機制是在低溫環(huán)境下，氧合血紅蛋白中的氧難以分離，引起非缺氧性缺氧死亡。

近年來，經(jīng)低溫麻醉和冷凍技術(shù)的研究和臨床實踐證實：在氧解離降低的同時，組織對氧的需要量亦大大減少，極少發(fā)生組織缺氧。故目前認(rèn)為，凍死的主要機制是：在低溫環(huán)境中，機體的末梢血管麻痹、擴張，內(nèi)臟貧血，大腦功能障礙而導(dǎo)致死亡。（三）凍死法醫(yī)學(xué)鑒定由于凍死者的病理改變不具特征性，故鑒定凍死案例時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍庀筚Y料，