高血壓病131017資料講解

高血壓病131017問(wèn)題:1.患者死因是什麼？2.心臟為什麼破裂？3.尸檢還能發(fā)現(xiàn)什麼病變？4.對(duì)本病例應(yīng)做何診斷？

1.患者死因是什麼?

2.心臟為什麼破裂?心肌梗死心臟破裂3.尸檢還能發(fā)現(xiàn)什麼病變?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左前降支血管腔閉塞，鏡下見(jiàn)纖維組織內(nèi)多數(shù)小血管腔（為什么）；右冠狀動(dòng)脈主干粥樣斑塊阻塞管腔75%以上。（另見(jiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化）4.對(duì)本病例應(yīng)做何診斷？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（Ⅳ級(jí)）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死心臟破裂心包填塞

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，是對(duì)人類健康威脅最大的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界高血壓患病人數(shù)已達(dá)6億，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約1.2億人。由于大多數(shù)高血壓病人早期多無(wú)癥狀，悄無(wú)聲息，故高血壓被醫(yī)學(xué)家形象地稱為“無(wú)聲殺手”。平均每12秒就有一人死于因高血壓導(dǎo)致的心腦血管病。第二節(jié)高血壓病(Hypertension)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）占5%-10%癥狀性高血壓（symptomatichypertension）血壓升高是某種疾病的一種體征，如腎性、內(nèi)分泌性原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)：占90%-95%原因不明，以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，病變主要累及全身細(xì)小動(dòng)脈，引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化，繼發(fā)內(nèi)臟病變高血壓分類惡性高血壓（malignanthypertension）：1%-5%急進(jìn)型高血壓（acceleratedhypertension）青壯年，血壓顯著升高，﹥230／130mmHg,，腎腦心嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后差，可發(fā)生腎衰，腦出血。

良性高血壓（benignhypertension）：>95%，緩進(jìn)型高血壓（chronichypertension）中老年,病程發(fā)展慢。原發(fā)性高血壓

病例介紹

某日下午6時(shí)許，某村莊60多歲和70多歲兩位老者發(fā)生爭(zhēng)吵，年長(zhǎng)者被推倒在地，遂感左下肢無(wú)力，晚8時(shí)左右出現(xiàn)偏癱、嘔吐，送醫(yī)院救治無(wú)效，凌晨出現(xiàn)昏迷，于次日晨8時(shí)多死亡。家人提出為毆打致死，法醫(yī)檢查體表無(wú)明顯外傷，目擊者亦未提供毆打證據(jù)。尸檢肉眼發(fā)現(xiàn)大腦右側(cè)內(nèi)囊部出血，雙側(cè)腦室充滿血凝塊；心臟重353克，左心室壁厚1.6cm（正常1.0-1.2cm）,腎臟表面略呈細(xì)顆粒狀。

問(wèn)題：1.死者生前患有什么?。?.死因是什么？3.為什么出現(xiàn)心、腦和腎臟的病變？4.鏡下可發(fā)現(xiàn)心、腦、腎有什么病變？

5.如何用尸檢所見(jiàn)病變解釋臨床表現(xiàn)。一、病理變化（pathologicchange）

全身細(xì)小動(dòng)脈病變→心、腦、腎等病變（一）良性高血壓(benignhypertension)分三期1.能紊亂期

(Dysfunctionstage)全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，腔小血壓波動(dòng)2.動(dòng)脈病變期(Arterysystemicchange)（1）細(xì)動(dòng)脈硬化：（Arteriosclerosis）細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性→管壁增厚、變硬、彈性↓，腔小高血壓最主要的病變特征A.血管內(nèi)膜通透性增高，血漿蛋白滲入

B.平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生修復(fù)性膠原纖維及蛋白多糖病變?nèi)绾涡纬?？（玻璃樣物質(zhì)來(lái)源）細(xì)動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣管壁缺氧及高血壓刺激長(zhǎng)期承受高壓，結(jié)構(gòu)改建內(nèi)膜：平滑肌細(xì)胞、膠原、彈性纖維增生、內(nèi)彈力板分裂壁厚、腔小、變硬、彈性減弱血壓波動(dòng)?。?）肌型小動(dòng)脈硬化(Musclearteriosclerosis)

中膜：平滑肌細(xì)胞肥大增生，膠原、彈性纖維增多(3)大動(dòng)脈硬化無(wú)明顯病變或粥樣硬化3.內(nèi)臟病變期（organschange）最重要的是心、腦、腎和視網(wǎng)膜的病變

①腦水腫(softeningofbrain)

（1）腦

由于腦小動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)性強(qiáng)烈痙攣，可引起管壁缺氧，通透性增加，以致發(fā)生腦水腫，病人顱內(nèi)壓增高從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。

高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)：病人劇烈頭痛，嘔吐、抽搐甚至昏迷。

②腦軟化(softeningofbrain)小A硬化+痙攣→缺血壞死出現(xiàn)多數(shù)小壞死灶，即微梗死灶。部位：常發(fā)生于殼核、尾狀核、丘腦、橋腦、小腦等處鏡下：最重要合并癥，最常見(jiàn)死因部位：出血部位常見(jiàn)于基底節(jié)、內(nèi)囊、其次為大腦白質(zhì)，橋腦和小腦。病變：小范圍、中等大小、嚴(yán)重出血③腦出血(cerebralhemorrhage)腦出血原因：

A.小動(dòng)脈痙攣，缺血缺氧通透性增加漏出性出血B.硬化的細(xì)小動(dòng)脈變脆破裂出血或微小動(dòng)脈瘤破裂出血C.血管解剖學(xué)特征臨床病理聯(lián)系：根據(jù)出血部位不同、出血量大小不同而臨床表現(xiàn)不同。內(nèi)囊出血可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱而感覺(jué)消失；出血破入側(cè)腦室時(shí)患者出現(xiàn)昏迷，甚至死亡；

左側(cè)腦出血常引起失語(yǔ)；橋腦出血可引起同側(cè)面神經(jīng)及對(duì)側(cè)上下肢癱瘓；腦出血可以因血腫占位及腦水腫，引起顱內(nèi)高壓，并發(fā)腦疝形成。（2）心臟：高血壓性心臟病(hypertensiveheartdisease）G：左心室肥大（為什么?）左心室壁肥厚可達(dá)1.5-2.0cm向心性肥大(concentrichypertrophy):心室壁增厚而心腔擴(kuò)張不明顯離心性肥大(eccentrichypertrophy)左心衰竭

正常心臟左心肥大左心擴(kuò)張M：心肌纖維肥大

原發(fā)性顆粒性固縮腎(primarygranularatrophyofthekidney)

表面彌漫性細(xì)顆粒狀

切面皮質(zhì)變薄,皮髓質(zhì)境界不清雙側(cè)腎體積對(duì)稱性縮小、變硬,重量減輕肉眼：（3）腎臟

M：入球小動(dòng)脈硬化→腎小球缺血、纖維化、玻變→腎小管缺血萎縮、纖維化，腎間質(zhì)纖維化，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)殘存腎小球代償性肥大殘存腎小管代償性擴(kuò)張

原發(fā)性顆粒性固縮腎形成凹陷區(qū)隆起區(qū)（4）視網(wǎng)膜：高血壓病之窗正常視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化合并視網(wǎng)膜病變

（二）急進(jìn)型高血壓(acceleratedhypertension)

惡性高血壓(malignanthypertension)全身細(xì)小動(dòng)脈病變，以腎、腦病變?yōu)橹?.壞死性細(xì)動(dòng)脈炎(necrotizingarteriolitis

)

細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死2.增生性小動(dòng)脈硬化(hyperplasticarteriolosclerosis)

小動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，纖維組織及平滑肌細(xì)胞增生并呈向心性層狀排列即所謂“洋蔥皮樣”改變，管腔狹窄。腎功能衰竭腦出血良、惡性高血壓的區(qū)別

良性高血壓惡性高血壓占高血壓的比例95﹪以上1~5﹪發(fā)病年齡中、老年青、中年25~35歲病程長(zhǎng)短血壓緩慢↑短期內(nèi)迅速↑（舒張壓）血管病變細(xì)、小A硬化纖維素樣壞死死亡原因腦出血、心衰、腎衰腎衰、腦出血、心衰二、病因及發(fā)病機(jī)理：不明

㈠發(fā)病因素

⒈遺傳因素：家族聚集性，75%高血壓患者具有遺傳素質(zhì)；多基因病，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因有多態(tài)性或突變。

⒉環(huán)境因素（1）飲食：食鹽攝入量與血壓發(fā)生有關(guān)（2）職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素：精神緊張、應(yīng)激性狀態(tài)→促進(jìn)高血壓發(fā)生（3）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：交感神經(jīng)縮血管纖維興奮占優(yōu)勢(shì)

3.其它因素：肥胖、吸煙、年齡㈡發(fā)病機(jī)制⒈鈉水潴留：各種因素(如攝鹽↑、遺傳等)→Na+↑潴留→H2O潴留→血容量↑→BP↑

⒉外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常

（1）精神心理上緊張、焦慮等→大腦皮質(zhì)功能失調(diào)→對(duì)皮質(zhì)下中樞調(diào)控能力↓→細(xì)小動(dòng)脈痙攣→BP↑

（2）交感N興奮→兒茶酚胺類分泌↑→細(xì)小動(dòng)脈收縮→BP↑

（3）交感N興奮→腎缺血→腎素↑→血管緊張素原→血管緊張素I→血管緊張素II→細(xì)小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮→BP↑

上述血管收縮因素→血管過(guò)度或長(zhǎng)期收縮→血管SMC↑→細(xì)小動(dòng)脈壁增厚→外周阻力↑→BP↑

心肌病(cardiomyopathy)（原發(fā)性心肌病）病因不清，性質(zhì)不能肯定的非炎性心肌病，病人心肌病變伴心功能不全。一、擴(kuò)張性心肌病(dilatedcardiomyopathy)又稱充血性心肌病(congestivecardiomyopathy)以心腔明顯擴(kuò)張、心肌肥大和進(jìn)行性充血性心力衰竭為特征，主要病變?yōu)樾呐K擴(kuò)張呈球形，重量增加（500克以上），各心腔明顯擴(kuò)張，心室壁略增厚，心肌肥厚為明顯擴(kuò)張的心腔所掩蓋。分類二、肥厚性心肌病(hypertrophiccardiomyopathy)

特點(diǎn)是明顯的左心室肥厚，室間隔不對(duì)稱增厚，使心室腔顯著縮小。鏡下特點(diǎn)：心肌纖維高度肥大，排列紊亂，走向各異或呈漩渦狀。三、限制性心肌病(restrictivecardiomyopathy)

以心室充盈受限制為特點(diǎn)，典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化，引起心室壁僵硬和部分心腔阻塞?？松讲?Kesandisease)

是地方性心肌病，19