醫(yī)學(xué)精品課件：感染性休克示教

病例男，5歲，因“發(fā)熱、腹瀉9小時(shí)，面色差7小時(shí)”于2011年7月30日入院?；純河?小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，為持續(xù)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，繼而解黃稀便2次，含黏液，進(jìn)食后嘔吐兩次，為內(nèi)容物。7小時(shí)前出現(xiàn)神萎，面色差，急診入院。病后食欲下降明顯，小便量減少。查體：T39.8℃HR162次/分R40次/分、W20KgBP68/54mmHg，營養(yǎng)發(fā)育好，反應(yīng)差，面色青灰，唇發(fā)紺，四肢冷、皮膚有大理石花紋，脈搏細(xì)弱。心律齊、心音低鈍；呼吸快，肺無羅音；腹不脹、腹軟，肝脾未捫及；頸阻、克氏征、布氏征、巴氏征均（-）。病史小結(jié)男5歲，夏季發(fā)病，起病急，進(jìn)展快。以發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)表現(xiàn)，大便含黏液。感染中毒癥狀重有休克表現(xiàn)(臉色不好，尿少，發(fā)紺，心率快，Bp68/54mmHg，四肢冷、皮膚大理石花紋)輔助檢查暫缺可能的診斷和依據(jù)需要補(bǔ)充的病史及進(jìn)一步檢查病例男，5歲，因“發(fā)熱、腹瀉9小時(shí)，面色差7小時(shí)”于2011年7月30日入院。患兒于9小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，為持續(xù)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，繼而解黃稀便2次，含黏液，進(jìn)食后嘔吐兩次，為內(nèi)容物。7小時(shí)前出現(xiàn)神萎，面色差，急診入院。病后食欲下降明顯，小便量減少。查體：T39.8℃HR162次/分R40次/分、W20KgBP68/54mmHg，營養(yǎng)發(fā)育好，反應(yīng)差，面色青灰，唇發(fā)紺，四肢冷、皮膚有大理石花紋，脈搏細(xì)弱。心律齊、心音低鈍；呼吸快，肺無羅音；腹不脹、腹軟，肝脾未捫及；頸阻、克氏征、布氏征、巴氏征均（-）。病史補(bǔ)充腹瀉：大便是否含膿血？腹痛？里急后重？病前不潔飲食史？腹瀉接觸史？腦水腫表現(xiàn)？兒科感染性休克診療推薦方案中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組制定正式公布、發(fā)表于2006年8月中華兒科雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志同時(shí)發(fā)表中國小兒急救醫(yī)學(xué)感染性休克發(fā)病機(jī)理感染性休克臨床分期中華急診醫(yī)學(xué)會兒科組和中華兒科醫(yī)學(xué)會急診組2006頒布代償期失代償期不可逆期一、感染性休克的診斷：休克診斷標(biāo)準(zhǔn)代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)1、意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；2、皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；3、外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快；4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒（除外環(huán)境溫度影響）；5、尿量<1ml/(kg.h)；6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血壓下降收縮壓：

1~12個(gè)月<70mmHg

1~10歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]≥10歲<90mmHg二

、感染性休克治療

原則：液體復(fù)蘇

血管活性藥物

控制感染和清除病灶

腎上腺皮質(zhì)激素

糾正凝血障礙其他治療

(一)液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)

是改善微循環(huán)灌注、維持心輸出量、保護(hù)重要臟器功能的重要步驟。是逆轉(zhuǎn)病情、降低病死率最關(guān)鍵的措施。iv滴24h內(nèi)滴入2~4ml/kg.h(60~80ml/kg)1/3~1/4張含鈉液維持補(bǔ)液階段iv滴6~8h內(nèi)滴入5~10ml/kg.h2/3張含鈉液1/2張含鈉液

繼續(xù)補(bǔ)液階段iv30~60m輸入20ml/kg

生理鹽水等張含鈉液低分子右旋醣酐第1小時(shí)快速補(bǔ)液階段性質(zhì)量時(shí)間在保證通氣良好的狀況下，根據(jù)血?dú)夥治鼋o予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25(二)血管活性藥物多巴胺：5~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵入最大<20μg/(kg.min)

腎上腺素：0.05~2μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵入

去甲腎上腺素：0.05~0.3μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵入

莨菪類藥物

山莨菪堿東莨菪堿阿托品

(654-2)

0.5~20.02~0.040.03~0.05mg/kg/次

ivq15’q30’q1hq2h

3～5次后

二

抗感染性休克治療

正性肌力藥物：

多巴酚丁胺：

5~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵入，最大<20μg/(kg.min)

腎上腺素：對多巴酚丁胺抵抗

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)(amrinone)、米力農(nóng)(mirinone)：對兒茶酚胺抵抗二

抗感染性休克治療(三)控制感染和清除病灶(四)腎上腺皮質(zhì)激素:小劑量、中療程

氫化可的松3~5mg/kg.d

甲潑尼龍2~3mg/kg.d(五)糾正凝血障礙：

休克早期：肝素小劑量5~10μg/kg，q6h

若發(fā)生DIC，按DIC常規(guī)處理

(六)其他治療：二

抗感染性休克治療病例男，5歲，因“發(fā)熱、腹瀉9小時(shí)，面色差7小時(shí)”于2011年7月30日入院?；純河?小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，為持續(xù)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，繼而解黃稀便2次，含黏液，進(jìn)食后嘔吐兩次，為內(nèi)容物。7小時(shí)前出現(xiàn)神萎，面色差，急診入院。病后食欲下降明顯，小便量減少。查體：T39.8