抗利尿激素分泌異常綜合征教案資料

神經系統(tǒng)疾病與抗利尿(lìniào)激素分泌異常綜合征（SIADH）

第一頁，共32頁。概述SIADH是抗利尿激素(ADH)未按血漿滲透壓調節(jié)而分泌異常增多,致使體內水分儲留、尿鈉排出(páichū)增加,以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。除嚴重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴重顱內感染以及腦血管病急性期外,還有惡性腫瘤和肺部腫瘤等等。其中神經系統(tǒng)疾病占約:10%~14%

第二頁，共32頁。病例(bìnglì)1男性病人，20歲，因“低熱，頭痛伴嘔吐一月”入院，查體：腦膜神經根征（+），結合CSF化驗確診為結核性腦膜炎，予以抗結核治療，治療中出現(xiàn)持續(xù)性低鈉血癥，血鈉：120—125mmol/L之間，開始時以為是補液不當或與飲食，嘔吐等相關因素有關，但隨后治療并未糾正，與內分泌科疑難病例討論后確定(quèdìng)存在SIADH,經限水等綜合治療后改善。第三頁，共32頁。病例(bìnglì)2男性病人，35歲，因“四肢無力6天”入院。在重慶有一個景點叫“白鷺園”，因鳥糞污染是GBS高發(fā)區(qū)，該病人發(fā)病前半月有發(fā)熱與腹瀉，臨床與神經電生理檢查符合GBS診斷，予以PE治療,病程中出現(xiàn)低鈉血癥，結合其他相關資料，合并有SIADH。因此，GBS也是導致SIADH因素之一。2014年，重慶醫(yī)科大學神經內科研究人員發(fā)表論文，總結了以SIADH為首發(fā)表現(xiàn)的GBS的臨床特征(tèzhēng)與診治情況。第四頁，共32頁。病例(bìnglì)2研究結論指出：該病發(fā)病機制(jīzhì)尚未明確，病情較重，診斷困難，但是一旦診斷明確，治療反應可，預后較好。SIADH出現(xiàn)時間至GBS典型癥狀出現(xiàn)時間相距3天-----15天。第五頁，共32頁。病因很多惡性腫瘤可以產生(chǎnshēng)ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。第六頁，共32頁。病因(bìngyīn)臨床上引起SIADH病因很多，形成機制十分復雜，影響因素很多，多數(shù)疾病發(fā)病機制不明。考慮(kǎolǜ)到課件主題系“神經系統(tǒng)疾病與SIADH”，因此僅僅分析與神經系統(tǒng)疾病相關的SIADH。第七頁，共32頁。病因(bìngyīn)很多神經-精神疾患都可引起SIADH，如腦卒中，創(chuàng)傷（如：顱腦損傷，頸髓損傷等等）、GBS,中樞神經系統(tǒng)感染、腦積水，新生兒缺氧，胼胝體發(fā)育不全，等等。上述(shàngshù)疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合并有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。第八頁，共32頁。病因(bìngyīn)在一項有關(yǒuguān)SAH病例資料研究中，低鈉血癥患病率甚至高達56％，提示SIADH在中風病人中較為常見。（2012年：中華內分泌與代謝雜志，作者：郭小惠）第九頁，共32頁。顱內病變(bìngbiàn)導致SIADH腦外傷與顱內手術：可直接興奮下丘腦—神經垂體軸，引起ADH過度釋放。兒童患者發(fā)生(fāshēng)SIADH的主要原因是顱內疾病或外傷。第十頁，共32頁。顱內病變(bìngbiàn)導致SIADH腦腫瘤：腦腫瘤造成腦損害，引起ADH滲透壓調節(jié)(tiáojié)機制紊亂，雖然滲透壓值已經降低，但仍然有ADH釋放，多數(shù)腫瘤致SIADH經手術，放療或化療后病情可緩解。第十一頁，共32頁。顱內病變(bìngbiàn)導致SIADH顱內非腫瘤性病變：主要見于顱內炎癥(yánzhèng)，如：結核性腦膜炎，化膿性腦膜炎，腦膿腫，腦炎，GBS，等等。急性腦炎引起的SIADH常常屬于暫時性的SIADH，病變破壞下丘腦—神經垂體，可引起ADH漏出，目前認為是導致SIADH的可能原因之一。第十二頁，共32頁。顱內病變(bìngbiàn)導致SIADH除以上顱內病變以外，顱內出血，SAH，腦梗死，腦萎縮，小頭畸形，中樞神經系統(tǒng)肉芽腫性血管炎以及精神刺激均可以導致SIADH。現(xiàn)有的研究認為：下丘腦—神經垂體通路病變（比如：顱內出血，炎癥或顱內壓升高等等）破壞(pòhuài)了下丘腦—神經垂體通路的細胞通透性，使得ADH的釋放不依賴于血漿滲透壓的變化，ADH分泌過量。第十三頁，共32頁。神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)病變與SIADH嚴重的神經系統(tǒng)疾病(jíbìng)和癱瘓狀態(tài)時由于肢體運動較少，靜脈回流障礙，左側心房充盈不足，左側心房內壓力降低，導致牽張感受器興奮，ADH釋放引起腎臟對水的重吸收增強，產生水儲留與稀釋性低鈉血癥。第十四頁，共32頁。神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病與SIADH急性頸髓損傷患者常常并發(fā)SIADH,其機制可能是自主神經功能調節(jié)障礙，有效血容量(róngliàng)降低，經壓力感受器的神經調節(jié)機制使得ADH分泌增加，或頸椎頸髓損傷時視丘下部輕微損傷或受到刺激使得ADH分泌增加。第十五頁，共32頁。藥物是引起SIADH的另一重要原因不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH；氯貝丁酯、長春新堿、環(huán)磷酰胺、三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進ADH的分泌發(fā)揮作用；氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌，同時也增強腎臟對ADH的反應?？梢钥闯?kànchū)：一些神經精神類藥物也可以引發(fā)SIADH。藥物(yàowù)因素與SIADH第十六頁，共32頁。分型根據(jù)(gēnjù)ADH分泌的特點，Robertson等人將SIADH分為4型：Ⅰ型也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規(guī)則，不受血滲透壓的調節(jié)，表現(xiàn)為自主性分泌。呼吸系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。第十七頁，共32頁。分型Ⅱ型也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節(jié)，但調定點下移有人認為(rènwéi)，本型SIADH即是滲透域重調綜合征(resetosmoticsyndrome)。有人認為(rènwéi)滲透域重調綜合征乃滲透物質(包括電解質和非電解質)不適當?shù)胤e聚于滲透壓感受器細胞內，致使?jié)B透壓感受器將正常誤為高滲，引發(fā)ADH釋放。因此，此綜合征以前也稱為病態(tài)細胞綜合征(sickcellsyndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。第十八頁，共32頁。分型Ⅲ型也稱為C型，約占16%ADH的分泌受血滲透壓的調節(jié)，但調節(jié)作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管(xuèguǎn)升壓素漏(vasopressinleak)中樞神經系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。第十九頁，共32頁。分型Ⅳ型也稱為D型，約占14%,機體的ADH分泌調節(jié)機制完好，血漿(xuèjiāng)ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高,也有人認為，此型病人體內存在ADH樣物質，引起臨床表現(xiàn)的是ADH樣物質而非ADH本身。嚴格地說SIADH一詞并不適用于本型，因為并不存在ADH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。第二十頁，共32頁。發(fā)病(fābìng)機制ADH過多可通過腎的潴水作用而引起細胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱尿鈉排出(páichū)遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出(páichū)增多，進一步加重低鈉血癥和體液的低滲。SIADH一般不出現(xiàn)水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出(páichū)增多，水分不致在體內潴留過多。由于過多ADH的持續(xù)作用，雖然細胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿液仍被不適當?shù)貪饪s，故尿滲透壓大于血液滲透壓。第二十一頁，共32頁。臨床表現(xiàn)SIADH的臨床表現(xiàn)包括兩方面：1.SIADH本身的表現(xiàn)主要以低鈉血癥為特征。2.引起SIADH的原發(fā)病的表現(xiàn)。SIADH的低鈉血癥主要因腎臟對游離水保留過多以及水的攝入過多所致，因此屬稀釋性低鈉血癥。病人(bìngrén)體內的水分增多，常有中度體液容量擴張。病人(bìngrén)的體重可增加5%～10%。病人(bìngrén)一般沒有水腫這與尿鈉排出較多有關。第二十二頁，共32頁。臨床表現(xiàn)低鈉血癥可使細胞外液滲透壓下降從而引起腦細胞水腫產生相應的神經系統(tǒng)癥狀。病人的臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關，輕癥者可無癥狀。當血清鈉濃度低于120mmol/L時，病人可出現(xiàn)厭食惡心、嘔吐軟弱無力、肌肉痙攣，嗜睡，嚴重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，如未及時正確地處理，可導致(dǎozhì)死亡。SIADH的表現(xiàn)還與低鈉血癥形成的速度有關急性低鈉血癥即使程度不重也易于產生癥狀而慢性低鈉血癥則不易產生癥狀。第二十三頁，共32頁。診斷(zhěnduàn)1.經典的診斷標準由報道首例SIADH的Schwartz和Bartter提出，包括：①低鈉血癥，血鈉<l35mmol/L；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O，尿滲透壓大于血漿滲透壓；③尿鈉>20mmol/d；④臨床(línchuánɡ)上無脫水、水腫；⑤心臟、腎臟、肝臟、腎上腺甲狀腺功能正常。第二十四頁，共32頁。診斷(zhěnduàn)2.張?zhí)戾a(1991)提出了SIADH的診斷(zhěnduàn)標準包括：①血鈉<130mmol/L(正常135～l45mmol/L)；②血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O(正常280～310mOsm/kgH2O；③尿鈉>80mmol/d(正常d)；④尿滲透壓升高，尿滲透壓/血滲透壓>1(正常<1)；⑤嚴格限制水攝入后，癥狀減輕；⑥無水腫心肝腎功能正常；⑦血漿ADH升高大于1.5pg/ml(血漿滲透壓<280mOsm/kgH20時血漿ADH值<0.5～l.5pg/ml)。第二十五頁，共32頁。實驗室檢查(jiǎnchá)檢查實驗室檢查：(1)血清鈉一般低于130mmo/L。(2)血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O。(3)尿滲透壓不適當?shù)厣撸谘獫{滲透壓下降時尿滲透壓大于血滲透壓。(4)尿鈉排泄增加(zēngjiā)>20mmol/L(5)二氧化碳結合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低。第二十六頁，共32頁。實驗室檢查(jiǎnchá)(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。(7)血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH大于1.5pg/ml(血滲透壓<280mOsm/kgH2O時血漿ADH值<0.5～1.5pg/ml)。(8)甲狀腺、肝臟、腎臟(shènzàng)、心臟和腎上腺皮質功能均正常。第二十七頁，共32頁。治療(zhìliáo)1：原發(fā)疾病的治療惡性腫瘤所致者應及早手術、放療或化療。藥物引起者應立即停此藥。腦部疾病所致者，應盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染，硬膜下或蛛網膜下腔出血等所致本癥者有時為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉而消失。2：限制攝入水量本癥輕者，經限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正(jiūzhèng)低鈉血癥一般限制飲水量在0.8～1.0L/24h，癥狀即可好轉體重下降，血鈉血滲透壓隨之增加，尿鈉減少。第二十八頁，共32頁。治療(zhìliáo)藥物治療(1)地美環(huán)素(去甲金霉素)：可拮抗AVP對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用抑制AVP對腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌常用劑量(jìliàng)為600～1200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于1～2周內緩解低鈉血癥此藥可有腎毒性可誘發(fā)氯質血癥與二重感染，故肝、腎衰竭者禁用。(2)呋塞米：40～80mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補充鈉的丟失。(3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP對某些患者有效，但作用短暫。第二十九頁，共32頁。治療(zhìliáo)嚴重低鈉血癥的處理嚴重低鈉血癥伴神志錯亂、驚厥或昏迷者，應緊急處理?？捎眠蝗?mg/kg靜注，必要時重復使用但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質紊亂。根據(jù)尿鈉排泄情況以3%NaCl液1～2ml/(kg·h)補充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后，應減慢給鈉速度應控制在3%NaCl液0.5～1.0ml/(kg·h)范圍內。在第1個24h內血鈉升高幅度不應超過12mmol/L，以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經并發(fā)癥，