抗菌藥物臨床管理及實踐

抗菌藥物臨床管理及實踐抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》【2009】38號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴的“限抗令”抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》2012年3月5日衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》2013年5月6日抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》2014年4月1日《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止?！蛾P(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》

2015版抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥臨床應用指導原則（2015）抗菌藥物臨床應用是否合理基于兩個方面：適應證有無指征應用抗菌藥物藥物應用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理

抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物2015版2004版

抗菌藥物治療性應用的基本原則

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療

細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)9抗菌藥物治療性應用的基本原則藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄不良反應給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生抗菌藥物治療性應用的基本原則

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

抗菌藥物治療性應用的基本原則

藥效學/藥動學（PK/PD）原則AUC24/MICT>MICCmax/MICConcentrationTime(hours)MIC時間依賴性AUC24=Areaunderthecurve濃度依賴性四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案2015版2004版品種選擇品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染和抗菌藥物不易達到部位的感染較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染給藥劑量

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥途徑給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應及早應及早轉(zhuǎn)為口服給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥（細化）1.不能口服或不能耐受口服；2.病情影響口服吸收;3.抗菌譜合適但無口服劑型；4.需迅速達到高藥物濃度；5.感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療；6.患者對口服治療的依從性差。

抗菌藥物治療性應用的基本原則

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥次數(shù)給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥,濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。用藥療程

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

抗菌藥物治療性應用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案2015版2004版抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物的聯(lián)合應用單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥；為了減少不良反應。病原菌尚未查明的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥；為了減少不良反應。抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用侵入性診療操作的抗菌藥物的預防應用目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染未感染但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防用藥原則針對一種或二種最可能細菌針某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；積極糾正原發(fā)疾病

抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。2004版2015版預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā)①風濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎

流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)抗菌藥物在非手術(shù)患者某些特定感染中的預防應用非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素

非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用實驗室相關(guān)感染實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP

嚴重中性粒細胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊?，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征?？咕幬镱A防性應用的基本原則---圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用

----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。----不能預防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導管相關(guān)血流感染。目的在于預防手術(shù)部位感染（SSI)并非所有手術(shù)都需要預防用抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口類別哪些清潔手術(shù)可考慮預防用藥預防用藥條件手術(shù)范圍大、時間長有感染高危因素手術(shù)涉及重要臟器異物植入手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。針對MRSA選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用

給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。