-急性意識障礙

第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運(yùn)動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4【病因】主要有兩類：1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管疾病、腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦瘤、癲癇等。2.全身性疾病如尿毒癥、重癥肝臟病、重癥糖尿病、低血糖、肺性腦病、中毒等。昏迷原因昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4

二、臨床表現(xiàn)

嗜睡

意識模糊

昏睡昏迷（輕、中、深）

意識障礙1.嗜睡持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡單對話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令。2.意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識狀態(tài)，患者能保持簡單的精神活動，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。3.昏睡用較重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動，基本不能執(zhí)行指令。意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(1)

4.昏迷（1）輕度昏迷:意識大部分喪失,無自主運(yùn)動,對聲、光剌激無反應(yīng),對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、睡孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷:對周圍事物及各種剌激均無反應(yīng),對于劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動。（3）深度昏迷:全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(2)

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、診斷與鑒別診斷

四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大小（約5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動反應(yīng)肌強(qiáng)直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等

1

血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、血電解質(zhì)

2

腦脊液檢查

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（3）昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急救處理

1.保持呼吸道暢通、吸氧，必要時(shí)使用呼吸興奮劑，氣管插管，氣管切開；2.維持有效循環(huán)功能，強(qiáng)心藥物，血管活性藥物；維持生命體征；3.預(yù)防感染；4.防治抽搐5.高顱壓者脫水降顱壓：甘露醇、速尿等；6.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)；7.促醒劑，腦代謝促進(jìn)劑。病因治療

病因治療——治療的核心和關(guān)鍵1.缺血性腦卒中2.出血性腦卒中3.糖尿病酮癥昏迷4.糖尿病高滲昏迷5.低血糖昏迷6.中毒性昏迷……并發(fā)癥防治附錄1：格拉斯哥昏迷量表

對外界刺激無任何反應(yīng)1

無反射活動2

無自主性活動3

依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4

腦電圖長時(shí)間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征臨床特點(diǎn)神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐臨床特點(diǎn)

出血的原發(fā)動脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?/p>

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評估治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正常或輕度下降實(shí)驗(yàn)室檢查診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類臨床特點(diǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動作障礙等臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）臨床特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時(shí)監(jiān)測血糖急診處理第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機(jī)理機(jī)理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害診斷與鑒別診斷中毒接觸毒物史毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮小；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦