醫(yī)院感染診斷與控制課件

醫(yī)院感染診斷與控制

主要內容

一、醫(yī)院感染的概述二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟三、醫(yī)院感染診斷的基本原則四、常見醫(yī)院感染診斷的標準五、基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)院感染監(jiān)測

一、醫(yī)院感染的概述※廣義：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染?！M義：僅包括住院患者及醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染醫(yī)院感染分類※按病原體來源分：醫(yī)院感染外源性感染內源性感染交叉感染自身感染

病原體來自于：

外環(huán)境

其他病人

污染的醫(yī)用設施

和醫(yī)務人員的手

外源性感染植入物相關性感染如：人工關節(jié)相關感染輸注性感染如：乙（丙）型肝炎傳染性疾病如：SARS內源性感染包括：

※

菌群失調

二重感染

※

細菌移位

主動移位

被動移位

※潛在活化：HSVCMVTB

醫(yī)院感染分類按預防難易程度分：外源性感染（交叉感染）內源性感染（自身感染）難以預防性感染可預防性感染（一）下列情況屬于醫(yī)院感染※

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※

有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※本次感染直接與上次住院有關；※在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；※新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染?！捎谠\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染※

皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)?！?/p>

由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn)?！?/p>

新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等?！?/p>

患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。醫(yī)院感染診斷中容易混淆的幾個基本概念：※炎癥：人體組織對損傷因子發(fā)生的防御反應。(1)損傷因子：生物性（病原體）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等(2)表現(xiàn)：局部--紅、腫、熱、痛;全身反應：發(fā)熱、白細胞增多等※感染：病原體進入人體增殖并與機體相互斗爭（作用）的過程?！ㄖ玻何⑸镌谌梭w內一定生境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)?！＞海鹤匀唤缰袕V泛存在著大量的，多種多樣的微生物。當人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，有些對人還有利或為宿主生存所比不可少的微生物群落，通稱正常菌群.※條件致病菌：正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下可被打破，原來在正常時不致病的正常菌群就成了條件致病菌。二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（一）不典型：

※

患者的原發(fā)病和基礎病掩蓋了醫(yī)院感染的表現(xiàn)；

※

患者的表現(xiàn)不典型，如老年性肺炎可以不發(fā)熱；※

經驗性抗感染治療后，炎癥的臨床表現(xiàn)不典型；

※

醫(yī)院感染易為混合菌感染，且抗生素應用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復雜。

二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（二）流行特征：

※醫(yī)院內機會微生物感染傳染性較小，其流行多表現(xiàn)為散發(fā)或局限性流行，需通過日常監(jiān)測才發(fā)現(xiàn)；

※感染發(fā)生多與侵入性操作有關；

※

手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過污染的手，可直接或間接引起感染和造成感染的流行；

※

醫(yī)務人員即是醫(yī)院感染的傳播者也是受害者，如SARS的流行。二、醫(yī)院感染的特征及診斷步驟

（三)醫(yī)院感染診斷的復雜性

※病原學檢查

※病原體檢查的多面性

※病原體致病性的鑒定

※影像學檢查正確診斷醫(yī)院感染的意義

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是治療醫(yī)院感染的前提。

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是做好醫(yī)院感染的監(jiān)測的基本條件。

※及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是醫(yī)院感染爆發(fā)控制的關鍵。醫(yī)院感染診斷

※衛(wèi)生部在2001年重新制定了《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，是廣大醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染診斷的重要依據。

※在進行醫(yī)院感染診斷時，首先明確醫(yī)院感染的定義，并理解定義的含義。

※在實際工作中無論如何詳盡的診斷都不可能包括完臨床上的所有現(xiàn)象。

※醫(yī)院感染診斷與其他疾病診斷方法一樣，由醫(yī)護人員依靠臨床資料、實驗室檢查（包括特殊檢查）結果及各種專業(yè)診斷指標（流行病學資料）來進行判斷。醫(yī)院感染診斷診斷步驟

※定性—是否感染？

※定位—感染的部位？局部？全身？

※病原體—細菌？病毒？真菌？

※如何確定病原體—涂片？培養(yǎng)？活檢？分子生物學？血清學？

※必要時咨詢微生物學老師、感染科的老師三、醫(yī)院感染診斷的基本原則醫(yī)院感染診斷的基本原則是：

※首先在臨床診斷感染性疾病的基礎上，再進一步判斷是否是醫(yī)院內獲得的感染的問題。

※凡是臨床醫(yī)生診斷有感染，又符合下列情況之一者可判定為醫(yī)院感染。

屬于醫(yī)院感染的有：

※

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

※

有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；※

本次感染直接與上次住院有關；

※

在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；

※

新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。※

由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

不屬于醫(yī)院感染的有※皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

※由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn)。

※新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。

※患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。醫(yī)院感染部位：12大類

※呼吸系統(tǒng)上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸機相關性肺炎

※血液系統(tǒng)血管相關性血流感染、敗血癥、輸血相關性感染※腹部和消化系統(tǒng)感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內組織感染、腹水感染

※泌尿系統(tǒng)導管相關性泌尿系感染

※手術部位表淺、深部、器官（或腔隙）感染

※皮膚和軟組織皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病

※生殖道外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內膜炎、其它

※心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、心內膜炎

※中樞神經系統(tǒng)細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內、椎管內感染

※口腔

※骨、關節(jié)關節(jié)和關節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染

※其它（一）呼吸系統(tǒng)感染（占國內醫(yī)院感染的30%-40%）1、上呼吸道感染2、下呼吸道感染3、胸膜腔感染（一）呼吸系統(tǒng)感染（占國內醫(yī)院感染的30%-40%）※1、上呼吸道感染發(fā)熱38℃＞2天，伴有上呼吸道卡它癥狀?！?、下呼吸道感染包括有肺炎、支氣管炎等診斷時注意以下幾點：（1）慢性呼吸道疾病患者在住院期間繼發(fā)急性感染并有病原學改變或有新的病灶（X線檢查）發(fā)現(xiàn)，屬于醫(yī)院感染。

（2）下呼吸道感染要重視痰病原學檢查。

（3）真菌性肺部感染（如白色念珠菌）增多

（4）同時有上、下呼吸道感染僅報告下呼吸道感染案例

□老年患者，既往有慢性支氣管炎病史，2014年1月26日因“冠心病、心肌缺血、2型糖尿病”收入院。入院查體：體溫36.3度，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心電圖提示：心肌缺血；血常規(guī)：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急發(fā)。

請問該患者是否發(fā)生院內感染？該患者是醫(yī)院內感染分析：1．癥狀---咳嗽、咳痰，體征---肺部羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2．慢性氣道疾患患者

急性感染+病原學改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變符合上述兩條之一即可診斷。案例

□某男性患者，69歲，肺癌，于2012年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結果為帶狀皰疹。

該患者是醫(yī)院感染嗎？

是醫(yī)院感染

《標準》：下列情況屬于醫(yī)院感染由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動?；熂词窃\療措施

（二）腹部和消化系統(tǒng)感染

1、感染性腹瀉2、抗生素相關性腹瀉3、病毒性肝炎4、腹腔感染

※1、感染性腹瀉

（1）急性腹瀉指每日腹瀉3次以上連續(xù)2天，或一日腹瀉5次以上。其腹瀉的發(fā)生與患者原發(fā)病、經濟、衛(wèi)生狀態(tài)以及飲食習慣等有關。其病原菌多為革蘭氏陽性球菌。（2）注意排除非感染性因素所致的腹瀉（放射性腸炎）案例

患者男性28歲因“頭皮外傷”于2013年8月9日收入院，于8月12日不潔飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內容物、腹痛、腹瀉4次，伴發(fā)熱，體溫37.7度，化驗大便常規(guī)：白細胞≥10個／高倍視野。該患者是院內感染嗎？如何診斷？

該患者是院內感染

—感染性腹瀉

感染性腹瀉三條之一即可診斷。

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)白細胞≥10個／高倍視野。

2.急性腹瀉，(癥狀+體征)伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。急性腹瀉次數應≥3次／24小時。

※2、抗生素相關性腹瀉

這是由于不合理應用抗生素導致腸道菌群失調而引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的胃腸道癥候群，按病情程度可分為單純性腹瀉、結腸炎和偽膜性腸炎。

（1）單純性腹瀉：以腸道菌群失調為主，大便檢查無明顯異常。

（2）結腸炎、偽膜性腸炎：除發(fā)熱、腹痛等全身癥狀外，大便為粘液膿性便，鏡檢有較多的紅、白細胞。病情嚴重的偽膜性腸炎有較高的死亡率。

※3、病毒性肝炎

包括甲、乙、丙等肝炎。除癥狀、體征和實驗室檢查外，要注意以下幾點：

（1）、有無輸血或使用血液制品史；

（2）入院時肝炎病毒免疫學指標陰性；

（3）發(fā)病時間是否超過疾病潛伏期。

※4、腹腔感染

包括腹膜炎、腹水感染等。

（三）、泌尿系統(tǒng)感染※泌尿系統(tǒng)感染是最常見的感染，80%感染與尿道浸入性操作有關。※泌尿系統(tǒng)感染的診斷除癥狀體征外，實驗室檢查有尿常規(guī)和尿培

養(yǎng)陽性。要注意的是：對近期（1周內）使用導尿管或內鏡檢查

者要注意無癥狀的菌尿癥?！仓媚蚬芎蟮拿谀虻栏腥颈O(jiān)測是二級以上醫(yī)院必須開展的目標性監(jiān)測項目之一。（四）、手術部位感染※外科手術必然會帶來手術部位皮膚和組織的損傷，當手術切口的

微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術部位的感染。

※手術部位感染包括切口感染和手術涉及的器官或腔隙的感染

※手術部位感染是外科住院病人最常見的醫(yī)院感染。也是手術并發(fā)癥之一。

※手術部位感染大部分發(fā)生在手術后5-7日，感染一旦發(fā)生將給患者帶來較大的經濟負擔，甚至危及患者的生命安全。手術部位感染識別

※

手術部位感染：（1）表淺切口感染（2）深部切口感染（3）器官腔隙感染※

手術切口分類：（1）Ⅰ類切口--------清潔切口（2）Ⅱ類切口--------清潔-污染切口（3）Ⅲ類切口---------污染切口（4）Ⅳ類切口----------感染切口

※

時間判斷：（1）無植入物的切口術后30天內發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染；（2）有植入物的切口術后1年內發(fā)生的感染（深部感染）屬于醫(yī)院感染。切口感染表淺缺口感染術后30天以內發(fā)生的僅累及切口的皮膚和皮下組織的感染。具有下述條件之一即可診斷：1.表淺切口有紅、腫、熱、痛以及膿性分泌物。2、從切口分泌物培養(yǎng)出病原體3、臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。深部切口感染※感染累及切口深部的筋膜和肌層※切口深部組織有疼痛或壓痛；從切口深部引流或穿刺出膿液※切口處自行裂開或由醫(yī)生再次打開切口進行清創(chuàng)※感染累及淺部或深部切口，則為深部切口感染案列■

患者，男，68歲，以“排黑便1天”為主訴于2008年10月6日急診入住消化內科，診斷“消化道大出血”,經保守治療療效不佳于10月7日轉普外科，急診行“剖腹探查術”?！鲂g后第11天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達39.2℃,伴切口紅腫，分泌物滲出；咳嗽咳痰氣促，雙肺濕性啰音，肺部CT：雙肺炎；■

11月4日，切口分泌物培養(yǎng)結果：肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌生長；11月14日引流液送檢微生物培養(yǎng)與切口分泌物培養(yǎng)結果一致；■普外科診斷：切口吻合口瘺答案：院內感診斷：切口感染（器官腔隙感染）；院內獲得性肺炎（五）、皮膚軟組織感染：

※皮膚的紅腫熱痛或膿性分泌物以及癤腫等

※皮下組織的炎癥：如蜂窩組織炎、淋巴結炎、乳腺膿腫或乳腺炎。

※褥瘡感染

※燒傷感染

※新生兒皮膚粘膜感染：臍炎、嬰兒膿皰病、鵝口瘡等

（六）、婦幼系統(tǒng)感染1、新生兒感染：產時感染、出生后感染、新生兒肺炎、宮內感染2、生殖系統(tǒng)感染：外陰切口感染、急性盆腔炎、子宮內膜炎

新生兒感染

1、宮內感染孕婦在妊娠期間發(fā)生的感染，病原菌經血液循環(huán)進入胎盤感染胎兒。如風疹病毒或巨細胞病毒感染等。

※宮內感染診斷依據：（1）羊水污染。（2）出生既有感染征象，如宮內窘迫。（3）臍血IgM≥200mg/L或臍血IgA＞50mg/L。（4）臍帶、胎盤、絨毛膜、羊膜病理證實有炎癥存在。

2、產時感染新生兒在分娩時吸入或接觸污染的血液、羊水和分泌物造成的感染，其發(fā)生率為10%3、出生后感染感染途徑經