醫(yī)院感染風險評估電子版本

醫(yī)院(yīyuàn)感染風險因素評估醫(yī)院(yīyuàn)感染管理科2013.12.05第一頁，共10頁。醫(yī)院感染風險評估方案醫(yī)院感染風險評估依據(jù)醫(yī)院感染風險評估會議醫(yī)院感染風險事件評估匯總醫(yī)院感染風險評估表醫(yī)院感染風險管理計劃醫(yī)院感染管理防控措施(cuòshī)實施進展醫(yī)院感染風險控制效果評價第二頁，共10頁。醫(yī)院感染風險(fēngxiǎn)評估方案1.收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風險評估提供依據(jù)。包括“三管”感染發(fā)生率、院級質(zhì)控、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、送檢率統(tǒng)計數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計分析資料等。2.召開風險評估討論(tǎolùn)會，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。會議內(nèi)容：①頭腦風暴法討論(tǎolùn)確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風險因素；②根據(jù)所收集的資料，討論(tǎolùn)每項因素發(fā)生的可能性、嚴重性及需要準備得程度，每人填寫一份醫(yī)院評估表；③匯總風險評估表，可對每人風險評估的結(jié)果取平均值，作為最終評估結(jié)果，并確定風險因素的風險優(yōu)先級；④針對前三位的風險因素，討論(tǎolùn)制定風險管理計劃，制定風險控制措施；3.根據(jù)風險管理計劃，分工負責風險控制措施的實施（風險控制）。4.定期對風險管理計劃的落實情況進行總結(jié)分析（風險管理實施進展），收集相關(guān)指標、數(shù)據(jù)，評價風險管理的效果。第三頁，共10頁。醫(yī)院(yīyuàn)感染風險評估依據(jù)1.醫(yī)院感染動態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率2.全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率、導尿管尿路感染發(fā)病率、導管相關(guān)血流感染發(fā)病率3.手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料從我院門（急）診手衛(wèi)生專項調(diào)查情況(qíngkuàng)來看，門（急）診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高，遠遠達不到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況(qíngkuàng)來看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問題較多，手衛(wèi)生方面問題幾乎占所有問題構(gòu)成的第一位。4.醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計分析資料從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來看，目前各科室存在的主要問題有：（1）醫(yī)院感染知識、應(yīng)知應(yīng)會掌握不牢；（2）環(huán)境清潔消毒不到位；（3）多重耐藥菌感染預防與控制措施落實不到位；（4）手衛(wèi)生依從性不高。5.全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測資料：2013年第三季度全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測6.多重耐藥菌檢出情況(qíngkuàng)：2013年第三季度多重耐藥菌檢出情況(qíngkuàng)。第四頁，共10頁。醫(yī)院(yīyuàn)感染風險評估會議（2013.12.02）主要內(nèi)容：1.確立全院高風險因素(yīnsù)（風險事件）2.對風險事件進行評估3.對評估結(jié)果進行匯總，取平均值4.確立風險事件風險優(yōu)先級，制定風險管理計劃5.醫(yī)院感染管理科全面負責全院風險事件防控措施第五頁，共10頁。第六頁，共10頁。醫(yī)院感染(gǎnrǎn)風險管理計劃1.手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的方法，我院今年來不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強手衛(wèi)生陪訓，手衛(wèi)生依從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導和質(zhì)量檢查過程中仍然很多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對此，醫(yī)院感染管理科決定加大對手衛(wèi)生依從性的督導檢查，發(fā)現(xiàn)未及時、規(guī)范實施手衛(wèi)生工作人員，扣其科室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。2.科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏(shūlòu)，根據(jù)近期督導過程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離方面的問題，采取針對性的措施，提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強清潔消毒隔離相關(guān)知識培訓。只有掌握相關(guān)知識，才能真正將工作落到實處。由醫(yī)院感染管理科負責整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發(fā)或在院內(nèi)QQ網(wǎng)上公布，科室以自學或集中培訓的方式開展學習，醫(yī)院感染管理科隨機抽查醫(yī)務(wù)人員進行提問，對掌握不好的人員扣其科室質(zhì)量分。其次要求各科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.多重耐藥菌感染管理：從日常督導和質(zhì)量檢查情況來看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染預防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼續(xù)加強對多重耐藥菌防控知識的培訓，同時醫(yī)院感染管理科在督導多重耐藥菌感染病例時，重點查看科室防控措施落實情況和抗菌藥物合理使用情況。第七頁，共10頁。風險事件降低風險的措施負責人手衛(wèi)生依從性1.醫(yī)院感染管理科加強督導，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性差的人員，及時下達反饋單并與科室績效考核掛鉤。2.印制手衛(wèi)生宣傳圖片，在科室、病房門口、水龍頭處粘貼，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。醫(yī)院感染管理科清潔消毒隔離1.加強科室清潔消毒隔離相關(guān)知識培訓。2.科室定期開展消毒清潔隔離自查。3.醫(yī)院感染管理科加強科室督導。多重耐藥菌感染1.醫(yī)院感染管理科及時對發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者進行追蹤，詳細查看其相關(guān)消毒隔離措施落實情況及抗菌藥物使用情況。2.定期或不定期開展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控知識培訓。3.建立有效的多重耐藥菌感染管理協(xié)作機制。第八頁，共10頁。醫(yī)院感染管理(guǎnlǐ)防控措施實施進展風險事件計劃落實情況手衛(wèi)生依從性1.從10月1日開始醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生方面的問題，現(xiàn)場給予及時指正。2.印刷六步洗手法及手衛(wèi)生宣傳圖示，每個科室洗手池旁張貼，如有損壞，及時更換。3.安裝干手紙巾，進一步完善手衛(wèi)生設(shè)施。清潔消毒隔離依從行性1.對全院醫(yī)護人員清潔消毒隔離措施進行培訓。對重要且必須掌握的問題進行詳細講解。2.各科室院感質(zhì)控小組在科室院感工作手冊中科室自查項目將清潔消毒隔離作為自查項目。3.醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指正及解決。多重耐藥菌感染防控措施1.醫(yī)院感染管理科在日常多重耐藥菌患者督導過程中，重點查看科室多重耐藥菌患者防控措施落實情況。2.多次在創(chuàng)甲例會上探討將多重耐藥菌多部門協(xié)作機制作為一項重要內(nèi)容。3.醫(yī)院感染管理科組織全院進行多重耐藥菌感染防控知識培訓，并對培訓內(nèi)容進行考試。第九頁，共10頁。醫(yī)院感染(gǎnrǎn)風險控制效果評價根據(jù)第三季度醫(yī)院感染風險評估結(jié)果，醫(yī)院感染管理科制定了風險管理計劃并逐項落實，通過本次評估發(fā)現(xiàn)，第三季度風險評估前三位的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒(xiāodú)、多重耐藥菌感染預防與控制風險評估分值較高。說明應(yīng)針對風險評估分值較高的風險事件要加強日常理論知識及技能操作的培訓，嚴格執(zhí)行相關(guān)標準操作規(guī)程，落實相關(guān)防控措施。針對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒(xiāodú)、多重耐藥菌感染預防與控制風險評估，醫(yī)院感染管理科制定醫(yī)院感染風險管理計劃、風險實施控制措施，行定期不定期督導，務(wù)必在實際工作中落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒(xiāodú)、多重耐藥菌感染預防與控制措施。具體措施：醫(yī)務(wù)人員嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格掌握器械使用指征，避免不必要侵入性操作；呼吸機使用過程中