室性心動過速的診斷與治療教學(xué)教材

室性心動過速的診斷(zhěnduàn)與治療大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院林治湖心律失常(xīnlǜshīchánɡ)新進(jìn)展第一頁，共60頁。概述★室性心動過速的定義(dìngyì)★室性心動過速的診斷★室性心動過速的分類★室性心動過速的治療第二頁，共60頁。室性心動過速的定義(dìngyì)Wellens: ★起源于左、右心室 ★頻率>=100次/分 ★連續(xù)3個(gè)以上或程序刺激誘發(fā)(yòufā)的 連續(xù)6個(gè)以上的期前收縮加速性室性自搏性心律(xīnlǜ)第三頁，共60頁。★診斷室速的幾條心電圖標(biāo)準(zhǔn)★RBBB形，QRS>0.14s；LBBB形，QRS>0.16s★平時(shí)(píngshí)有束支阻滯，心動過速時(shí)QRS呈另一種圖形★平時(shí)(píngshí)有Q波的心梗，出現(xiàn)寬QRS心動過速★QRS多形性★胸導(dǎo)全部呈正向或負(fù)向★房室分離，融合，奪獲★特征性圖型室性心動過速的診斷(zhěnduàn)90%以上準(zhǔn)確診斷(zhěnduàn)，實(shí)際上VA分離，融合，奪獲常不存在。多種流程圖，如Brugada等….第四頁，共60頁。室房分離(fēnlí)奪獲與融合(rónghé)波體表(tǐbiǎo)心電圖診斷室性心動過速第五頁，共60頁。多形性室速---Tdp體表(tǐbiǎo)心電圖診斷室性心動過速第六頁，共60頁。食道(shídào)心電圖診斷室性心動過速室房分離(fēnlí)室速

第七頁，共60頁。房室(fánɡshì)分離室速食道(shídào)心電圖診斷室性心動過速第八頁，共60頁。室房1:1傳導(dǎo)用快于心動過速的S1S1刺激奪獲心室★QRS變窄或變化(biànhuà)較大室速★QRS不變SVT伴束支阻滯食道(shídào)心電圖診斷室性心動過速第九頁，共60頁。S1S1刺激(cìjī)QRS無變化AVRT寬QRS房室(fánɡshì)1:1關(guān)系食道(shídào)心電圖診斷室性心動過速第十頁，共60頁。寬QRS房室(fánɡshì)1:1S1S1刺激(cìjī)QRS變窄室速食道(shídào)心電圖診斷室性心動過速第十一頁，共60頁。室性心動過速的分類(fēnlèi)★根據(jù)(gēnjù)VT時(shí)間和血液動力學(xué)特點(diǎn)★持續(xù)性室速★非持續(xù)性室速★根據(jù)(gēnjù)QRS波形態(tài)★單形性室速★多形性室速TdP：QT正常(zhèngcháng)？QT延長？

◆沒有多于5個(gè)的恒定波形

◆無明確的等電位線

◆多個(gè)同步導(dǎo)聯(lián)記錄波形不同第十二頁，共60頁。多形性室速---TdPQT不長的“TdP”◆發(fā)作前無QT延長◆無長的聯(lián)律間期◆常規(guī)起搏不終止◆交感興奮(xīngfèn)，VT更重◆I類藥物有效室性心動過速的分類(fēnlèi)第十三頁，共60頁。★根據(jù)VT起源(qǐyuán)部位★

右室室速★左室室速右室流出道室速右室游離(yóulí)壁室速………左室間隔室速左室游離(yóulí)壁室速左室心尖部室速室性心動過速的分類第十四頁，共60頁。★根據(jù)VT發(fā)生機(jī)制(jīzhì)分類★折返(shéfǎn)性室速▼CHD▼心肌病▼束支折返(shéfǎn)性室速▼IVT★并行性室速★TdP★異常(yìcháng)自律性室速★觸發(fā)性室速室性心動過速的分類第十五頁，共60頁?！锔鶕?jù)病因(bìngyīn)分類★特發(fā)性室速 IRVT ILVT★病理性室速 冠心病室速 心肌病室速 …...室性心動過速的分類(fēnlèi)第十六頁，共60頁。幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

ILVT◆發(fā)生(fāshēng)于左室間隔高位◆QRS單形◆RBBB◆電軸左偏◆平時(shí)少有同形室早第十七頁，共60頁。幾種(jǐzhǒnɡ)特殊VT的特點(diǎn)

ILVT◆發(fā)生于左室間隔地位◆QRS單形◆RBBB◆電軸左偏◆平時(shí)少有(shǎoyǒu)同形室早第十八頁，共60頁?！鬖BBB◆電軸下垂(xiàchuí)◆II、III、aVF呈R形◆I呈小M、R或W◆同形室早多◆運(yùn)動易誘發(fā)IRVT---發(fā)生(fāshēng)于右室流出道幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

第十九頁，共60頁。IRVT---發(fā)生(fāshēng)于右室流出道幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

第二十頁，共60頁。◆RBBB◆電軸下垂(xiàchuí)◆II、III、aVF呈R形◆同形室早多幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

ILVT---發(fā)生(fāshēng)于左室流出道第二十一頁，共60頁?！舳嘁娪跀U(kuò)張性心肌病◆平時(shí)心電圖有室內(nèi)(shìnèi)阻滯，多呈LBBB◆臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)◆RFCA消融右束支束支折返(shéfǎn)性室速幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

第二十二頁，共60頁。心內(nèi)電圖：H--RB--V--LB束支折返(shéfǎn)性室速幾種特殊(tèshū)VT的特點(diǎn)

第二十三頁，共60頁?！風(fēng)own分類(fēnlèi) 1.沒有考慮(kǎolǜ)到病人有無器質(zhì)性心臟病。 2.心律失常是否影響到病人預(yù)后？ 3.是否引起相關(guān)的臨床癥狀？ 4.不同時(shí)間，同一病人心律失常分級是否恒定？依據(jù)(yījù)頻發(fā)和復(fù)雜程度進(jìn)行分類局限性室性心律失常的等級分類第二十四頁，共60頁?！镆罁?jù)有無致命(zhìmìng)危險(xiǎn)性分類 ★與決定采取的治療(zhìliáo)策略有關(guān)。 ★對預(yù)后有指導(dǎo)意義。Surawicz,Myerburg,……優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)分類方法：良性 潛惡性 惡性室性心律失常的等級分類第二十五頁，共60頁。★依據(jù)有無致命(zhìmìng)危險(xiǎn)性分類良性 ◆室性早搏◆無癥狀持續(xù)性室速◆發(fā)病率:年齡、心臟(xīnzàng)病 ◆無獨(dú)立預(yù)后意義 ◆心臟(xīnzàng)病早期表現(xiàn)潛惡性 持續(xù)性室速 ◆通常為嚴(yán)重心臟病 表現(xiàn)(biǎoxiàn)

◆常不是“良性心律失 常”的后果惡性室顫

◆通常為與先前心律 失常無關(guān) 的電意外

◆可以是持續(xù)性室速發(fā)作惡化而來室性心律失常的等級分類第二十六頁，共60頁?！镆罁?jù)(yījù)有無致命危險(xiǎn)性分類良性◆無器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或非持續(xù)性室速◆病人無癥狀或有輕癥狀◆預(yù)后較好◆原則上不用抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物◆如用：癥狀性治療潛惡性(èxìng) ◆器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或室速◆病人無癥狀或有輕癥狀◆占大多數(shù)◆治療否？◆后果如何？◆如何治療？

惡性◆持續(xù)性室速◆需緊急處理的室性心律失?！艨赏俗?yōu)槭翌澔蚴覔涞氖倚孕穆墒С！魧?dǎo)致嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙的室性心律失?！舴e極治療◆預(yù)防發(fā)作室性心律失常的等級分類第二十七頁，共60頁。室性心動過速的治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)手段◆藥物治療(zhìliáo)◆電轉(zhuǎn)復(fù)◆介入與手術(shù)治療(zhìliáo)第二十八頁，共60頁。室性心動過速藥物(yàowù)治療什么樣的病人需要(xūyào)治療★并非每一個(gè)室速病人均需要藥物治療(zhìliáo)★治療(zhìliáo)心律失常的病人,不是心律失常本身

★是否治療(zhìliáo)取決于：◆室速有無猝死危險(xiǎn)◆是否引起血液動力學(xué)障礙:血壓下降,誘發(fā) 和加重心絞痛和心功能不全◆是否引起臨床癥狀第二十九頁，共60頁。決定采取治療時(shí)仍應(yīng)考慮(kǎolǜ)的問題◆病人可能獲得的利益和風(fēng)險(xiǎn)◆無心臟病,心功能正常,非致死性心律失常 無癥狀------可不治療有癥狀------緩解(huǎnjiě)癥狀(不一定用抗心律失常藥物)◆療效判定-----病人癥狀改善 -----單純記數(shù)早搏頻度和復(fù)雜程度?◆如為致死性室速------防止猝死為目的 采取積極有效的治療手段 如用藥物-----客觀評價(jià)，單憑經(jīng)驗(yàn)治療不可靠 藥物無效可能需要手術(shù)治療或ICD室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十頁，共60頁。藥物治療的評價(jià)(píngjià)手段經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療◆盲目性很大◆無致死性心律失常可采用◆有致死性可能的室速,不安全“美國，憑經(jīng)驗(yàn)治療，導(dǎo)致病人意外死亡的人數(shù)超過航空史上所有空難人數(shù)與朝鮮(cháoxiān)、越南戰(zhàn)爭死亡人數(shù)總和”室性心動過速藥物治療第三十一頁，共60頁。藥物治療的評價(jià)(píngjià)手段Holter◆無創(chuàng)傷◆有局限性 持續(xù)性室速多為陣發(fā)性，不一定記錄到◆評價(jià)方法常是靠室早的多少(duōshǎo)和復(fù)雜度 依據(jù): 臨床有持續(xù)性室速者平時(shí)有頻繁的早搏 有效治療室早的藥物可有效地預(yù)防室速室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十二頁，共60頁。藥物治療(zhìliáo)的評價(jià)手段Holter◆實(shí)際上,有持續(xù)性室速或室顫者35-50%, Holter記錄無復(fù)雜(fùzá)室早◆藥物或手術(shù)有效控制室速,室早并不減少◆控制室速所需藥物劑量可能小于消除室早的劑量◆缺血性心臟病,擴(kuò)張性心肌病者 Holter記錄到室早的頻度和復(fù)雜(fùzá)度 并不能直接預(yù)測持續(xù)性室速和猝死◆室早在同一病人不用藥時(shí)不同時(shí)日不同室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十三頁，共60頁。藥物治療(zhìliáo)的評價(jià)手段運(yùn)動(yùndòng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)致死性室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用很有限電藥理學(xué)心梗后室速電藥理學(xué)篩選治療隨訪1.5-2年 有效藥物,70-90%無室速 認(rèn)為無效,60-80%復(fù)發(fā)室性心動過速藥物治療第三十四頁，共60頁。藥物(yàowù)治療的評價(jià)手段電藥理學(xué) 電程序刺激 可誘發(fā) 不能誘發(fā)藥物A 程序刺激 經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療

不能誘發(fā)能誘發(fā)性藥物B藥物A 程序刺激

不能誘發(fā)能誘發(fā)藥物C

藥物B 程序刺激

不能誘發(fā)藥物C室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十五頁，共60頁。藥物(yàowù)治療的評價(jià)手段電藥理學(xué)◆不能誘發(fā)------不能用此方法評價(jià)◆有創(chuàng)傷,可能多次誘發(fā)惡性心律失常,有一定危險(xiǎn)性◆耗資，耗時(shí)◆有不一致處 用藥不能誘發(fā)------好 用藥仍能誘發(fā)------不一定不好(bùhǎo),如胺碘酮◆有文獻(xiàn)比較報(bào)道,電生理篩選用藥未發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于?-阻滯劑◆Wellens等認(rèn)為在于電生理篩選方法本身局限性室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十六頁，共60頁。藥物治療推薦(tuījiàn)的原則 良性(liánɡxìnɡ) 潛惡性 惡性 Holter HolterEPS EPS無癥狀 有癥狀 無癥狀 有癥狀 IaIcIII不需要治療解釋和/或 III類?- 弱安定劑 (有待試驗(yàn))

無效 ?- 無效癥狀明顯Ic類 室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十七頁，共60頁。不同藥物作用地位(dìwèi)及機(jī)制鈣離子(lízǐ)拮抗劑◆效果(xiàoguǒ)最差◆異搏定 ◆適用：QT正常、短聯(lián)律間期TdP、IVT ◆大多數(shù)情況下不好，可能惡化 ◆如不肯定診斷，不應(yīng)用室性心動過速藥物治療第三十八頁，共60頁。不同(bùtónɡ)藥物作用地位及機(jī)制?受體阻滯劑◆中等度作用◆適用于： ◆浦氏纖維自律性增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增高的室速 ◆先天性長QT的TdP ◆CHD---非直接(zhíjiē)抗心律失常方面作用

室性心動過速藥物(yàowù)治療第三十九頁，共60頁。不同(bùtónɡ)藥物作用地位及機(jī)制鈉通道(tōngdào)阻滯劑◆機(jī)制：阻斷鈉通道，抑制最大0期除極速度(Vmax) －－傳導(dǎo)減慢 －－單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯－終止或預(yù)防折返型VT◆特點(diǎn) ◆電壓依賴(yīlài) ◆頻率依賴(yīlài) ◆狀態(tài)依賴(yīlài) ◆結(jié)合與分離特點(diǎn)室性心動過速藥物治療第四十頁，共60頁。不同藥物作用地位(dìwèi)及機(jī)制鈉通道(tōngdào)阻滯劑◆電壓依賴 靜息電位水平低時(shí)，藥物對Vmax降低明顯(míngxiǎn) 利多卡因：心臟正常細(xì)胞（±） 低氧、缺血、部分去極化細(xì)胞的鈉通道（＋＋）

◆頻率依賴 心率快時(shí)藥物對Vmax抑制作用強(qiáng) 如奎尼丁室性心動過速藥物治療第四十一頁，共60頁。不同藥物作用地位(dìwèi)及機(jī)制狀態(tài)(zhuàngtài)依賴

Na+Na+Na+激活阻斷劑 失活阻斷劑靜息狀態(tài)阻斷劑奎尼丁 利多卡因 特點(diǎn)： 特點(diǎn)： 特點(diǎn)：每次除極結(jié)合 在平臺期結(jié)合 靜息親和力大每次復(fù)極部分解脫對心房作用差 長間歇后Vmax逐步達(dá)到穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定阻斷與RR 中毒可用快速(kuàisù)起搏治療心率快時(shí)明顯 間期有關(guān)對整個(gè)心臟起作用 室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑第四十二頁，共60頁。不同藥物作用(zuòyòng)地位及機(jī)制◆Fast-inFast-out 快入快出藥物（FIFO）◆Slow-inSlow-out慢入慢出藥物（SISO）

◆慢入快出藥物（SIFO） ------無實(shí)用價(jià)值◆快入慢出藥物（FISO）------蓄積(xùjī)，有毒性其它(qítā)分類IB類 利多卡因：發(fā)生早、聯(lián)律間期短的室早和快室速IA類、IC類奎尼丁、氟卡胺：聯(lián)律間期短、長均有效室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑第四十三頁，共60頁。藥物 離子通道 主要狀態(tài)的親和性 依賴性動力學(xué) Na+Ca++ A I 電壓頻率作用恢復(fù)利多卡因 ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋FIFO慢心律 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋FIFOTocainide ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO雙異丙吡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO苯妥英鈉 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)酰胺 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO氟卡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋SISO心律平 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋SISO胺碘酮 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO奎尼丁 ＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISO索他羅爾 ＋ － ＋ － －－－硫氮卓酮 ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋SISO異搏定 ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISOA＝激活阻斷劑；I＝失活阻斷劑；－＝現(xiàn)無資料常用(chánɡyònɡ)藥物受體分類第四十四頁，共60頁。不同藥物(yàowù)作用地位及機(jī)制◆無致命危險(xiǎn)、無血液動力學(xué)影響的室速 如病人能耐受長期治療，80%可控制◆對有致命危險(xiǎn)或致死的室速效果較差◆不能用于終止(zhōngzhǐ)室顫◆可用于預(yù)防室顫復(fù)發(fā)、終止(zhōngzhǐ)室速、控制室速心室率★遠(yuǎn)期(yuǎnqī)效果鈉通道阻滯劑室性心動過速藥物治療第四十五頁，共60頁。不同藥物作用(zuòyòng)地位及機(jī)制III類藥物迄今為止，抑制致命(zhìmìng)危險(xiǎn)室速的最有效藥物 －（胺碘酮、索他羅爾）優(yōu)點(diǎn)： ◆多種作用

◆安全度相對較高

◆可預(yù)防致死(zhìsǐ)性心臟事件室性心動過速藥物治療第四十六頁，共60頁。抗心律失常藥物(yàowù)的致心律失常作用◆1987年CAST實(shí)驗(yàn)結(jié)果－－重視抗心律失常藥物的致心律失常作用◆CAST后有什么問題？◆是否有普遍意義？還是IC不作為惡性室速的首選藥物◆是否其它I類藥物會有此現(xiàn)象？◆其它類抗心律失常藥物是否有此現(xiàn)象？◆如何防止梗塞(gěngsè)后猝死？◆室速到底應(yīng)如何治療？◆…...室性心動過速藥物(yàowù)治療第四十七頁，共60頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,…提出(tíchū)以下標(biāo)準(zhǔn)致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)簡單標(biāo)準(zhǔn)：

◆平均每小時(shí)室早較用藥前增加4倍

◆平均每小時(shí)成對室早或室速數(shù)量增加10倍

◆用藥后首次出現(xiàn)持續(xù)性室速室性心動過速藥物治療第四十八頁，共60頁。★出現(xiàn)藥物治療(zhìliáo)前沒有的心律失常 ◆緩慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系統(tǒng)） ◆室上性早搏及室上性快速心律失常 ◆室早 ◆非持續(xù)性室速 ◆持續(xù)性單形室速 ◆持續(xù)性多形室速 ◆TdP ◆Vf抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第四十九頁，共60頁。★24小時(shí)Holter－－－心律失常頻度增加 ◆室早增加 用藥(yònɡyào)前平均每小時(shí)室早 標(biāo)準(zhǔn) 1－50 x10 51－100 x5 101－300 x4 >300 x3 ◆非持續(xù)性室速發(fā)生頻度增加 x10/h抗心律失常藥物(yàowù)的致心律失常作用致心律失常作用的定義(dìngyì)與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第五十頁，共60頁?！镒园l(fā)的持續(xù)性室速或Vf明顯難以控制或不能終止★無休止性室速★抗心律失常藥物(yàowù)治療開始或增加劑量后即猝死此標(biāo)準(zhǔn)不包括以下4種情況：★心梗后72小時(shí)★新的抗心律失常藥物治療或新劑量開始(kāishǐ)>30天★抗心律失常治療已終止★伴有電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第五十一頁，共60頁。★誘發(fā)新VT★用藥前非持續(xù)VT，用藥后持續(xù)VT★用藥前穩(wěn)定單形VT，用藥后多形室速或Vf★誘發(fā)VT的頻率加快★用藥前誘發(fā)VT血液動力學(xué)穩(wěn)定，可起搏終止(zhōngzhǐ)； 用藥后誘發(fā)VT需電擊治療★誘發(fā)無休止室速★誘發(fā)VT所需的方案簡單★誘發(fā)持續(xù)性室速或Vf而死亡抗心律失常藥物(yàowù)的致心律失常作用致心律失常作用的定義(dìngyì)與標(biāo)準(zhǔn)------EPS室性心動過速藥物治療第五十二頁，共60頁。體外電轉(zhuǎn)復(fù)★適用(shìyòng)病人◆藥物治療(zhìliáo)不能很快糾正室速或血液動力學(xué)受到嚴(yán)重影響◆室速發(fā)作后病情危急：AMI、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫★方法(fāngfǎ)◆如病情允許，向家屬及病人必要的解釋 取得配合，簽字◆心電監(jiān)護(hù)，靜脈通路維持下進(jìn)行◆術(shù)前用藥：安定、阿托品、利多卡因◆同步功能檢測室性心動過速的治療第五十三頁，共60頁?！綦姌O位置： 前后位：胸骨(xiōnggǔ)左緣2、肋間---左肩胛骨下。 電能減少50%，潛在并發(fā)癥少。 前尖位：胸骨(xiōnggǔ)右緣2、3肋間---心尖部 尖后位：心尖部---右后