醫(yī)院不良事件(制度、流程)培訓(xùn)精講學(xué)習(xí)資料

患者(huànzhě)安全不良(bùliáng)事件報告（制度、流程）培訓(xùn)

2016年7月20日第一頁，共24頁。2我院醫(yī)療安全（不良）事件主動報告(bàogào)制度醫(yī)療安全（不良）事件報告(bàogào)是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告(bàogào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全院各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告(bàogào)影響病人安全的不良事件或潛在風(fēng)險，結(jié)合衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定本制度。

一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告(bàogào)，對不良事件進(jìn)行全面報告(bàogào)，可增強全院職工風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生。第二頁，共24頁。二、適用范圍適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者安全相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡醫(yī)院內(nèi)與患者安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦(tòngkǔ)和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第三頁，共24頁。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容(nèiróng)不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。第四頁，共24頁。五、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內(nèi)容（一）報告事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報告事件類別（如治療、護理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報相關(guān)部門立即處置。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）報告形式(xíngshì)不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動進(jìn)行不良事件報告。1、書面報告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》（附件1），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容報告相關(guān)職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》（附件2），醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》（附件3）；護理不良事件繼續(xù)填寫原有《護理不良事件報告表》。第五頁，共24頁。2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間(qījiān)意外死亡等）緊急情況使用，如發(fā)生上訴情況，及時報醫(yī)院行政總值班（電話科長）（二）報告部門報告部門：發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關(guān)職能部門主動報告進(jìn)行處置。1、醫(yī)療相關(guān)不良事件：報告醫(yī)務(wù)科2、護理相關(guān)不良事件：報告護理部3、感染相關(guān)不良事件：報告感染管理科4、門診相關(guān)不良事件：報告門診部5、藥品相關(guān)不良事件：報告藥劑科6、藥品不良反應(yīng)：報告藥事管理委員會7、器械相關(guān)不良事件：報告設(shè)備科8、后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：總務(wù)科9、治安相關(guān)不良事件：報告保衛(wèi)科10、投訴相關(guān)不良事件：報告客服部11、其他不良事件：報相關(guān)職能部門第六頁，共24頁。（三）報告程序1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時，應(yīng)在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進(jìn)行處置，同時按醫(yī)院相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進(jìn)行上報；當(dāng)事科室(kēshì)需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交。2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程報告人在24—48小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關(guān)職能部門。3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室(kēshì)負(fù)責(zé)人報告，科室(kēshì)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)科、辦公室或護理部等相關(guān)職能部門報告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。七、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室(kēshì)：1、識別并主動報告各類醫(yī)療（安全）不良事件。2、提出初步的改進(jìn)建議。3、相關(guān)科室(kēshì)負(fù)責(zé)落實醫(yī)療不良事件的改進(jìn)措施。第七頁，共24頁。（二）各職能部門1、指派專人負(fù)責(zé)收集《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》。2、接到報告后立即進(jìn)行協(xié)調(diào)和處理，向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。3、負(fù)責(zé)對不良事件進(jìn)行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會報告，提出系統(tǒng)改進(jìn)辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。4、每月底(yuèdǐ)將當(dāng)月不良事件交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科指派專人負(fù)責(zé)匯總各部門、科室報送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯表》，并對全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析，對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。

第八頁，共24頁。八、獎罰機制由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bùbào)的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。（一）鼓勵自愿報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰，對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。（二）對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰（三）對于隱瞞不報(bùbào)經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－1000元的處罰，同時發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進(jìn)行處罰。（四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎勵。第九頁，共24頁。10護理不良(bùliáng)事件報告制度（2015年1月修訂）一、定義護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生(fāshēng)的、不計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生(fāshēng)的事件，包括患者在住院期間發(fā)生(fāshēng)的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。第十頁，共24頁。二、報告形式1、書面報告2、緊急電話(diànhuà)三、處理1、執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度。2、及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。4、認(rèn)真填寫《護理安全（不良）事件報告表》，護士長對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見上報護理部，跟蹤改進(jìn)措施落實情況并評價效果。5、護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。第十一頁，共24頁。四、防范措施1、加強責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。常態(tài)化護理安全培訓(xùn)，落實護理風(fēng)險評估。2、認(rèn)真執(zhí)行護理各項規(guī)章制度和操作流程，做到工作規(guī)范化、操作程序化。3、注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，一是人員方面：加強新護士、基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練、責(zé)任心不強等人員管理；二是時間方面：加強護士人員短缺(duǎnquē)、交接班、節(jié)假日、病人數(shù)量多、搶救工作緊張、護士長不在班等管理。4、科室護理質(zhì)量管理運用查檢表查找隱患，及時采取措施消除隱患，把護理安全（不良）事件消滅在萌芽狀態(tài)。5、護理質(zhì)量管理委員會討論分析發(fā)生的護理不良事件并及時反饋，促進(jìn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第十二頁，共24頁。13醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全（不良）事件處理流程圖

發(fā)現(xiàn)不良事件或不良事件責(zé)任人，立即(lìjí)報告科主任、護士長采取有效處理(chǔlǐ)措施Ⅰ、Ⅱ級事件立即報醫(yī)務(wù)科、護理部。當(dāng)事科室在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至職能部門。Ⅲ、Ⅳ級事件，當(dāng)事人報告科負(fù)責(zé)人，在1-2個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至職能部門職能部門與相關(guān)科室共同分析問題，并在7個工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室從運行機制、規(guī)章制度、崗位職責(zé)上進(jìn)行有針對性改進(jìn)，職能部門追蹤評價醫(yī)務(wù)科、護理部組織全院醫(yī)療、護理人員分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果醫(yī)務(wù)科、護理部每季度總結(jié)，上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會，落實獎罰第十三頁，共24頁。護理(hùlǐ)不良事件處理流程圖發(fā)生(fāshēng)護理不良事件護士長護理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤(gēnzōng)事件發(fā)展情況向護理部主任匯報情況上報主管院長值班醫(yī)生科主任根據(jù)具體情況，實施相應(yīng)護理工作流程、預(yù)案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施密切觀察病情變化做好相關(guān)人員的安撫溝通工作第十四頁，共24頁。由于僥幸或及時發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療差錯，具有(jùyǒu)導(dǎo)致不良事件的潛在可能性--又叫潛在不良事件。病人(bìngrén)安全隱患常見(chánɡjiàn)不良事件類型1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷。2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。5、因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。第十五頁，共24頁。常見(chánɡjiàn)護理不良事件的分類給藥錯誤(cuòwù)患者(huànzhě)自殺壓瘡跌倒墜床燙傷輸液相關(guān)事件識別錯誤其它導(dǎo)管滑脫第十六頁，共24頁。醫(yī)療護理不良事件(shìjiàn)管理查找隱患培訓(xùn)(péixùn)能力防范發(fā)生事前(shìqián)認(rèn)真核對審慎操作中止傷害事中總結(jié)分析制定對策持續(xù)改進(jìn)事后第十七頁，共24頁。鼓勵(gǔlì)主動報告有報告(bàogào)無后果有報告(bàogào)有后果未報告有后果未報告無后果報告后果表揚建議重處建議中處建議中處報告者表揚，瞞報者重處第十八頁，共24頁。美國(měiɡuó)安全專家海因里奇為保險公司研究分析工傷事故時發(fā)現(xiàn)：■事故發(fā)生是量的積累的結(jié)果■再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心海因法則(fǎzé)不安全(ānquán)行為輕傷害無傷害事件重傷害第十九頁，共24頁?！觥胺彩侵灰锌赡艹鲥e，那就一定會出錯?！薄鲈醋砸粋€名叫“墨菲”的美國上尉，他認(rèn)為“只要存在事故發(fā)生的原因，事故就一定會發(fā)生”，而且“不管其可能性有多小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失”。■“墨菲定律”告訴我們，對任何事故隱患都不能有絲毫(s