社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房備課講稿

社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房對(duì)各年級(jí)段學(xué)員要求一年級(jí)學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識(shí)、基本臨床技能操作。二年級(jí)學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ軋?bào)告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級(jí)學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用。設(shè)置的主要問(wèn)題1.社區(qū)獲得性肺炎的概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？2.如何從臨床表現(xiàn)上、影像學(xué)上、實(shí)驗(yàn)室檢查上初步區(qū)分感染和非感染。3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65評(píng)分如何評(píng)？重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對(duì)的菌群？7.選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的哪些情況對(duì)病原體的影響？8.抗菌藥物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是實(shí)變、什么是團(tuán)塊？10.病原學(xué)的檢查有哪些方法，應(yīng)該注意什么？11.炎性指標(biāo)有哪些？意義如何？12.如何評(píng)價(jià)治療效果，當(dāng)治療效果不佳時(shí)怎么辦？第一階段一、采集病史二、體格檢查檢查病人注意事項(xiàng)一注意保護(hù)患者隱私

請(qǐng)離閑雜人員，只問(wèn)癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌

衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)。注意院內(nèi)感染

戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）病史介紹患者xxx，男，XX歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01-24入院。現(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39℃，夜間居多，無(wú)寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時(shí)頭痛、乏力，熱退緩解，無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)胸悶氣閉，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)鐵銹色痰，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)心悸，無(wú)咽痛聲嘶，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腰痛眼眶痛，無(wú)禽類接觸史，在社區(qū)自購(gòu)“感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住院。患者病來(lái)神志清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。病史介紹既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)明顯藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于浙江省金華市蘭溪市，長(zhǎng)期居住生活在原地，無(wú)疫區(qū)居住史，從事機(jī)修工，有吸煙史10余年，1包/日，無(wú)飲酒嗜好，無(wú)其他特殊嗜好，無(wú)放射物、毒物、粉塵接觸史，無(wú)冶游史。婚育史：患者21歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。家族史：父母健在，有1弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性疾病史。病史介紹查體：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無(wú)紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR102次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。輔助檢查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：WBC12.2*10^9/L，N92.0%。初步診斷？初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎非重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義？社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia簡(jiǎn)稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病，包括入院48h內(nèi)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.社區(qū)獲得性肺炎診療6步法

患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果病原學(xué)檢查CAP診治流程評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場(chǎng)所治療后隨訪，健康宣教推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)213456判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染從哪些方面去區(qū)分呢？區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。号R床表現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1μg/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白其他血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血沉加快胸水有核細(xì)胞增加、胸水LDH顯著升高實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾病：影像診斷張波.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186患者的CT片——部位？磨玻璃？實(shí)變？占位？肺不張？病人門診治療還是收住院呢？第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評(píng)分系統(tǒng)：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)C-意識(shí)障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評(píng)分=0-1評(píng)分=2評(píng)分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：注意：但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者低危中危高危重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

《2016中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》

主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率≥30次/分2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤2503、多肺葉浸潤(rùn)4、意識(shí)障礙/定向障礙5、血尿素氮≥7mol/L6、低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PIRO評(píng)分）下一步的診療計(jì)劃是？目標(biāo)病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CAP診斷過(guò)程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問(wèn)題根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間初步判斷根據(jù)痰液性狀的初步判斷鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團(tuán)菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)的初步判斷金黃色葡萄球菌：多為支氣管肺炎，呈均勻或斑片狀多灶性實(shí)變陰影，其中有單個(gè)或多發(fā)的肺氣囊腫，或肺段或肺葉的實(shí)變，可形成空洞，病情進(jìn)展快，影像學(xué)病灶變化快。肺炎克雷伯菌：表現(xiàn)多樣性，特別趨于產(chǎn)生大葉實(shí)變，為非節(jié)段性分布的均勻?qū)嵶冇埃卸喟l(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜，空氣支氣管征常見。好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉。肺炎鏈球菌：多為大葉性肺炎，空氣支氣管征，邊界清楚，密度均勻，不形成空洞。衣支原體：表現(xiàn)為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影及支氣管壁增厚（網(wǎng)織狀陰影伴小結(jié)節(jié)），扇形陰影，可游走，隨病情進(jìn)展可實(shí)變。病毒性肺炎：兩肺多發(fā)的磨玻璃樣陰影，可伴有結(jié)節(jié)，進(jìn)展迅速。金黃色葡萄菌肺炎入院時(shí)1周后肺炎克雷伯菌肺炎葉間隙下墜蜂窩狀膿腫肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎網(wǎng)狀影伴小結(jié)節(jié)、斑片影兩肺多發(fā)磨玻璃影伴小結(jié)節(jié)病毒性肺炎兩肺多發(fā)磨玻璃樣陰影是否存在耐藥性？推測(cè)病原體耐藥性需要考慮的因素門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴(yán)重程度先期的抗感染治療情況臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456需考慮多重耐藥菌的情況老齡（≥65歲）伴有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）結(jié)構(gòu)性肺?。郝璺?、支擴(kuò)、長(zhǎng)期臥床、胸廓畸形等免疫抑制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療地域耐藥特點(diǎn)：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)口服青霉素耐藥率上升大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢(shì)莫西沙星耐藥率較低，無(wú)明顯變化耐藥率(%)肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株耐藥率(%)地域耐藥特點(diǎn)：我國(guó)支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高耐藥性的機(jī)制(一)細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶(二)作用靶位改變(三)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變(四)細(xì)菌主動(dòng)藥物外排機(jī)制(五)細(xì)菌生物被膜的形成

1.β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

2.氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)類鈍化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改變靶蛋白的結(jié)構(gòu)2、增加靶蛋白的表達(dá)3、生成新的耐藥靶蛋白除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查第四步：合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包含細(xì)菌和真菌）2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包含核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團(tuán)菌血清抗體及核酸、T-spot試驗(yàn)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血清乳膠凝集試驗(yàn)5.腦脊液涂片、墨汁染色6.軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細(xì)菌、真菌）如何選擇抗菌藥物？干擾細(xì)胞壁合成1損傷胞質(zhì)膜2抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成3影響核酸代謝4根據(jù)作用機(jī)制分類青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑）磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）根據(jù)藥物來(lái)源分類抗生素β內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢類、非典型β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類林可霉素、克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星、奈替米星多肽類糖肽類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧多粘菌素四環(huán)素四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素氯霉素抗真菌類兩性霉素B、兩性霉素脂質(zhì)體、制霉素人工合成抗菌藥磺胺類磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶銀喹諾酮類氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星硝基咪唑類甲硝唑（滅滴靈）、奧硝唑、替硝唑咪唑類衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃類呋喃坐酮、呋喃西林??內(nèi)酰胺類抗菌藥物的PK/PD

機(jī)體對(duì)藥物的作用屬于藥代動(dòng)力學(xué)

（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程PKPD

藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用屬于

藥效動(dòng)力學(xué)(PD),包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD是研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。PK藥代動(dòng)力學(xué)PD藥效學(xué)吸收分布排泄抗菌效果及抗菌時(shí)間藥理、毒理學(xué)作用感染部位有效濃度和持續(xù)時(shí)間組織和體液中有效濃度和持續(xù)時(shí)間血漿有效濃度和持續(xù)時(shí)間抗生素劑量PK與PD間的聯(lián)系49藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸收過(guò)程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間PAE(抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一主要參數(shù)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等主要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC主要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬(wàn)古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時(shí)間依賴且PAE較長(zhǎng)抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)達(dá)到飽和對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù)濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過(guò)增加給藥次數(shù)可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西