全科醫(yī)學(xué)概述

全科醫(yī)學(xué)概述全科/家庭醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代末、40多年來在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，1988年引入中國大陸，是一門新興的臨床二級專業(yè)學(xué)科,它指導(dǎo)著全科醫(yī)生的全科醫(yī)療實(shí)踐。主要內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡史全科醫(yī)學(xué)概念；特點(diǎn)全科醫(yī)療概念；基本特征與原則

全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系全科醫(yī)生概念

角色；素質(zhì)和能力；全科醫(yī)師與其他專科醫(yī)師的區(qū)別

一、全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡史歐洲→美洲→歐洲（一）古代“郎中”式的醫(yī)治者占80%綜合方便經(jīng)濟(jì)親切個人-家庭的忠實(shí)伴侶（二）近代的通科醫(yī)生醫(yī)生不分科18～19世紀(jì)通科醫(yī)療為全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài)generalpractitionerGP

通科醫(yī)生◆烈性傳染病肆虐—天花、霍亂、肺結(jié)核、白喉、瘧疾、傷寒等

通科醫(yī)生常無能為力◆

抗生素—青霉素、鏈霉素、磺胺等研制成功→拯了嚴(yán)重感染病人◆

診斷儀器問世—顯微鏡、X-線、血壓計(jì)、心電圖機(jī)……◆

醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式改變

1889年

JohnsHopkins大學(xué)

創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式

大學(xué)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)教育--醫(yī)院環(huán)境1910年，美國AbrahamFlexner調(diào)研美國、加拿大175所醫(yī)學(xué)院校

→全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院專科化、醫(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化

→醫(yī)學(xué)專科化—?？??？漆t(yī)生出現(xiàn)

?？圃\療模式

—醫(yī)院為中心、?？漆t(yī)生為主導(dǎo)、消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)（三）?？漆t(yī)療發(fā)展通科醫(yī)療衰落20世紀(jì)20－40s先進(jìn)診療設(shè)備、醫(yī)學(xué)新技術(shù)→吸引病人、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到大醫(yī)院

人口老齡化，衛(wèi)生服務(wù)需求增加

疾病譜與死因譜的變化—慢性病、退行性病

醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變

衛(wèi)生費(fèi)用高漲社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸（四）?？漆t(yī)療局限性顯現(xiàn)、通科醫(yī)療復(fù)興

20世紀(jì)50－60

s（五）全科與其它?？乒餐l(fā)展

20世紀(jì)60年代末至今1963年，WHO的醫(yī)療與輔助人員職業(yè)與技術(shù)教育專家委員會提出了“培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師”的工作報(bào)告，界定了全科醫(yī)師的定義，要求醫(yī)學(xué)院校為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)全科/家庭醫(yī)生貢獻(xiàn)力量。1966年，第一批全科/家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在英國、加拿大等國啟動。1969年，第一個國家級家庭醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會在美國成立，標(biāo)志著全科/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。

*里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)全科/家庭醫(yī)學(xué)英聯(lián)邦國家、香港、中國大陸

美國、加拿大、以色列、日本、菲律賓、臺灣（generalpractice/familymedicine）臨床二級專業(yè)學(xué)科全科/家庭醫(yī)生（generalpractitioner

GP/

familyphysician/familydoctor）形成專業(yè)實(shí)體1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）

*全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會WorldOrganizationofFamilyDoctors（WONCA）1972年于墨爾本成立WONCA是與WHO密切合作的非政府機(jī)構(gòu)全球有100多個成員組織，中國1994年成為正式成員國。每3年主辦一次全科醫(yī)學(xué)國際會議，也出版、發(fā)行國際性的刊物WHO要求（最低）：全科醫(yī)生：專科醫(yī)生＝1：11名GP/2000人口Wonca

=theWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians衰落20－40s復(fù)興50－60s全科、專科共同發(fā)展60年代末至今全科醫(yī)療的發(fā)展

二、全科醫(yī)學(xué)全科/家庭醫(yī)學(xué)（Generalpractice/FamilyMedicine）是一個面向個人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學(xué)科。其范圍涵蓋了各年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題、疾病。擁有自身教育和研究體系的一門學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)學(xué)科。

(一)、全科醫(yī)學(xué)定義婦產(chǎn)科內(nèi)科兒科外科全科醫(yī)學(xué)知識博、治早期疾病、重預(yù)防、以人為本、兼顧群體

（誤區(qū)-低素質(zhì)、“六位一體”醫(yī)生）（二）全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)★

綜合性臨床醫(yī)學(xué)?？啤飶V度上的醫(yī)學(xué)專科★基層醫(yī)療保健領(lǐng)域★

整體論的臨床思維★

醫(yī)療技術(shù)+服務(wù)藝術(shù)★

有地域、民族特點(diǎn)（深度上的?？疲◤V度上的?？疲┬掠^念新知識新技術(shù)知識方法技能——新型臨床二級學(xué)科整合其它學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)醫(yī)學(xué)(communitymedicine)：是社會學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的邊緣學(xué)科。以社區(qū)為立足點(diǎn)，應(yīng)用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查（篩檢、社區(qū)資源分析）→社區(qū)診斷（健康問題、醫(yī)保需求）→社區(qū)群體健康促進(jìn)、疾病預(yù)防計(jì)劃。常由國家或衛(wèi)生當(dāng)局通過社會集體行動予以實(shí)施。聯(lián)系：群體目標(biāo)一致，GP是執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的帶頭人

區(qū)別：全科醫(yī)學(xué)—個體醫(yī)療保健為主

社區(qū)醫(yī)學(xué)—社區(qū)群體健康

（三）全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)系1、社區(qū)醫(yī)學(xué)又稱另類醫(yī)學(xué)、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)（complementarymedicine）

非主流醫(yī)學(xué)（unconventionalmedicine）替代醫(yī)學(xué)指非主流療法

西方：指中醫(yī)、中藥、針灸等

我國：西醫(yī)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）以外的療法2、替代醫(yī)學(xué)（alternativemedicine）全科醫(yī)生應(yīng)了解這些方法的知識，幫助病人合理選擇聯(lián)系：全科醫(yī)學(xué)—指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；

為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍培養(yǎng)業(yè)務(wù)、管理骨干

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)—以全科醫(yī)生、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體區(qū)別：全科醫(yī)療→個體基層醫(yī)療保健為主

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)→群體（社區(qū)公共衛(wèi)生+“六位一體”基層醫(yī)療）3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（communityheathservice）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種以社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，由政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、全科醫(yī)師為骨干的基層醫(yī)療服務(wù)。

它不是一個學(xué)科而是一種服務(wù)模式。

全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最佳服務(wù)模式。

三、全科醫(yī)療（一）全科醫(yī)療定義主要由全科醫(yī)生提供的、將全科醫(yī)學(xué)基本理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、以解決常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，它是整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域的知識和技能于一體的臨床專業(yè)服務(wù)。是世界公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療服務(wù)模式。全科醫(yī)療服務(wù)的主旨：

強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。

社區(qū)全體居民

——病人、亞健康人、健康人；就醫(yī)者、未就醫(yī)者（二）全科醫(yī)療的服務(wù)對象健康人群、高危人群、亞健康人群、常見健康問題人群需?？圃\治人群疑難為重病人群基層醫(yī)療二級醫(yī)療三級醫(yī)療三級醫(yī)療網(wǎng)（三）全科醫(yī)療的性質(zhì)1、基層醫(yī)療—高水平、高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健

→（“六位一體”

）80-90%健康問題健康、保險(xiǎn)“雙重守門人”2、是?？漆t(yī)療以門診為主

與其它各專科各司其職、雙向轉(zhuǎn)診、互補(bǔ)互利，彼此不能取得

是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)師在

接診時(shí)將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關(guān)系，診療中須同時(shí)了解病人的病情、就診目的、期望、擔(dān)心、情感狀態(tài)、文化價(jià)值觀及有關(guān)的就醫(yī)背景等,作出整體評價(jià)和個體化的干預(yù)計(jì)劃，并與病人協(xié)商、獲得認(rèn)可，盡力滿足病人的衛(wèi)生需求。1、以病人為中心的照顧(personalizedcare)WONCA以病人為中心的照顧的定義：（四）全科醫(yī)療的基本特征(基本原則）服務(wù)對象：所有的人

（病人、健康人、未就醫(yī)者）服務(wù)內(nèi)容：防、治、保、康、教、計(jì)——

一體化服務(wù)維度：生物－心理－社會服務(wù)單位：個人－家庭－社區(qū)服務(wù)手段：現(xiàn)代、傳統(tǒng)、替代醫(yī)學(xué)醫(yī)療預(yù)防康復(fù)個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物2、綜合性照顧(comprehensivecare）

全方位－立體化多學(xué)科多領(lǐng)域多維度多層面有利于改善

→保健質(zhì)量

病人健康結(jié)局3、連續(xù)性照顧(continuityofcare)◆醫(yī)患責(zé)任的連續(xù)性：

生命周期（從生到死）

疾病周期（健康-疾病-康復(fù)）－三級預(yù)防◆

服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)的連續(xù)性◆臨床信息、管理的連續(xù)性各?？崎g協(xié)調(diào)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診有利于改善→保健質(zhì)量、病人健康結(jié)局4、協(xié)調(diào)性照顧(coordinatedcare)GP是為病人協(xié)調(diào)各類資源的中心和樞紐-各種醫(yī)療資源-社區(qū)健康資源-家庭資源“健康代理人”◆內(nèi)部協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診會診利于→適宜、及時(shí)轉(zhuǎn)診避免→

過度服務(wù)重復(fù)檢查重復(fù)給藥◆外部協(xié)調(diào)政府社區(qū)家庭地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切價(jià)格上：便宜（可接受）結(jié)果上：有效醫(yī)療保險(xiǎn)的保障以上特征→全科醫(yī)療鮮明區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)→牢牢抓住了80-90％的群眾→形成了基層醫(yī)療的廣闊天地5、可及性照顧（accessiblecare）◆

家庭結(jié)構(gòu)/功能

家庭成員健康6、以家庭為單位的照顧（familyasavitalunitofcare)作為一門獨(dú)特學(xué)科的重要基礎(chǔ)◆

家庭生活周期中的健康問題管理◆

家庭干預(yù)案例1：

女，5歲，上幼兒園，家住郊區(qū)。經(jīng)常腹痛，尤陰天、下雨時(shí)加重；走路時(shí)，右腳向外撇與左腳呈90度，但行走時(shí)無異常感覺。曾因腹痛和右腳行走異常，多次到城市三級醫(yī)院和兒童醫(yī)院就診，但體檢、化驗(yàn)和相關(guān)輔助檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。其父母曾較長時(shí)間外出打工，目前仍設(shè)法帶其四處求醫(yī)。1、診斷？2、醫(yī)生應(yīng)該如何照顧這個孩子？●宗旨：立足社區(qū)(服務(wù)地點(diǎn)）7、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧

(community-basedcare

)●社區(qū)診斷：調(diào)查→問題→解決

（社區(qū)協(xié)會、病人小組、志愿者等）●倡導(dǎo)：基本醫(yī)療案例2：

某醫(yī)生在半天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了30個病人，其中18個為高血壓患者。試分析：

1.若此醫(yī)生三級醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他會如何處理？

2.若此醫(yī)生是社區(qū)的全科醫(yī)生，他會如何處理？思維方式：考慮就醫(yī)概率！個體-群體互動生物-心理-社會因素交錯

誰是真正的病人？以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)個人家庭社區(qū)病在何處？如何有效干預(yù)？個體健康群體健康彌合裂痕

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)8、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧

（prevention-orientedcare)一級預(yù)防：無病防病—病人教育和咨詢二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診、早治—周期性健康檢查、個案發(fā)現(xiàn)三級預(yù)防：既病防殘—評價(jià)與改善生活（生命質(zhì)量）

康復(fù)訓(xùn)練全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主二級醫(yī)療三級醫(yī)療全科醫(yī)療健康無癥狀期未分化期分化期水面全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢

—在上游、中游防治疾病9、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式(teamwork)

全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的三種基本類型：1、核心型團(tuán)隊(duì)（coreteam）

為日常工作中的基本團(tuán)隊(duì)形式。多由數(shù)人組成，

主要成員：全科醫(yī)生（3-4名，同時(shí)各有所長）、社區(qū)護(hù)士、防保人員2、擴(kuò)展型團(tuán)隊(duì)（greaterteam）

核心型團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上補(bǔ)充擴(kuò)大而成

增加：中醫(yī)師、臨床心理醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥師、

醫(yī)學(xué)社會工作者、志愿者

向外擴(kuò)展的團(tuán)隊(duì)：按需要與?？漆t(yī)生密切聯(lián)系，形成穩(wěn)固的合作團(tuán)隊(duì)。3、特別團(tuán)隊(duì)（adhocteam）

臨時(shí)為某個病人組成的特殊服務(wù)小組。常請醫(yī)院的?？漆t(yī)生參加。全科醫(yī)生是核心糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌專科心血管?？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足科糖尿病護(hù)士營養(yǎng)師社工等基層醫(yī)療醫(yī)生（家庭醫(yī)師）病人家庭成員糖尿病管理目標(biāo)減輕癥狀預(yù)防/治療合并癥自我照顧

特性

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定（1：1500-2500）

大而流動性強(qiáng)（1：5-50萬）照顧范圍寬（生物-心理-社會）

窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）疾患類型常見問題（未分化者多見）疑難重癥（多為已分化）技術(shù)/藥物

基本技術(shù)/藥物，不昂貴高新技術(shù)/藥物，昂貴 服務(wù)費(fèi)用

相對低，可承擔(dān)守門人功能高服務(wù)類別綜合性服務(wù) 分科，提供?？品?wù) 服務(wù)責(zé)任持續(xù)性，間斷性 服務(wù)內(nèi)容防治?？到逃?jì)一體化醫(yī)療為主 服務(wù)模式

健康為中心，全面管理；疾病為中心，救死扶傷；人為中心，醫(yī)生為中心，醫(yī)患關(guān)系

密切，平等伙伴關(guān)系壟斷式病人主動參與病人被動服從（五）全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療區(qū)別80-90%雙向轉(zhuǎn)診健康人群高危人群病人基層醫(yī)療其他病人二級醫(yī)療疑難問題三級醫(yī)療全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系

①各司其職

大醫(yī)院：疑、難、急、重癥診治；醫(yī)學(xué)科研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：基本醫(yī)療、保健服務(wù)

②互補(bǔ)互利

大醫(yī)院：基層轉(zhuǎn)診病人的確診、住院治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：一般健康問題；發(fā)現(xiàn)/篩選疑難病例；轉(zhuǎn)診

③“接力棒”式服務(wù)

雙向轉(zhuǎn)診、信息溝通、醫(yī)療合作

四、全科醫(yī)生

家庭醫(yī)師（familyphysician)/家庭醫(yī)生(familydoctor)

是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生?！銎浞?wù)涵蓋不同的性別、年齡的對象

涉及生理、心理、社會各層面的健康問題

為服務(wù)對象當(dāng)好首診醫(yī)生和健康代理人■全科/家庭醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是全科醫(yī)療服務(wù)的提供者。（一）全科醫(yī)生（generalpractitionerGP）定義1、對病人與家庭◆

醫(yī)生—常見疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療、康復(fù)與終末期服務(wù)等◆

健康監(jiān)護(hù)人—健康促進(jìn)；干預(yù)健康危險(xiǎn)因素；周期性健康檢查◆

咨詢者◆

教育者

◆衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者—轉(zhuǎn)診、會診2、對醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系

◆雙重“守門人”

◆

團(tuán)隊(duì)管理與教育者3、對社會

◆

社區(qū)或家庭的成員

◆

社區(qū)健康行動組織者與監(jiān)測者4、自身◆

學(xué)習(xí)者、研究者（二）全科醫(yī)生的角色

防、治、保、康、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保。（三）全科醫(yī)生的工作任務(wù)基本醫(yī)療臨床預(yù)防

防、治、保、康、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保?；踞t(yī)療臨床預(yù)防

防、治、保、康、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保。（四）全科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)、知識結(jié)構(gòu)、能力1、素質(zhì)：嫻熟的業(yè)務(wù)功底；良好的人文素養(yǎng)；

出色的管理能力；執(zhí)著的科學(xué)精神和自我發(fā)展能力2、知識結(jié)構(gòu)：臨床醫(yī)學(xué)知識全科醫(yī)學(xué)知識、技能

人文、社會學(xué)科等知識3、能力：（1）全科醫(yī)生的診療技能（2）疾病識別、轉(zhuǎn)診能力（3）個體-群體結(jié)合、防治結(jié)合能力（4）自我學(xué)習(xí)與發(fā)展能力（5）團(tuán)隊(duì)合作、管理能力（人、財(cái)、物）世界家庭醫(yī)生組織（Wonca）對家庭醫(yī)生的能力要求全科醫(yī)生必備的核心能力（6種）全科醫(yī)學(xué)基本特征（12種）1．基層保健管理能力首診服務(wù),開放可及,面對全部健康問題

協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人利益維護(hù)2．以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)推動病人授權(quán)以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景密切的醫(yī)患關(guān)系3．解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策早期未分化健康問題的處理4．綜合性服務(wù)能力急性和慢性健康問題的處理促進(jìn)與維護(hù)服務(wù)對象的健康5．社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力對社區(qū)健康盡責(zé)6．提供全面整體服務(wù)能力生物-心理-社會問題，文化和現(xiàn)存問題舊健康觀：健康=無?。ǚ谴思幢耍┬陆】涤^：健康≠無?。ㄒ啻艘啾耍ㄎ澹┤漆t(yī)生的特殊使命全科醫(yī)生使命1：承擔(dān)三級預(yù)防圍繞疾病周期：健康-疾病-康復(fù)健康疾病危險(xiǎn)因素+致病因子醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變“治病”對抗疾病/死亡救死扶傷促進(jìn)健康對抗早死提高生命質(zhì)量“照顧”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生使命2：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量）

副作用:低效率低覆蓋低滿意度HighTechnology

（現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果）高技術(shù)+高投入+大醫(yī)院

HighTouch（歷史上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)）

改革Appropriate+HighTechnologyTouch適宜技術(shù)+高情感經(jīng)濟(jì)有效/高覆蓋/高滿意度全科醫(yī)生使命3：重塑醫(yī)生形象、推進(jìn)衛(wèi)生改革（六）全科醫(yī)師與其他專科醫(yī)師的區(qū)別全科醫(yī)師其他?？漆t(yī)師訓(xùn)練全科醫(yī)生專門訓(xùn)練?？萍膊≈委熡?xùn)練服務(wù)模式生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式工作重點(diǎn)照顧治療服務(wù)對象病人、亞健康與健康人群就診的病人服務(wù)內(nèi)容防、治、保、康、教、計(jì)生某一專科的疾病治療診療手段以物理學(xué)手段為主依賴高科技所需設(shè)備簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器工作目標(biāo)滿足病人需要，維護(hù)病人利益診斷、治療疾病，注重研究醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

五、全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的貢獻(xiàn)

二十世紀(jì)的100年間，美國的衛(wèi)生工作使其國民的預(yù)期壽命延長了30年。

25年：公共衛(wèi)生與預(yù)防的功績--費(fèi)用有限

5年：

臨床醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)--花費(fèi)驚人

其中1.5年：是臨床預(yù)防服務(wù)（免疫、篩檢等）的貢獻(xiàn)——投入少、產(chǎn)出高的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作必須最需優(yōu)先發(fā)展。18個經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家的基層保健水平與過早死亡率的關(guān)系年代*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.Starfield10/0404-247初級保健高水平國家初級保健低水平國家10000潛在減壽年數(shù)(PYLL)197019801990200005000英國研究揭示：

全科醫(yī)師↑→居民全因死亡率↓↓Gp人數(shù)越多的地區(qū)，15-64歲居民的標(biāo)化全因死亡率越低。每1萬人口配置的全科醫(yī)師人數(shù)增加15-20%，居民死亡率就會減少約6%(Gulliford2002)。Gulliford(2004)發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師的人口比率增加與減少全因死亡率、急性心肌梗死死亡率、可避免死亡的死亡率、醫(yī)院住院率，及青少年懷孕率高度相關(guān)。Gulliford,M.C.2002.AvailabilityofPrimaryCareDoctorsandPopulationHealthinEngland:IsThereanAssociation?JournalofPublicHealthMedicine24:252–4.美國初級保健與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的關(guān)系

1980,1985,1990,1995Starfield04/0404-092基層保健醫(yī)生↑→死亡率↓↑20%→死亡率↓5%(100萬人減少40人死亡)

家庭醫(yī)生↑→死亡率↓↓

↑1名Gp/每1萬人(↑33%)→10萬人減少70人死亡?？漆t(yī)生↑→死亡率↑

↑8%→死亡率↑2%美國（1987-1992）連續(xù)5年的衛(wèi)生保健費(fèi)與死亡率成年人(≥25歲)將基層保健醫(yī)生

作為自己的私人醫(yī)生：▲↓33%的保健費(fèi)▲↓19%的死亡可能性

(根據(jù)年齡、性別、收入、保險(xiǎn)、吸煙、自覺健康(SF-36)、11種主要健康指標(biāo)的情況加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,JFamPract1998;47:105-9.Starfield199999-096專科醫(yī)生↑→死亡率↑、衛(wèi)生費(fèi)用支出↑醫(yī)院的專科醫(yī)生在做什么呢？Why?病人↑

→?？漆t(yī)生↑重病人↑→費(fèi)用↑謝謝各位！18世紀(jì)初-歐洲醫(yī)師：極少數(shù)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)—接受過正規(guī)教育、培訓(xùn)的醫(yī)師→服務(wù)于上流社會—“內(nèi)科貴族醫(yī)生”—學(xué)徒→底層社會18世紀(jì)中葉，歐洲的“內(nèi)科貴族醫(yī)生”移民到美洲

→居民需多面手→“通科醫(yī)生”開業(yè)→內(nèi)、外、產(chǎn)等醫(yī)療服務(wù)19世紀(jì)初，歐洲

英國Lancet（柳葉刀）雜志始稱接受過訓(xùn)練、通科服務(wù)的醫(yī)生為

“通科醫(yī)生”（GeneralPractitioner，GP）

GP上門醫(yī)療保健服務(wù)，倍受尊敬。至20世紀(jì)，80%以上醫(yī)生都是GP

。通科醫(yī)療被看作全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài)行醫(yī)者—未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)（匠人）→手術(shù)藥劑師—分發(fā)藥物的平民1889年，JohnsHopkins大學(xué)成立——醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式

1.醫(yī)學(xué)教育與大學(xué)環(huán)境結(jié)合起來，進(jìn)行解剖學(xué)、病理學(xué)培訓(xùn)2.醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院環(huán)境結(jié)合起來，更多地與病例接觸

3.醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)改變了學(xué)徒式的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)為大學(xué)式的教育1910年，?？漆t(yī)生出現(xiàn)1910年，美國教育家AbrahamFlexner對美國和加拿大175所醫(yī)學(xué)院校調(diào)研后，肯定了JohansHopkins醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式→全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院?？苹⑨t(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化—?？苹?wù)成為熱點(diǎn)。1930后出現(xiàn)亞?？葡冗M(jìn)診療設(shè)備+醫(yī)學(xué)新技術(shù)→吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及公眾到大醫(yī)院→?？漆t(yī)療發(fā)展、通科醫(yī)療衰落亞歷山大·弗萊明（1881—1955）英國細(xì)菌學(xué)家。發(fā)現(xiàn)了青霉素，獲1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎路易斯·巴斯德（1822—1895）“微生物學(xué)之父”—倡導(dǎo)疾病細(xì)菌學(xué)說、發(fā)明了預(yù)防接種方法、巴氏消毒法。

工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個體疾病防治個體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國民健康監(jiān)測、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)…重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費(fèi)用高的醫(yī)療輔助檢查…主要承擔(dān)者政府、社會各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院專科醫(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定

公共衛(wèi)生→…………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←?？漆t(yī)療

←……………社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)……………→

←………初級衛(wèi)生保健（限定于基本的保護(hù)與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)護(hù)士接診員門診護(hù)士?？漆t(yī)師社會工作者門診家訪社會協(xié)調(diào)GPs：團(tuán)隊(duì)服務(wù)/管理/教育核心以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-六位一體預(yù)防保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)健康教育康復(fù)醫(yī)療醫(yī)生注冊:GP向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊取得服務(wù)資格報(bào)酬方式:

按人計(jì)酬；按量計(jì)酬；“按人頭預(yù)付制”☆全科醫(yī)生如何為醫(yī)療保險(xiǎn)守門？保險(xiǎn)系統(tǒng)Gp11000人Gp22000人Gp33000人醫(yī)院1醫(yī)院2Gp4500人成本核算/控制：

技術(shù)/服務(wù)/費(fèi)用規(guī)范化質(zhì)量保證:

查病歷/處方/輔助檢查單；查會診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度“健康/經(jīng)費(fèi)”守門人全科醫(yī)療的基本特征1、人格化服務(wù)

2、綜合性服務(wù)

3、持續(xù)性服務(wù)4、協(xié)調(diào)性服務(wù)5、可及性服務(wù)

6、以家庭為單位

7、以社區(qū)為基基礎(chǔ)8、以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向9、采用團(tuán)隊(duì)合作的方式以