除非對(duì)兩藥進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的比較講解學(xué)習(xí)

急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊堂胡大一第一頁(yè)，共69頁(yè)。凝血與抗凝第二頁(yè)，共69頁(yè)。血栓(xuèshuān)形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分(chéngfèn)的變化高凝狀態(tài)第三頁(yè)，共69頁(yè)。第四頁(yè)，共69頁(yè)。第五頁(yè)，共69頁(yè)。Diagramofthrombinmolecule第六頁(yè)，共69頁(yè)。RoleofthrombininhaemostasisCoagulationsystemCleavefibrinogentoformfibrinmonomerActivatefactorXIII(leadingtocross-linkedfibrinformation)ActivatefactorVandfactorVIII(positivefeedbackloop)第七頁(yè)，共69頁(yè)。RoleofthrombininhaemostasisPlateletDirectactivationleadingtoexpressionofsurfaceGPⅡb/ⅢareceptorInduceplateletaggregationStimulatereleaseofthromboxaneA2andADP第八頁(yè)，共69頁(yè)。RoleofthrombininhaemostasisVascularwallInduceleukocytechemotaxixSmoothmusclecellmitogenesisReleaseofgrowthfactors,cytokinesandvasoactiveagents,especiallyPDGF、b-FGFandc-fos第九頁(yè)，共69頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)綜合征的分型及其危險(xiǎn)分層第十頁(yè)，共69頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征

舊分型急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征包括：不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）猝死應(yīng)是ACS的臨床表現(xiàn)之一第十一頁(yè)，共69頁(yè)。SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-QwaveMIQwaveMISTElevationMINonSTElevationACSECG-STCK-MBTroponinCRPECG-STCannonCP.1999第十二頁(yè)，共69頁(yè)。急性(jíxìng)冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定(wěndìng)血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力(yālì)，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第十三頁(yè)，共69頁(yè)。不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后(yùhòu)六、七十年代自然病史觀察顯示，不穩(wěn)定性心絞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)）發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月達(dá)到17%。在近期的抗凝和抗血小板藥物研究中，隨訪1個(gè)月，不穩(wěn)定性心絞痛的死亡或者非致命性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)發(fā)生率為8%~16%。EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432第十四頁(yè)，共69頁(yè)。肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)

的預(yù)后(yùhòu)意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)心臟事件的危險(xiǎn)性增加(zēngjiā)5~10倍確定治療方案（decisionmaking）積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大第十五頁(yè)，共69頁(yè)。TroponinTIdentifiesPatientswithUnstableCoronaryArteryDiseaseWhoBenefitfrom

Long-TermAntithromboticProtectionLindahl.JACC1997;29:43-820100071421283542Days%deathormyocardialinfarctionP<0.01LMWHPlacebocTnT+cTnT-第十六頁(yè)，共69頁(yè)。不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald分級(jí)(fēnjí)（circulation,2000,102:118-122）第十七頁(yè)，共69頁(yè)。第十八頁(yè)，共69頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型1．ST段抬高的急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷抬高的急性(jíxìng)心肌梗死(STEMI)變異性心絞痛？2．ST段不抬高的急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第十九頁(yè)，共69頁(yè)。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第二十頁(yè)，共69頁(yè)。UA的高危(ɡāowēi)病人心絞痛的類型和發(fā)作方式(fāngshì)休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mm第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。UA的高危(ɡāowēi)病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致(suǒzhì)心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT(TnI)升高第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。UA的高危(ɡāowēi)病人其它影響危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層的因素還有：高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。UA的低危病人(bìngrén)沒(méi)有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常或者沒(méi)有變化心臟(xīnzàng)肌鈣蛋白不升高第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。ACS的治療(zhìliáo)決策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成(xíngchéng)Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成(xíngchéng)ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。ST段不抬高ACS的治療(zhìliáo)決策ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入(jièrù)干預(yù)高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院24小時(shí)以內(nèi)（TACTICS-TIMI18）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效的病人第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早(jìnzǎo)、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通(kāitōng)狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。低分子(fēnzǐ)肝素的基礎(chǔ)第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。 Mw(Da) 分級(jí)分離方法Enoxaparin-鈉 3500-5500 -抽取裂解(lièjiě)-堿Nadroparin-鈣 3600-5000 脫氨基裂解(lièjiě)–亞硝酸Reviparin-鈉 4500-5000 脫氨基裂解(lièjiě)–亞硝酸Dalteparin-鈉 5600-6400 脫氨基裂解(lièjiě)–亞硝酸Tinzaparin-鈉 5600-7500 -抽取裂解(lièjiě)-肝素酶Certoparin-鈉 6000-6700 脫氨基裂解(lièjiě)–硝酸異戊酯UFH 5000-30,000 從豬或者牛組織中抽取LMWH的分子量和分級(jí)分離方法(fāngfǎ)LinhardtRJ,GunayNS.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):5-16分級(jí)分離方法和確切的制造過(guò)程導(dǎo)致不同(bùtónɡ)的分子量分布UFH,未分解肝素第三十頁(yè)，共69頁(yè)。作用(zuòyòng)機(jī)制示意圖第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。作用(zuòyòng)機(jī)理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著(suízhe)分子量的變化而改變Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)靜脈(jìngmài)和皮下注射LMWH抗Xa活性的變化皮下注射LMWHs3~4小時(shí)達(dá)到(dádào)最大抗Xa作用，持續(xù)18小時(shí)。第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)皮下注射后生物(shēngwù)利用度24%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%生物(shēngwù)利用度 UHLMWH99%第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。低分子肝素(ɡānsù)的優(yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥(yònɡyào)效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。肝素停用后的反彈(fǎndàn)現(xiàn)象阿司匹林+肝素肝素阿司匹林安慰劑03691215183090隨訪天數(shù)1.00.90.80.70.60.0未發(fā)生事件的概率P.Throuxetal

NEnglJMed1992;327:141-5肝素治療停止第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。肝素(ɡānsù)聯(lián)用阿司匹林更為有效Therouxetal19880.010.10.110RiscGroup1980Cohenetal1990Cohenetal1994Holdrightetal1994Gurfinkeletal1995相關(guān)危險(xiǎn)度匯總(95%CI:0.44-1.02)肝素聯(lián)用阿司匹林更有利阿司匹林更有利相關(guān)危險(xiǎn)度OlerA,etal,JAMA1996;276/10:811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。低分子(fēnzǐ)肝素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的小結(jié)第三十八頁(yè)，共69頁(yè)。1．低分子(fēnzǐ)肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISCII兩試驗(yàn)(shìyàn)設(shè)計(jì)比較(bǐjiào)低分子肝素安慰劑急性冠狀動(dòng)脈疾病阿司匹林＋低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證實(shí)第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。2．低分子(fēnzǐ)肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果(jiēguǒ)皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較， 在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS試驗(yàn)(shìyàn)比較低分子肝素普通肝素第四十頁(yè)，共69頁(yè)。3．價(jià)效比值(bǐzhí)和社會(huì)效益考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無(wú)須監(jiān)測(cè)、 可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、 并有可能減少心臟(xīnzàng)事件的發(fā)生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。3．價(jià)效比值(bǐzhí)和社會(huì)效益ESSENCE試驗(yàn)還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費(fèi) 用低于應(yīng)用普通肝素。無(wú)須監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)使許多(xǔduō)不具備監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院或 者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝 治療，社會(huì)效益增大。第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。4．延長(zhǎng)用藥時(shí)間(shíjiān)無(wú)益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS試驗(yàn)都顯示，與靜脈 普通肝素比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素不增加(zēngjiā)新的 獲益，反可增加(zēngjiā)大出血的發(fā)生率。FRISC和FRISCII試驗(yàn)顯示，與安慰劑比較，延 長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素超過(guò)4~6周是不合理的，不能 帶來(lái)額外的獲益。第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。5．高風(fēng)險(xiǎn)高獲益幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，高危病人獲益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清(xuèqīng)TnT或心肌酶增高入選的24小時(shí)以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。6．早期干預(yù)(gānyù)好于保守治療FRISCII試驗(yàn)顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期 積極冠狀動(dòng)脈干預(yù)(gānyù)，可明顯減少6個(gè)月到1年死 亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院 和以后再行冠狀動(dòng)脈干預(yù)(gānyù)的幾率。冠狀動(dòng)脈成功干預(yù)(gānyù)后無(wú)須再使用低分子肝素。第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。7．薈萃(huìcuì)分析短期LMWH與普通肝素(ɡānsù)（n=12171）OR0.85(95%CI0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%長(zhǎng)期LMWH與普通肝素(ɡānsù)（n=10000）OR1.04(95%CI0.79-1.37)死亡、心肌梗死無(wú)明顯差別第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)不同試驗(yàn)結(jié)果的分析(fēnxī)和思考第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。1．每一種低分子(fēnzǐ)肝素是不同的不同制劑的分子量和分子量范圍不同，相應(yīng)的抗 因子X(jué)a/IIa活性比值是不一樣的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差別，彼此的試驗(yàn)結(jié) 果不能夠相互替代(tìdài)是可以理解的。沒(méi)有任何研究令人信服地探討或證實(shí)以上差別， 怎樣和在多大程度上影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果。第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。2．抗栓效果(xiàoguǒ)最主要取決于戊糖序列抗栓效果主要取決于戊糖序列。不同的抗因子X(jué)a/IIa比值不能夠(nénggòu)解釋不同試驗(yàn)結(jié) 果或制劑之間的差別，因?yàn)樵谝恍┣闆r下可能要 求抗因子IIa活性強(qiáng)些，另一些情況下可能要求抗 因子X(jué)a活性強(qiáng)些。第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。3．試驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人構(gòu)成的差別，會(huì)嚴(yán)重影響(yǐngxiǎng)試驗(yàn)的結(jié)果或者結(jié)論72小時(shí)以內(nèi)有胸痛(xiōnɡtònɡ)的病人ESSENSE和TIMI-11B兩試驗(yàn)(shìyàn)入選病人的要求：FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)入選前的24小時(shí)病人有 典型胸痛發(fā)作必須有休息胸痛， 時(shí)間>5分鐘第五十頁(yè)，共69頁(yè)。3．試驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人構(gòu)成的差別，會(huì)嚴(yán)重影響試驗(yàn)的結(jié)果或者(huòzhě)結(jié)論在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC試驗(yàn)，高危病人的構(gòu)成 也不同(bùtónɡ)，非Q波心肌梗死分別占21%、34%和16%。ESSENSE試驗(yàn)(shìyàn)TIMI-11B試驗(yàn)FRIC試驗(yàn)21%34%16%非Q波心肌梗死%第五十一頁(yè)，共69頁(yè)。靜脈普通肝素加阿司匹林(āsīpǐlín)的效果明顯好于單純 阿司匹林(āsīpǐlín)，普通肝素的常規(guī)療程應(yīng)該是5~7天。4．試驗(yàn)藥和對(duì)照(duìzhào)藥的強(qiáng)度水平在不同的試驗(yàn)有明顯的差別 普通肝素(ɡānsù) 低分子肝素(ɡānsù) 常規(guī)ESSENSE試驗(yàn) 2.6日 3.0日 5~7日TIMI-11試驗(yàn) 3.0日 4.6日 5~7日FRIC試驗(yàn) 6日FRAXIS試驗(yàn) 6日 第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。4．試驗(yàn)藥和對(duì)照(duìzhào)藥的強(qiáng)度水平在不同的試驗(yàn)有明顯的差別不同試驗(yàn)普通肝素的用法(yònɡfǎ)(按體重和不按體重)和 抗凝強(qiáng)度(目標(biāo)APTT)不同，也是出現(xiàn)差別的因素 之一。 抗因子X(jué)a活性TIMI-11A 0.5-0.6IU/ml(TIMI-11B的前期試驗(yàn)，II期臨床試驗(yàn))FRIC 0.35-0.37IU/mlFRIC試驗(yàn)之所以為中性結(jié)果，可能與所用劑量(jìliàng)下抗因子X(jué)a活性水平較低，即劑量(jìliàng)偏小有關(guān)。第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。5．缺乏直接(zhíjiē)比較欲證明同類不同藥物之間臨床效果或安全性的 差別，必須對(duì)兩藥進(jìn)行直接比較(bǐjiào)，即兩藥的隨 機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。不能單憑各自試驗(yàn)結(jié)果得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論， 迄今還沒(méi)有不同低分子肝素比較(bǐjiào)的隨機(jī)、雙盲 對(duì)照的臨床試驗(yàn)。第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。6．實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(zhèngjù)ESSENSE試驗(yàn)的附屬研究發(fā)現(xiàn)，vWF早期增高與 不良事件相關(guān)，enoxaparin比肝素更有效(yǒuxiào)的抑制 vWF的增高，原因有：enoxaparin比普通肝素更有效(yǒuxiào)地與vWF結(jié)合，抑制vWF 介導(dǎo)的血小板粘附，減少血小板活化后進(jìn)一步從-顆 粒釋放vWF；增強(qiáng)的抗因子X(jué)a活性能更有效(yǒuxiào)地減少凝血酶的產(chǎn)生， 減輕血小板聚集和vWF釋放；enoxaparin還有可能直接抑制vWF的釋放。但以上這些作用可能也存在于其他的低分子肝素第五十五頁(yè)，共69頁(yè)。7．一類(yīlèi)藥物的共同作用

還是哪一個(gè)更好低分子肝素對(duì)急性冠狀動(dòng)脈疾病的治療作用， 可能是一類(yīlèi)藥物共有的作用，不同試驗(yàn)的結(jié) 果還不能肯定哪一種低分子肝素更好。第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。

FRIC ESSENCE//TIMI-11B FRAXISLastchestpain

￡72h ￡24h ￡48hLMWHdosage 120IU/kg/bid 100IU/kg/bid 87IU/kg/bidTargetaPTT 1.5-2.5 55-85s adjustedtoreagent bycentreTreatmentdaysUFH 6 2.6//3 5.2

Eventratesatday6to8:

UFH Dalt UFH Enox

UFH Fraxi6DDeathorMI 3.6% 3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%

Compositeendp. 7.6% 9.3% 20.2% 18.1%14.9%13.8%

Meta-analysisdata在依諾肝素研究中，硬終點(diǎn)(zhōngdiǎn)結(jié)果無(wú)差異

普通肝素組結(jié)果較差第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意(zhùyì)的事項(xiàng)第五十八頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析

和解釋(jiěshì)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)病人的入選(rùxuǎn)標(biāo)準(zhǔn)病人的排除(páichú)標(biāo)準(zhǔn)高危和低危病人的比例樣本量的大小是否具備足夠的檢驗(yàn)效能,來(lái)顯示某一事件在兩組的顯著性差別第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析(fēnxī)

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)隨機(jī)(suíjī)情況隨機(jī)(suíjī)是否嚴(yán)格隨機(jī)是否為雙盲組間應(yīng)均衡，即組間應(yīng)具備可比性入選時(shí)病人各項(xiàng)參數(shù)在不同組間無(wú)顯著性差別第六十頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(shìyàn)理解、分析

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)用藥(yònɡyào)的方法途徑(tújìng)劑量療程肝素的使用時(shí)間、方法是否按體重計(jì)算用藥、靜脈還是皮下給藥抗凝強(qiáng)度(APTT),低分子肝素的抗因子X(jué)a活性水平第六十一頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析(fēnxī)

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)不同亞組(如男性(nánxìng)與女性、吸煙與不吸煙)不同危險(xiǎn)(如TnT增高與不增高、最后一次胸痛(xiōnɡtònɡ)是在48小時(shí)以內(nèi)還是72到48小時(shí))進(jìn)行分層比較比較時(shí)仍應(yīng)注意樣本量是否足夠來(lái)顯示差別第六十二頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物(yàowù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)終點(diǎn)事件的定義及其標(biāo)準(zhǔn)一定將所有原因?qū)е碌乃劳龌蚩偹劳雎首鳛橹饕K點(diǎn)明確和具體化各種診斷或者措施(cuòshī)的標(biāo)準(zhǔn)和/或分級(jí)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)緊急血運(yùn)重建的具體標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)性或難治性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)出血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等第六十三頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物(yàowù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)注意區(qū)分軟終點(diǎn)和硬終點(diǎn)，兩者的重要性迥然不同終點(diǎn)事件(shìjiàn)按其重要性和客觀性可分為： 硬終點(diǎn)(hardendpoint) 死亡和心肌梗死 軟終點(diǎn)(softendpoint) 心絞痛和緊急血運(yùn)重建等觀察時(shí)間和隨訪、監(jiān)測(cè)情況第六十四頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)藥物(yàowù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析

和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)生存曲