臨床生化實(shí)驗(yàn)室基本知識

臨床生化實(shí)驗(yàn)室基本知識第一節(jié)實(shí)驗(yàn)用純水天然水自來水實(shí)驗(yàn)用純水經(jīng)簡單的物理、化學(xué)方法處理，除去懸浮物質(zhì)和部分無機(jī)鹽經(jīng)蒸餾、電滲析等處理，除去雜質(zhì)第二頁，共108頁。實(shí)驗(yàn)用純水并非不含任何雜質(zhì)，其質(zhì)量高低直接影響到所配試劑的質(zhì)量，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度和精密度。第三頁，共108頁。一、純水的制備方法蒸餾法25℃時其電阻率為IX105Ω／cm左右離子交換法25℃時其電阻率為5X106Ω／cm左右電滲透法104－105Ω／cm炭吸附法除去有機(jī)物質(zhì)超濾膜法除去懸浮物混合純化系統(tǒng)第四頁，共108頁。二、水的純度檢查水的純度檢查首先用電導(dǎo)率儀測定其電導(dǎo)率或電阻率，然后可用特定試劑檢測水中殘留的Ca2+、Mg2+、CI、So4等成分的含量。第五頁，共108頁。第六頁，共108頁。第七頁，共108頁。臨床實(shí)驗(yàn)室用水，一般選用11級水，特殊實(shí)驗(yàn)如酶活性測定、電解質(zhì)分析等應(yīng)選用1級水，Ill級水用做儀器、器皿的自來水清潔后沖洗一般選用聚乙烯或聚丙烯桶（瓶）貯存，貯存時間不宜太長，使用時應(yīng)避免一切可能的污染，切勿用手接觸純水或容器內(nèi)壁第八頁，共108頁。第九頁，共108頁。第二節(jié)實(shí)驗(yàn)用玻璃儀器普通玻璃儀器的使用（略）第十頁，共108頁。二、普通玻璃儀器的清洗初用玻璃儀器的清洗使用過的玻璃儀器的清洗清潔液的配制和使用第十一頁，共108頁。初用玻璃儀器的清洗新購買的玻璃儀器表面常附著有游離的堿性物質(zhì)，可先用肥皂水（或去污粉）洗刷再用自來水洗凈，然后浸泡在l％～2％鹽酸溶液中過夜（不少于4小時），再用自來水沖洗，最后用蒸餾水沖洗2～3次，在100～130oC烘箱內(nèi)烤干備用。第十二頁，共108頁。使用過的玻璃儀器的清洗容器類玻璃儀器如試管、燒杯、錐形瓶等。先用自來水洗刷至無污物，再選用大小合適的毛刷蘸取去污粉（摻人肥皂粉）或浸人肥皂水內(nèi)。將器皿內(nèi)外（特別是內(nèi)壁）細(xì)心刷洗，用自來水沖洗干凈后，蒸餾水沖洗2～3次，烤干或倒置在清潔處，干后備用。量器類玻璃儀器如吸量管、滴定管、容量瓶等。使用后應(yīng)立即浸泡于涼水中，勿使物質(zhì)干涸；然后用流水沖洗，除去附著的試劑、蛋白質(zhì)等物質(zhì)。晾干后浸泡在鉻酸洗液中4～6小時（或過夜），再用自來水充分沖洗，最后用蒸餾水沖洗2～4次，晾干備用第十三頁，共108頁。使用過的玻璃儀器的清洗其它具有傳染性標(biāo)本的容器，如病毒、傳染病患者的血清等動污過的容器。應(yīng)浸泡在殺菌劑（5％煤酚皂溶液）中過夜，進(jìn)行消毒后再清洗第十四頁，共108頁。清潔液的配制和使用第十五頁，共108頁。清潔液的配制和使用配制時，先將重鉻酸鉀溶于水中，加熱助溶，待冷。然后將粗濃硫酸緩慢加人上液中，邊加邊攪拌，切勿過快，以免產(chǎn)生高熱使容器破裂。不要把重鉻酸鉀溶液向硫酸中傾倒。配制時，根據(jù)用量選用燒杯或陶瓷缸作容器。清潔液的腐蝕性強(qiáng)，用時注意勿濺在皮膚和衣服上。它的吸水性較強(qiáng)，故應(yīng)加蓋貯存。如果清潔液的顏色逐漸變?yōu)榫G色，表示效力降低，再加人適量的重鉻酸鉀和濃硫酸，還可繼續(xù)使用；如已變成黑色，則不能再用。清潔液適用于事先清洗過但未能洗凈的玻璃器皿，將水甩干后浸泡。未清洗或未消毒的器皿不要直接浸泡于清潔液中，否則會使清潔液迅速失效，減低洗滌能力。第十六頁，共108頁。第三節(jié)實(shí)驗(yàn)方法的選擇實(shí)驗(yàn)方法選擇的目的（略）實(shí)驗(yàn)方法的分級標(biāo)準(zhǔn)試劑的分級實(shí)驗(yàn)方法選擇的原則（略）實(shí)驗(yàn)方法選擇的步驟（略）第十七頁，共108頁。實(shí)驗(yàn)方法的分級決定性方法參考方法常規(guī)方法第十八頁，共108頁。決定性方法決定性方法（definitivemethod）準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最小；經(jīng)過詳細(xì)研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因，其測定結(jié)果與“真值”最為接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀釋一質(zhì)譜分析法（ID－MS）等。由于技術(shù)要求太高，費(fèi)用昂貴，這類方法不直接用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于評價參考方法與一級標(biāo)準(zhǔn)品。國際上研究這類方法的實(shí)驗(yàn)室很少，美國、法國、德國、丹麥等國家有這類實(shí)驗(yàn)室第十九頁，共108頁。參考方法參考方法（referenc。method）是指準(zhǔn)確度與精密度已經(jīng)被充分證實(shí)，且經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)（國家主管部門、相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和國際性組織等）頒布的方法。這類方法干擾因素少，系統(tǒng)誤差很小，有適當(dāng)?shù)撵`敏度、特異度、較寬的分析范圍并且線性良好，重復(fù)測定中的隨機(jī)誤差可以忽略不計(jì)。參考方法能在條件優(yōu)越的實(shí)驗(yàn)室作常規(guī)分析，主要用于鑒定常規(guī)方法，評價其誤差大小、干擾因素并決定是否可以被接受；用于鑒定二級標(biāo)準(zhǔn)品和為質(zhì)控血清定值；用于商品試劑盒的質(zhì)量評價。第二十頁，共108頁。常規(guī)方法常規(guī)方法（routinemethod）應(yīng)具有足夠的精密度、準(zhǔn)確度和特異度，有適當(dāng)?shù)姆治龇秶?jīng)濟(jì)實(shí)用，其性能指標(biāo)符合臨床或其它目的的需要。其中準(zhǔn)確度已經(jīng)確定即已查明偏差方向和數(shù)量的方法稱為偏差已知方法，而準(zhǔn)確度不明者稱為偏離未知方法。常規(guī)方法在作出評定以后，經(jīng)有關(guān)學(xué)術(shù)組織認(rèn)可，可以作為推薦方法第二十一頁，共108頁。臨床生化檢驗(yàn)部分項(xiàng)目的決定性方法、參考方法和常規(guī)方法見表3－5第二十二頁，共108頁。第二十三頁，共108頁。三、標(biāo)準(zhǔn)試劑的分級一級標(biāo)準(zhǔn)品二級標(biāo)準(zhǔn)品控制物第二十四頁，共108頁。一級標(biāo)準(zhǔn)品（原級參考物）它是已經(jīng)確定的穩(wěn)定而均一的物質(zhì)，其數(shù)值已由決定性方法確定或由高度準(zhǔn)確的若干方法確定，所含雜質(zhì)已經(jīng)定量。一級標(biāo)準(zhǔn)品都有證書，在美國由國家標(biāo)準(zhǔn)局（WBS）頒發(fā)證書，并指明其性質(zhì)和有關(guān)數(shù)據(jù)。一級標(biāo)準(zhǔn)品用于校正決定性方法，評價和校正參考方法以及為“二級標(biāo)準(zhǔn)品”定值。第二十五頁，共108頁。二級標(biāo)準(zhǔn)品（次級參考物）這類標(biāo)準(zhǔn)品可以是純?nèi)芤海ㄋ蛴袡C(jī)溶劑的溶液），也可以存在于相似基質(zhì)中。可由實(shí)驗(yàn)室自己配制或?yàn)樯唐罚渲杏嘘P(guān)物質(zhì)的量由參考方法定值或用一級標(biāo)準(zhǔn)品比較而確定。二級標(biāo)準(zhǔn)品主要用于常規(guī)方法的標(biāo)化和控制物的定值。第二十六頁，共108頁。（三）控制物控制物用于常規(guī)質(zhì)量控制，以控制病人標(biāo)本的測定誤差。有定值血清和未定值血清兩種?？刂莆锊荒苡糜跇?biāo)定儀器或方法。在控制物的制備、定值和使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)程進(jìn)行。第二十七頁，共108頁。各級分析方法和標(biāo)準(zhǔn)品的相互關(guān)系第二十八頁，共108頁。第四節(jié)實(shí)驗(yàn)方法的評價實(shí)驗(yàn)誤差實(shí)驗(yàn)誤差的表示方法第二十九頁，共108頁。（一）實(shí)驗(yàn)誤差的分類系統(tǒng)誤差隨機(jī)誤差第三十頁，共108頁。系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差（systematicerror，SE）是指一系列測定值對真值存在同一傾向的偏差。具有單向性，而沒有隨機(jī)性，常有一定的大小和方向；一般由恒定的因素引起，并在一定條件下多次測定中重復(fù)出現(xiàn)。當(dāng)找到引起誤差的原因，采取一定措施即可糾正，消除系統(tǒng)誤差能提高測定的準(zhǔn)確度。第三十一頁，共108頁。系統(tǒng)誤差可分為恒定系統(tǒng)誤差（constanterror，CE）和比例系統(tǒng)誤差（ProPor－nonalerror，PE）。前者是指由干擾物引起的使測定值與真值存在恒定大小的誤差，誤差大小與被測物濃度無關(guān)，而與干擾物濃度相關(guān)。后者是指相對于被測物濃度有相同的百分比誤差，誤差的絕對量與被測物濃度成正比。引起系統(tǒng)誤差主要原因有：①方法誤差。這是生化檢驗(yàn)中最嚴(yán)重、最難避免的誤差，是由方法的分析性能固有的缺陷所致，如特異度不高、標(biāo)本中干擾物的存在等?？梢酝ㄟ^方法的選擇和評價，減小誤差。②儀器和試劑誤差。常見于儀器波長未校準(zhǔn)，量器不準(zhǔn)，試劑質(zhì)量差等。第三十二頁，共108頁。隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差（randomerror，RE）是指在實(shí)際工作中，多次重復(fù)測定某一物質(zhì)時引起的誤差。誤差沒有一定的大小和方向，可正可負(fù)，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布；具有不可預(yù)測性，不可避兔，但可控制在一定范圍內(nèi)；分析步驟越多，造成這種誤差的機(jī)會越多；隨測定次數(shù)增加，其算術(shù)均數(shù)就越接近于真值。第三十三頁，共108頁。隨機(jī)誤差是由測定儀器、試劑、環(huán)境等實(shí)驗(yàn)條件的改變以及分析人員操作習(xí)慣等因素的變化而引起。引起隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的原因是相對的，有時引起系統(tǒng)誤差的因素可以引起隨機(jī)誤差，引起隨機(jī)誤差的因素也可引起系統(tǒng)誤差，隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差在一定條件下能相互轉(zhuǎn)化。第三十四頁，共108頁。（二）實(shí)驗(yàn)誤差的表示方法平均誤差平均誤差是指一組測定值中，測定值與均值之差的平均值，即算術(shù)平均偏差標(biāo)準(zhǔn)偏差（標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)準(zhǔn)偏差是方差（S‘）的平方根值，用S表示。它是表示精密度的較好的指標(biāo)絕對誤差和絕對偏差絕對誤差指測定值與真值間的差值，即絕對誤差一測定值（X）一真值（T）。絕對誤差有正值和負(fù)值。測定值與測定均值間的差異稱為絕對偏差，即絕對偏差一測定值（X）一測定均值（X）。絕對誤差、絕對偏差表示誤差絕對值的大小，無法比較測定誤差之間的大小。第三十五頁，共108頁。相對誤差和相對偏差相對誤差為絕對誤差與真值的百分比值，相對偏差為絕對偏差與測定均值的百分比值變異系數(shù)（coefficientofvariation，CV）CV是樣本標(biāo)準(zhǔn)差與樣本均數(shù)的百分比。CV值越大，測定值離散度越大，精密度越差。第三十六頁，共108頁。二、方法評價的基本內(nèi)容和步驟方法評價的基本內(nèi)容方法評價步驟第三十七頁，共108頁。方法評價的基本內(nèi)容方法評價的基本內(nèi)容是通過實(shí)驗(yàn)途徑，測定并評價方法的精密度和準(zhǔn)確度。在實(shí)驗(yàn)中實(shí)際測定的是不精密度與不準(zhǔn)確度，強(qiáng)調(diào)的都是誤差，評價實(shí)驗(yàn)的過程就是對誤差的測定。方法學(xué)評價的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是為檢測各種類型的實(shí)驗(yàn)誤差而設(shè)計(jì)的第三十八頁，共108頁。第三十九頁，共108頁。（二）方法評價步驟評價前實(shí)驗(yàn)初步評價最后評價評價后實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用第四十頁，共108頁。評價前實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)研究候選方法的最適條件。最適條件包括試劑濃度、緩沖體系的種類、離子強(qiáng)度和PH值、反應(yīng)溫度和時間、標(biāo)本體積分?jǐn)?shù)、檢測波長、方法線性范圍等。對文獻(xiàn)報(bào)道的條件作必要的驗(yàn)證。第四十一頁，共108頁。初步評價包括批內(nèi)和日內(nèi)重復(fù)性試驗(yàn)、回收試驗(yàn)、干擾試驗(yàn)第四十二頁，共108頁。最后評價依順序作日間重復(fù)性試驗(yàn)，方法比較試驗(yàn)和總體判斷方法是否可接受第四十三頁，共108頁。評價后實(shí)驗(yàn)如方法可接受，則進(jìn)行臨床相關(guān)研究，包括參考值確定和特殊病人標(biāo)本的測定等。第四十四頁，共108頁。方法應(yīng)用建立質(zhì)控系統(tǒng)，培訓(xùn)操作者，引人常規(guī)工作等第四十五頁，共108頁。三、方法評價指標(biāo)實(shí)驗(yàn)方法評價指標(biāo)包括精密度、準(zhǔn)確度、檢測能力第四十六頁，共108頁。（一）精密度精密度（Precision）是表示測定結(jié)果中隨機(jī)誤差大小程度的指標(biāo)。它表示同一標(biāo)本在一定條件下多次重復(fù)測定所得到的一系列單次測定值的符合程度。精密度自身無量度指標(biāo)，常用標(biāo)準(zhǔn)差6）或變異系數(shù)（CV％）表示。值得注意的是使用標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)時，應(yīng)說明實(shí)驗(yàn)的重復(fù)次數(shù)及其均值。第四十七頁，共108頁。精密度連續(xù)測定的精密度重復(fù)性精密度再現(xiàn)性精密度第四十八頁，共108頁。1．連續(xù)測定的精密度在相同條件下，對同一標(biāo)本連續(xù)進(jìn)行n次重復(fù)測定結(jié)果的符合程度。在有限次測定情況下，一般用。（總體標(biāo)準(zhǔn)差）的估計(jì)值S（樣本標(biāo)準(zhǔn)差）來表達(dá)這種精密度。第四十九頁，共108頁。2．重復(fù)性精密度重復(fù)性精密度（rePeatablltyPrecision）又稱室（批）內(nèi)精密度，指在相同條件下（同樣方法、同一種試劑和標(biāo)準(zhǔn)品、同樣儀器、在同一實(shí)驗(yàn)室由同一人操作，并要保持實(shí)驗(yàn)期間準(zhǔn)確性不變）對同一標(biāo)本在盡可能短的時間內(nèi)進(jìn)行m輪n次重復(fù)測定結(jié)果之間相互接近的程度。重復(fù)性（批內(nèi)）精密度（S。）第五十頁，共108頁。3．再現(xiàn)性精密度再現(xiàn)性精密度（reproductivityprecision）又稱室（批）間精密度，指在不同條件下（不同操作者，用不同儀器，在不同實(shí)驗(yàn)室和不同時間）采用同一方法對同一標(biāo)本所獲得的單次測定結(jié)果之間彼此符合程度。再現(xiàn)性精密度既包括了不同操作者的誤差，也包括了不同條件下的儀器誤差，所以對檢驗(yàn)方法的再現(xiàn)性作估計(jì)時，所要采用的方法比估計(jì)重復(fù)性更為復(fù)雜。再現(xiàn)性精密度多用于實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量估計(jì)，其標(biāo)準(zhǔn)差常稱為室間標(biāo)準(zhǔn)差。室（批）間標(biāo)準(zhǔn)差，是在對室（批）間重復(fù)性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行單因素完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析后進(jìn)行計(jì)算。第五十一頁，共108頁。（二）準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度（accuracy）是指測定結(jié)果與真值接近的程度，一般用偏差和偏差系數(shù)表示。偏差為重復(fù)測定均值（天）與真值之差第五十二頁，共108頁。準(zhǔn)確度主要受系統(tǒng)誤差支配（系統(tǒng)誤差愈小，準(zhǔn)確度越高），也受隨機(jī)誤差的影響，所以準(zhǔn)確度是表示測定結(jié)果中系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的綜合。不確定度（uncertainty）是表達(dá)測定結(jié)果的一個組成部分，它表明被測標(biāo)本中真值存在的范圍，通常所說的誤差是指測定結(jié)果與真值偏離的程度；準(zhǔn)確度是指測定結(jié)果與真值接近的程度?？梢娬`差和準(zhǔn)確度從相反角度表達(dá)了同一事物。第五十三頁，共108頁。（三）特異度和干擾

特異度（sPecificity）即專一性，是指在特定實(shí)驗(yàn)條件下分析試劑只對待測物質(zhì)起反應(yīng)，而不與其它結(jié)構(gòu)相似的非被測物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)。分析方法特異度越高，則測定結(jié)果越準(zhǔn)確。于找（interference）是指標(biāo)本中某些非被測物質(zhì)本身不與分析試劑反應(yīng)，但以其它形式使待測物測定值偏高或偏低，這些非被測物質(zhì)稱為干擾物。如果分析試劑與標(biāo)本中被測物質(zhì)以外的成分反應(yīng)，則屬特異度差；如果加人的物質(zhì)影響了被測定物與試劑間的反應(yīng)，則是被干擾。例如用鄰甲苯胺試劑測定血糖，除葡萄糖外半乳糖、甘露糖等也能與試劑反應(yīng)，產(chǎn)生與葡萄糖相似的吸收光譜，引起正誤差，這是特異度不足所致。GOD－POD法測定血糖中，尿酸可和由葡萄糖氧化酶作用產(chǎn)生的HZO。反應(yīng)，使部分HZ＊不能參與過氧化物酶的第M步反應(yīng)，造成顯色程度下降。尿酸本身未與試劑直接反應(yīng)，但對該方法有于擾。第五十四頁，共108頁。（四）檢測能力檢測能力即檢測限度或檢出限（detectionlimit），是指能與適當(dāng)?shù)摹翱瞻住弊x數(shù)相區(qū)別的待測物的最小值。空白讀數(shù)是指由基質(zhì)、試劑所得的讀數(shù)和結(jié)果，以及由儀器或測定過程所產(chǎn)生的影響測定步驟的殘余偏差。對于某一分析方法，應(yīng)確定檢出限，便于與其它方法的檢測能力相比較，避免標(biāo)本中待測物含量接近或低于檢出限第五十五頁，共108頁。確定檢出限時，首先選擇合適的空白標(biāo)本，多次測定（一般20次）其吸光度，求得平均吸光度及其標(biāo)準(zhǔn)差；然后重復(fù)測定接近空白的標(biāo)本，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差；最后選定一合適的單值統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)及可接受的機(jī)率作為有意義的水平。為簡便計(jì)算，可用“空白讀數(shù)十3S”代表檢出限。第五十六頁，共108頁。四、評價實(shí)驗(yàn)評價實(shí)驗(yàn)包括重復(fù)性實(shí)驗(yàn)、回收實(shí)驗(yàn)、于擾實(shí)驗(yàn)方法比較實(shí)驗(yàn)。第五十七頁，共108頁。重復(fù)性試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)的目的是檢測候選方法的隨機(jī)誤差。方法是對同—材料（標(biāo)準(zhǔn)液、質(zhì)控液、標(biāo)本等）分成數(shù)份試驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行多次分析測定，并計(jì)算其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)。（1）批內(nèi)（2）日內(nèi)（3）日間（4）平行雙份第五十八頁，共108頁。作重復(fù)性試驗(yàn)時應(yīng)注意的問題（1）分析標(biāo)本選擇：標(biāo)準(zhǔn)液、控制物、病人標(biāo)本均可，視用途而定。批內(nèi)重復(fù)性試驗(yàn)時，用標(biāo)準(zhǔn)液可以得到各種不同的濃度，較簡便，代表了最好的重復(fù)性。若結(jié)果滿意說明方法操作適宜，可進(jìn)一步用其它標(biāo)本測定，否則應(yīng)改進(jìn)方法或另選方法。日間重復(fù)性試驗(yàn)時，用凍干質(zhì)控血清較好，因其穩(wěn)定方便，但應(yīng)注意控制物和病人血清不一樣，加人的某些穩(wěn)定劑、防腐劑可能干擾某些成分的測定。用病人標(biāo)本時應(yīng)詳細(xì)記錄標(biāo)本的特性，如混濁、溶血、藥物等。（2）被測物濃度：宜選擇在醫(yī)學(xué)上有決定性意義的濃度（醫(yī)學(xué)決定水平）進(jìn)行試驗(yàn)。第五十九頁，共108頁。回收試驗(yàn)檢測比例系統(tǒng)誤差將被測物標(biāo)準(zhǔn)液加人病人標(biāo)本中，成為分析標(biāo)本；原病人標(biāo)本中加人等量的無被測物的溶劑作基礎(chǔ)標(biāo)本；然后用候選方法測定并得到各自濃度第六十頁，共108頁。（三）干擾試驗(yàn)干擾試驗(yàn)是用來檢測候選方法的恒定系統(tǒng)誤差。干擾物濃度不同，誤差大小也不同?；九c回收試驗(yàn)一樣，但在病人標(biāo)本中加人的是疑有干擾或非特異性反應(yīng)的物質(zhì)。將可能引起干擾的物質(zhì)配成一定濃度的溶液，加到病人標(biāo)本中成為干擾分析樣本；原病人標(biāo)本加人相同量的無干擾物質(zhì)的溶劑作為基礎(chǔ)樣本；然后用候選方法對此兩種樣本同時測定，兩者之差即表示該干擾物質(zhì)產(chǎn)生的干擾所引起的誤差，即干擾值。第六十一頁，共108頁。（四）方法比較試驗(yàn)（對比試驗(yàn)）比較試驗(yàn)用于檢測候選方法的系統(tǒng)分析誤差。對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可提供系統(tǒng)誤差的性質(zhì)（恒定或／和比例誤差）。對一組病人的標(biāo)本用候選方法和比較方法同時進(jìn)行分析測定，觀察二者之間的差異。這是考驗(yàn)候選方法是否可采用的重要措施。第六十二頁，共108頁。五、方法性能判斷判斷候選方法能否接受，必須將評價實(shí)驗(yàn)中測定的誤差，與某一確定的允許誤差進(jìn)行比較后才能作出結(jié)論。不少學(xué)者對此進(jìn)行大量研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法制定出一系列醫(yī)學(xué)決定水平上的95％標(biāo)本允許誤差限度，即方法學(xué)性能標(biāo)準(zhǔn)（nerformancestandards，PS）。第六十三頁，共108頁。第五節(jié)實(shí)驗(yàn)的診斷性能評價方法學(xué)評價實(shí)驗(yàn)可以分析測定方法的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，解決方法學(xué)本身的問題。然而，評價某項(xiàng)試驗(yàn)方法的好壞，還必須與臨床診斷相結(jié)合，建立參考值，采用臨床評價指標(biāo)——診斷靈敏度、診斷特異度、預(yù)測值、似然比等作進(jìn)一步評價。第六十四頁，共108頁。建立參考值95％的分布區(qū)間（X士2S）即為參考范圍。這種概念目前已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。一般應(yīng)有100例以上，若指標(biāo)分布呈偏態(tài)時應(yīng)在120例以上，特殊情況至少也應(yīng)30例以上。第六十五頁，共108頁。（二）醫(yī)學(xué)決定水平

以參考值及其范圍為依據(jù)來解釋某一診斷試驗(yàn)的結(jié)果時，雖能區(qū)分被檢者結(jié)果正常與否，但不能完全排除或判斷受檢者是否有病，臨床上還需要確定該診斷試驗(yàn)在不同病情時存在對指標(biāo)具有影響的因素。第六十六頁，共108頁。第四章生物化學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制第六十七頁，共108頁。第一節(jié)全過程質(zhì)量控制

完成上述全過程的監(jiān)測和控制，至少有10個基本步驟。

1．有專人負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作。

2．對工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及質(zhì)控知識。

3．科學(xué)的管理和嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)控方案得以實(shí)施的保證。

4．有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程。

5．有分析前和分析后的質(zhì)量控制程序。

6．儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用。

7。實(shí)驗(yàn)用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量符合要求。

8．所采用的各種測定方法的準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)性能良好。

9．選擇合適的室內(nèi)質(zhì)量控制方法，常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，對失控結(jié)果及時采取相應(yīng)的處理措施。

10．參加實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量評價活動或能力比對檢驗(yàn)，認(rèn)真分析回報(bào)結(jié)果，對失控的項(xiàng)目要及時檢查原因，并采取相應(yīng)的改正措施。第六十八頁，共108頁。二、分析前質(zhì)量控制生物化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果受到許多非病理因素的影響，如由于飲食、性別、年齡、活動、晝夜節(jié)律等引起的生物學(xué)變異；藥物可能對分析物組成或分析本身的干擾；標(biāo)本采集、處理不當(dāng)，而發(fā)生溶血、水分蒸發(fā)或使標(biāo)本被污染等；申請單填寫不清楚、不完整，標(biāo)本編號錯誤等。這些分析前因素可能引起比分析誤差更大的問題，必須嚴(yán)格控制。所有的標(biāo)本采集者（包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、護(hù)士、醫(yī)生）都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。第六十九頁，共108頁。

三、分析后質(zhì)量控制通過嚴(yán)格的分析前和分析中質(zhì)量控制產(chǎn)生的檢驗(yàn)結(jié)果，仍然可能由于結(jié)果的傳遞和解釋而產(chǎn)生誤差。良好的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)管理可極大地減少結(jié)果傳遞的誤差，但并不能完全消除誤差。由經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗(yàn)師對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專⒖紤]以下問題：該結(jié)果正常嗎？是否與前次結(jié)果明顯不同？是否與臨床信息吻合？可能的原因是什么？進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查是什么？可以明顯地提高檢驗(yàn)結(jié)果的使用效率，提高檢驗(yàn)報(bào)告的水平。第七十頁，共108頁。第二節(jié)室內(nèi)質(zhì)量控制在全面質(zhì)量管理體系中，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制（internalqualitycontrol，IQC，以下簡稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。室內(nèi)質(zhì)控是實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，連續(xù)地評價本實(shí)驗(yàn)室測定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中導(dǎo)致不滿意因素的過程。室內(nèi)質(zhì)量控制的目的是檢測、控制本實(shí)驗(yàn)室測定工作的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間或批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性第七十一頁，共108頁。一、室內(nèi)質(zhì)量控制的任務(wù)人員培訓(xùn)建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程儀器的檢定與核準(zhǔn)質(zhì)控品第七十二頁，共108頁。（一）人員培訓(xùn)

實(shí)驗(yàn)室每個工作人員都應(yīng)對開展質(zhì)量控制工作的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有充分的了解，并在實(shí)踐過程中不斷學(xué)習(xí)、提高。每個實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該培養(yǎng)一批開展質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干。第七十三頁，共108頁?！捕┙?biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程實(shí)施質(zhì)量控制需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（standardoPerationalProcedure，SOP）文件做保障。這些SOP文件包括儀器使用及維護(hù)的操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品等使用的操作規(guī)程和每個檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作規(guī)程等。第七十四頁，共108頁。（三）儀器的檢定與核準(zhǔn)

對量具、光電或電子天平、分光光度計(jì)要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對用于臨床標(biāo)本分析的儀器應(yīng)按要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時要選擇合適的標(biāo)準(zhǔn)品；校準(zhǔn)品應(yīng)盡可能溯源到參考方法或／和參考物質(zhì)；對不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確定各自的校準(zhǔn)頻度。第七十五頁，共108頁。（四）質(zhì)控品為質(zhì)控目的而制備的標(biāo)本稱為質(zhì)控品。質(zhì)控品宜含有與測定標(biāo)本同樣的基礎(chǔ)物質(zhì)，其分析物應(yīng)具有參考值、病理值和醫(yī)學(xué)決定水平三種水平濃度第七十六頁，共108頁。1．質(zhì)控品的種類根據(jù)質(zhì)控品物理性狀不同分為凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測定值分為定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。2．質(zhì)控品的特性理想的質(zhì)控品應(yīng)具備以下特性：①人血清基質(zhì)，或盡血清本底一致，以減少基質(zhì)效應(yīng)；②無傳染性；③添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少純；④成分分布均勻，瓶間變異小；⑤反應(yīng)速率盡量與人血清一致；6、凍干品分穩(wěn)定，即2-8度時穩(wěn)定性大于24小時，一20oC時穩(wěn)定性大于20天；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、堿性磷酸酶等）復(fù)溶后四小時內(nèi)變異小于2％；質(zhì)控品到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后的有效期在一年以上；①裝質(zhì)控品的瓶子應(yīng)堅(jiān)固耐用，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，顏色最好為棕色，須是平底，有牢固密封的瓶蓋，且易于開啟第七十七頁，共108頁。3．質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意：①嚴(yán)格按說明書操③確保凍干質(zhì)控品復(fù)溶所用溶劑的質(zhì)量；③凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)并保持每次加人量的一致性；④凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕振搖，使內(nèi)容物完全溶切記劇烈振搖；⑤應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定的方法保存質(zhì)控品，過期的質(zhì)控品不能使③質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行分析測定。第七十八頁，共108頁。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法確定質(zhì)量目標(biāo)（略）設(shè)定靶值和控制限（略）Levcy－Jenningr質(zhì)控圖（略）多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)失控處理及原因分析室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理第七十九頁，共108頁。（一）確定質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)是實(shí)驗(yàn)室選用的質(zhì)控方法（包括質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控品測定的個數(shù)）所需達(dá)到量目標(biāo)可以用總允許誤差的形式表示。目前中國尚未確立各項(xiàng)目的總允許誤,可參考美國（表4－1）和歐洲（表4－2）提出的各項(xiàng)目可接受的允許誤差范圍。第八十頁，共108頁。第八十一頁，共108頁。第八十二頁，共108頁。第八十三頁，共108頁。第八十四頁，共108頁?！径┰O(shè)定靶值和控制限

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用自己現(xiàn)行的測定方法，測定新批號質(zhì)控品各個項(xiàng)目的靶值，定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能作為確定靶值的參考。同時應(yīng)確定新批號質(zhì)控品的控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示，控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的質(zhì)控規(guī)則來決定第八十五頁，共108頁。1．穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品對新批號的質(zhì)控品進(jìn)行測定，根據(jù)至少20天的20次質(zhì)控測定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定靶值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)和累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個月），以此累積的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)3至5個月，以最初20個數(shù)據(jù)和至5個月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算累積平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為該質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和常用標(biāo)準(zhǔn)差。第八十六頁，共108頁。2．穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3～4天內(nèi)，每天分析每個水平的質(zhì)控品3～4瓶．每瓶進(jìn)行2～3次重復(fù)測定，收集數(shù)據(jù)，計(jì)算平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為該質(zhì)控品有效期內(nèi)的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。對于某些不是每天開展的、有效期較短的試劑盒項(xiàng)目，用上述方法計(jì)算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測定3次即可對第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。第八十七頁，共108頁。第八十八頁，共108頁。多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)實(shí)驗(yàn)室工作人員有時對一些微小變化的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)很難解釋，使用多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)可揭示一些潛在的質(zhì)量問題。其中有些規(guī)則對隨機(jī)誤差敏感，有些對系統(tǒng)誤差敏感。方法即使用一組質(zhì)控規(guī)則來判定分析是否在控，Westgard使用五個不同的規(guī)則來判斷分析的可接受性，即在以上規(guī)則的基礎(chǔ)上增加了4is和10x規(guī)則，由此提高了系統(tǒng)誤差的檢出概率。質(zhì)控圖的制作方法同Levey－Jennings質(zhì)控圖的制作，即使用不同濃度的兩份質(zhì)控品，每日隨病人標(biāo)本測定，將結(jié)果分別點(diǎn)在相應(yīng)的質(zhì)控第八十九頁，共108頁。2．質(zhì)控規(guī)則（二）12s：一個質(zhì)控結(jié)果超過二士ZS。違背此規(guī)則，提示警告。（2）13s；一個質(zhì)控結(jié)果超過二士3S。違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。（3）22s：兩個連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時超過X十ZS或X－ZS。違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。（4）R4s：同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差的值超過4S，即一個質(zhì)控結(jié)果超過X十2S，另一質(zhì)控結(jié)果超過了X一ZS。違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。（5）41s：一個質(zhì)控品連續(xù)四次的結(jié)果都超過X十IS或X一Is，兩個質(zhì)控品連續(xù)兩次的測定結(jié)果都超過X十IS或X一IS。違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。（6）10X：十個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)的一側(cè)。違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。第九十頁，共108頁?！段澹┦Э靥幚砑霸蚍治霾僮髡呷绨l(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，上交專業(yè)主管（組長），由專業(yè)主管（組長）決定是否發(fā)出標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告。第九十一頁，共108頁。2．失控原因分析失控的原因包括操作失誤，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)不當(dāng)?shù)?。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與質(zhì)控品測定相關(guān)的病人報(bào)告可能作廢。此時，首先要盡量查明導(dǎo)致失控的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如5％或10％）的病人標(biāo)本進(jìn)行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控作出恰當(dāng)?shù)呐袛?。如果為真失控，?yīng)該重新分析質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果在控時，對病人標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如果為假失控，常規(guī)測定報(bào)告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。第九十二頁，共108頁。步驟（1）重新測定同一質(zhì)控品，主要目的是查明是否有人為誤差，另外，還可以查出偶然誤差，即重測的結(jié)果在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（2）新開一瓶質(zhì)控品，重新測定失控項(xiàng)目。如果結(jié)果正常，說明原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（3）新開一批質(zhì)控品，重新測定失控項(xiàng)目。如果結(jié)果在控，說明前一批質(zhì)控血清可能都有問題，檢查有效期和儲存環(huán)境，以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（4）維護(hù)儀器，重測失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換，對儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（5）重新校準(zhǔn)，重測失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的問題。（6）請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，則可能是儀器或試劑存在更復(fù)雜的原因，與儀器或試劑廠家聯(lián)系，請求技術(shù)支援第九十三頁，共108頁。（六）室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評價第九十四頁，共108頁。1．每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理每個月末應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，內(nèi)容至少應(yīng)包括：①當(dāng)月每個測定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；②當(dāng)月每個測定項(xiàng)目除外失控?cái)?shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；③當(dāng)月及以前每個測定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。第九十五頁，共108頁。2．每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每個月末應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：①當(dāng)月所有項(xiàng)目原始失控?cái)?shù)據(jù)；②當(dāng)月所有項(xiàng)目的質(zhì)控圖；③前面所有計(jì)算的數(shù)據(jù)（包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及累及的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等）；④當(dāng)月的失控報(bào)告單，包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施等。第九十六頁，共108頁。3．每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表每個月末將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，即①當(dāng)月所有測定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表；②所有測定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。第九十七頁，共108頁。4．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評價每個月末要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及累及的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并對質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。第九十八頁，共108頁。第三節(jié)室間質(zhì)目評價室間質(zhì)量評價（externalqualityassessment，EQA）是指多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本，由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，評定實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，建立起各實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果之間的可比性。有兩種類型的計(jì)劃可進(jìn)行室間質(zhì)量評價，一種是能力比對檢驗(yàn)，一種是區(qū)域性質(zhì)控活動。第九十九頁，共108頁。一、目的室內(nèi)質(zhì)控的主要目的是觀察分析方法的日間精密度。室間質(zhì)量評價主要有以下目的：①鑒定實(shí)驗(yàn)室的工作缺陷；②建立方法的可接受限；③鑒定方法的可信性；④為實(shí)驗(yàn)室執(zhí)照評定或認(rèn)可提供客觀依據(jù)；⑤評價實(shí)驗(yàn)室工作人員的能力；③評價實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的可比性。第一百頁，共108頁。（二）開展空間質(zhì)且評價活動的條件1．組織者省市臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)所屬地區(qū)的室間質(zhì)量評價，全國臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)開展全國性的室間質(zhì)量評價。一些大的質(zhì)控品生產(chǎn)廠家及專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織區(qū)域性的室間質(zhì)量評價。

2．參加單位參加室間質(zhì)評的實(shí)驗(yàn)室必須先建立完善的室內(nèi)質(zhì)控制度。

3．調(diào)查標(biāo)本調(diào)查標(biāo)本可以是液體質(zhì)控血清，也可以是凍干血清。調(diào)查標(biāo)本應(yīng)具有含量準(zhǔn)確、均一性好及成分穩(wěn)定的特點(diǎn)。

4．調(diào)查標(biāo)本的定值目前調(diào)查標(biāo)本的定值