包裹性胸腔積液的治療進(jìn)展

包裹性胸腔積液的治療進(jìn)展包裹性胸腔積液常見于感染性疾病,如膿胸,結(jié)核性胸膜炎包裹性胸腔積液預(yù)防:關(guān)鍵在于早期胸液的充分引流包裹性胸腔積液治療進(jìn)展:彈性導(dǎo)絲分割,支纖鏡應(yīng)用,胸腔內(nèi)給藥2021/4/272正常情況下，胸液量約為0.3ml/kg。它由胸腔尖頂區(qū)的壁層胸膜產(chǎn)生，主要通過(guò)胸腔最基底區(qū)的膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴管微孔進(jìn)行重吸收。保持動(dòng)態(tài)平衡。2021/4/273如動(dòng)態(tài)平衡打破，則形成胸腔積液2021/4/274如胸水引流不充分：一方面，纖維蛋白對(duì)淋巴管外產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致淋巴管微孔的重吸收減少。另一方面，纖維蛋白沿著胸膜表面沉積，形成纖維蛋白網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，使胸膜產(chǎn)生分隔，形成包裹性胸腔積液。包裹性胸腔積液形成后胸水吸收困難,藥物不易進(jìn)入胸腔,影響肺功能。包裹性胸腔積液形成與積液中纖維蛋白原含量有密切的關(guān)系2021/4/275既往治療方法進(jìn)展一：胸膜腔內(nèi)置管引流進(jìn)展二：彈性導(dǎo)絲分割進(jìn)展三：B超介導(dǎo)支纖鏡應(yīng)用進(jìn)展四：胸腔內(nèi)給藥2021/4/276傳統(tǒng)治療滲出性胸腔積液的方法多為反復(fù)胸腔穿刺抽液治療及胸腔內(nèi)注射藥物，同時(shí)予以全身藥物治療，雖然此方法見效較快，但存在較多的不足。多次抽液操作繁瑣，除了增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外，更容易引起并發(fā)癥；一次抽液過(guò)多或過(guò)快容易造成復(fù)張性肺水腫；如果抽液不及時(shí)或不徹底，易形成包裹性積液。2021/4/277既往治療方法進(jìn)展一：胸膜腔內(nèi)置管引流進(jìn)展二：彈性導(dǎo)絲分割進(jìn)展三：B超介導(dǎo)支纖鏡應(yīng)用進(jìn)展四：胸腔內(nèi)給藥2021/4/278方法一：胸膜腔內(nèi)置管引流2021/4/279逯敏娟等在治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察中發(fā)現(xiàn)經(jīng)B超胸腔積液探測(cè)定位，通過(guò)胸腔內(nèi)置引流管法將帶有套針的硅膠管插入胸腔底部(經(jīng)透視證實(shí))，使其在胸膜腔保留3～5cm，引流速度40～50ml/min，經(jīng)B超證實(shí)胸液已經(jīng)充分引流，同時(shí)每天注入藥物，囑患者變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布并夾管，每12h放液一次。通過(guò)這種方法可以減少反復(fù)抽液次數(shù)，而且能充分引流胸腔底部胸液，減少胸膜腔包裹及重度胸膜肥厚的發(fā)生。胸膜腔內(nèi)置管引流研究一2021/4/2710趙四清也用相似的方法，經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流，這種方法操作簡(jiǎn)單、快捷、安全，可控制引流速度和量，在治療惡性胸腔積液時(shí)也不易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移及形成瘺道。胸膜腔內(nèi)置管引流研究二2021/4/2711國(guó)外近些年也出現(xiàn)了較多的研究資料顯示，不論結(jié)核性、惡性或感染性，胸腔內(nèi)置管引流對(duì)滲出性胸水治療，預(yù)防包裹性胸腔積液的形成有較大的價(jià)值。胸膜腔內(nèi)置管引流研究三2021/4/27123.進(jìn)展二：彈性導(dǎo)絲分割1.既往治療方法2.進(jìn)展一：胸膜腔內(nèi)置管引流4.進(jìn)展三：B超介導(dǎo)支纖鏡應(yīng)用5.進(jìn)展四：胸腔內(nèi)給藥2021/4/2713方法二：彈性導(dǎo)絲分割胸膜腔內(nèi)一旦形成多個(gè)包裹小腔，相鄰小腔內(nèi)胸液互不流通，給抽水帶來(lái)困難，要抽凈胸水，必須解除黏連帶。彈性導(dǎo)絲分割是用機(jī)械方法把胸膜腔內(nèi)網(wǎng)絡(luò)分隔黏連帶絞開，破壞包裹形成的小房，使多個(gè)小腔變成大腔，而總的胸水量并不增多，有利于早期將胸水抽凈。應(yīng)用的彈性導(dǎo)絲是借用中心靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)穿刺通路，引導(dǎo)導(dǎo)管的彈性鋼絲前端呈倒“U”字型，順應(yīng)性較好，不會(huì)損傷臟層胸膜組織。2021/4/2714彈性導(dǎo)絲分割應(yīng)用特點(diǎn)其應(yīng)用特點(diǎn)為：①穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇B超顯示網(wǎng)絡(luò)分隔較多處；②導(dǎo)絲送到胸腔后要上下左右不同方向搓動(dòng)導(dǎo)絲，促使倒“U”字型導(dǎo)絲在胸腔內(nèi)變動(dòng)方向，絞斷黏連帶。2021/4/2715彈性導(dǎo)絲分割臨床研究陳瑛等的研究顯示，用彈性導(dǎo)絲分割黏連帶同時(shí)予以藥物的治療，可以使得抽液量和抽液次數(shù)少，胸水吸收時(shí)間縮短，住院費(fèi)用低，減輕了患者由多次穿刺帶來(lái)的痛苦，且操作技術(shù)簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，為治療包裹性胸腔積液提供了一個(gè)方便易行的新方法。2021/4/27164.進(jìn)展三：B超介導(dǎo)支纖鏡應(yīng)用1.既往治療方法2.進(jìn)展一：胸膜腔內(nèi)置管引流3.進(jìn)展二：彈性導(dǎo)絲分割5.進(jìn)展四：胸腔內(nèi)給藥2021/4/2717方法三：B超介導(dǎo)纖維支氣管鏡的運(yùn)用2021/4/2718左萬(wàn)里等通過(guò)術(shù)前B超定位，取積液最多部位作為纖維支氣管鏡進(jìn)入處。通過(guò)纖維支氣管鏡觀察胸腔，用活檢鉗分多次鉗斷、清除纖維條索，使多個(gè)小腔變成大腔，然后通過(guò)吸引孔吸引抽取胸腔積液，同時(shí)用B超觀察胸腔積液清除情況，以調(diào)節(jié)纖維支氣管鏡方向，直至胸腔積液基本清除為止。之所以用纖維支氣管鏡是因?yàn)槠涔軓捷^小，可彎曲，易改變方向，且同時(shí)能通過(guò)活檢孔吸引胸腔積液。比硬式胸腔鏡更容易操作。本法操作容易進(jìn)行，熟悉纖維支氣管鏡操作者均可行本手術(shù)，且并發(fā)癥少，較安全。B超介導(dǎo)纖維支氣管鏡的臨床研究2021/4/27191.既往治療方法2.進(jìn)展一：胸膜腔內(nèi)置管引流3.進(jìn)展二：彈性導(dǎo)絲分割4.進(jìn)展三：B超介導(dǎo)支纖鏡應(yīng)用5.進(jìn)展四：胸腔內(nèi)給藥2021/4/2720方法四：胸膜腔內(nèi)給藥2021/4/27211.纖溶酶和纖溶酶原激活物纖溶酶則是直接作用于纖維蛋白，使其降解，從而降低了胸腔積液的黏稠性，改善局部微循環(huán)或促進(jìn)炎性滲出物的吸收。纖溶酶原激活物有鏈激酶和尿激酶，由于鏈激酶的抗原性以及致熱原性，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)高，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致抗體產(chǎn)生而影響效價(jià)，逐漸趨于淘汰。2021/4/2722纖溶酶和纖溶酶原激活物1989年，Moulton等首先應(yīng)用尿激酶胸腔內(nèi)注入治療多房性胸腔積液取得成功。目前已有較多的國(guó)外資料口證實(shí)尿激酶治療包裹性積液的可行性。郭繼龍等通過(guò)對(duì)82例結(jié)核性包裹性積液患者胸腔內(nèi)注入尿激酶治療的臨床分析得出結(jié)論：盡量抽盡積液后胸腔內(nèi)注入尿激酶100萬(wàn)U+生理鹽水20ml，可使治療組胸腔積液引流量增多，胸膜增厚及胸膜黏連發(fā)生率顯著降低.在膿胸的治療方面，也有研究表明尿激酶在治療包裹性膿胸中的價(jià)值，胸腔中注入生理鹽水20～100ml+尿激酶2×105U，注藥后夾閉引流管，并囑患者翻動(dòng)體位，每周治療2～3次。另外化療前1d胸腔內(nèi)注入尿激酶105U，聯(lián)合胸腔化療，可以明顯減少惡性胸水形成，32例患者中僅3例無(wú)效.2021/4/2723故胸腔注射尿激酶是較為成熟的方法，且中外研究較多，目前最為廣泛使用，但是由于此纖溶酶和纖溶酶原激活物涉及全身纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)，雖目前沒有明確證據(jù)顯示對(duì)其有影響，但是其用藥劑量問題還有待進(jìn)一步研究。而且也有資料顯示在應(yīng)用尿激酶的患者中有出現(xiàn)血尿的個(gè)案報(bào)道.纖溶酶和纖溶酶原激活物2021/4/27243.糜蛋白酶蛋白酶是由牛胰腺中分離、提純制得的一種蛋白水解酶，相對(duì)分子質(zhì)量為25000，屬于肽鏈內(nèi)切酶，主要作用于芳香族氨基酸的羥基形成的肽健、酰胺鍵及酯鍵，能迅速分解蛋白質(zhì)，可激活纖維蛋白溶酶。溶解膿液和壞死組織，使胸水變稀薄而利于穿刺抽取，促進(jìn)胸水吸收的作用。

2021/4/2725張強(qiáng)世等使用糜蛋白酶治療結(jié)核性胸膜肥厚患者及鄭淑蘭等婦治療結(jié)核性胸膜炎患者的臨床研究表明胸腔內(nèi)注射糜蛋白酶可以有效減輕胸膜黏連，減輕胸膜肥厚，縮短胸水吸收時(shí)間。糜蛋白酶臨床研究2021/4/2726因此，糜蛋白酶相對(duì)于其他治療包裹性積液的藥物來(lái)說(shuō)適用人群更加廣泛，作用更全面。且目前國(guó)內(nèi)外尚未有文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以糜蛋白酶藥毒性低，不良反應(yīng)小，價(jià)格便宜，且較多臨床資料顯示，對(duì)包裹性積液、膿胸、惡性胸水有明顯效果，故值得臨床推廣。糜蛋白酶臨床前景2021/4/27273.蝮蛇抗栓酶蛇抗栓酶具有抗凝、纖維溶解作用，臨床廣泛用于閉塞性心腦血管疾病的治療。該藥含有透明質(zhì)酸酶，可溶解細(xì)胞和纖維間的透明質(zhì)酸凝膠，促進(jìn)瘢痕軟化吸收。2021/4/27284.激素糖皮質(zhì)激素具有降低血管壁的通透性、收縮小血管和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，從而減少致炎物質(zhì)的生成，減輕炎癥反應(yīng)，激素不僅能使炎癥早期滲出水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)等反應(yīng)顯著減輕，而且能抑制炎癥晚期的肉芽組織及結(jié)締組織的形成，減少胸膜黏連和肥厚。臨床常用地塞米松5mg聯(lián)合其他藥物胸腔注射以達(dá)到防治包裹性積液的目的。2021/4/27295.中醫(yī)中藥膈下逐瘀湯(五靈脂10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，桃仁15g，丹皮10g，赤芍藥15g，烏藥10g，延胡索10g，香附12g，紅花10g，枳殼10g，甘草6g，煎成250ml/次，每劑3次/d，飯后服用)通過(guò)中醫(yī)學(xué)理論、現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究證明對(duì)包裹性積