小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉

小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉發(fā)展背景★1901年Kelling首次給狗進(jìn)行腹腔鏡檢查

★同年JaclBaeus在人身上用膀胱鏡進(jìn)行檢查

★此后70余年腔鏡技術(shù)主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用和報道

★1973年Gans應(yīng)用腹腔鏡診斷新生兒膽道閉鎖和性腺發(fā)育不全，標(biāo)志著小兒腔鏡的起步

★近十年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小我院的兒童腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥--診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢腹股溝探查腹腔探查適應(yīng)癥--治療幽門環(huán)肌切開膽囊切除膽總管擴張根治闌尾切除Meckel憩室切除脾切除腸套復(fù)位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(shù)(輔助巨結(jié)腸根治卵巢囊腫切除小兒腹腔鏡手術(shù)特殊要求小兒各年齡組的特殊儀器和設(shè)備小兒腹腔內(nèi)面積、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套針及腹腔鏡時易損傷內(nèi)臟新生兒期，氣腹可引發(fā)肺動脈壓力的反應(yīng)性增高，導(dǎo)致卵圓孔和動脈導(dǎo)管開放，引起右向左分流禁忌癥先天性心臟病凝血功能障礙嚴(yán)重外傷性氣胸腸梗阻大量腹水腹部巨大腫塊嚴(yán)重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病顱內(nèi)占位性病變生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優(yōu)點：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點：包括呼吸動力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。法國兒科麻醉協(xié)會進(jìn)行了較大規(guī)模的研究,結(jié)果表明,年齡4個月以上的兒童,氣腹的生理學(xué)變化較成人的相差不大,關(guān)鍵是要控制腹內(nèi)壓于15mmH生理功能的影響--呼吸功能肺順應(yīng)性和功能殘氣量CO2內(nèi)環(huán)境對氧合的影響生理功能的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達(dá)50%體位：有實驗證明平臥時腹腔充氣肺順應(yīng)性即時降低約43％，頭高位時即時降低32％-48％肺順應(yīng)性和功能殘氣量對10例1～15歲兒童進(jìn)行呼吸功能的研究還發(fā)現(xiàn):頭部降低20°的體位會導(dǎo)致肺順應(yīng)性自33L/cmH2O降至27L/cmH2O,CO2氣腹至腹內(nèi)壓升高到12mmHg會導(dǎo)致平均肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降至24L/cmH2O頭低體位還使吸氣時最高阻力由1316L/cmH2O升至1612L/cmH2O,氣腹則使其更使其升高至1719mmHg氣腹還使潮氣末CO2由33mmHg升高至41mmHg一旦氣腹消除,這些改變了的生理指標(biāo)也會很快恢復(fù)至正常水平。生理功能的影響--呼吸功能CO2內(nèi)環(huán)境致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監(jiān)測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg生理功能的影響--呼吸功能

當(dāng)心臟指數(shù)降低，影響氧運輸伴有乳酸性酸中毒時，會影響動脈血氧合，SpO2可明顯降低。對氧合的影響生理功能的影響—循環(huán)功能氣腹初期平均動脈壓增加，心排血量下降，心臟后負(fù)荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)（體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用）氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升長時間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴張作用及刺激交感神經(jīng)作用。對肝、腎、腦循環(huán)的影響門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進(jìn)行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升氣腹壓力為20mmHg時，小兒腎血流及腎小球濾過率僅為基礎(chǔ)值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微對肝、腎、腦循環(huán)的影響氣腹導(dǎo)致腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內(nèi)CO2水平有關(guān)。①顱內(nèi)靜脈回流受阻;②因CO2吸收引起高碳酸血癥,后者再引起顱內(nèi)血管擴張,腦動脈血流量增加,繼而引起顱內(nèi)壓升高;③頭低腳高體位加重了顱內(nèi)壓的增高麻醉方式氣管內(nèi)全麻可復(fù)合硬膜外或骶管麻醉麻醉原則快速、短效、安全能解除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓g(shù)后患兒能盡早康復(fù)

麻醉處理--術(shù)前用藥及誘導(dǎo)

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備補充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術(shù)術(shù)前用藥：阿托品0.02mg/kg誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉呼吸參數(shù)VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)麻醉管理--常規(guī)監(jiān)測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時監(jiān)測動脈血氣。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。在新生兒及年齡不足4個月的嬰兒,如果氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)壓超過15mmHg,他們很可能發(fā)生明顯的心輸出量下降麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當(dāng)補液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強監(jiān)測氣腹前呼吸管理應(yīng)采用過度換氣，術(shù)中將PETCO2控制在27-35mmHg；CO2氣腹壓力控制在8-10mmHg麻醉注意事項循環(huán)呼吸穩(wěn)定防治并發(fā)癥麻醉管理—循環(huán)直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少腹內(nèi)壓升高，通過迷走神經(jīng)反射可引起心率減慢氣腹對血流動力學(xué)的影響主要是心臟后負(fù)荷的增加(總外周阻力增加65%,肺循環(huán)阻力增加90%)和心輸出量的下降(心臟指數(shù)下降20%～60%)麻醉管理—循環(huán)對心功能較差的患兒應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致心動過緩氣腹時避免腹內(nèi)壓過高(應(yīng)維持在≤16cmH2O),術(shù)中低血壓的發(fā)生率一般在9%左右麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運動依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對較大，高碳酸血癥每分鐘通氣量需增加50%～70%方能維持正常的動脈血CO2含量麻醉處理—并發(fā)癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內(nèi)容物誤吸麻醉處理—并發(fā)癥—氣栓實驗證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會引起任何表現(xiàn)，可以經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜吸收大量CO2氣團(tuán)進(jìn)入肺動脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、PETCO2突然下降或為零、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側(cè)位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇。麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫一般發(fā)生在充氣后30min左右當(dāng)出現(xiàn)PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷時應(yīng)考慮皮下氣腫。多數(shù)是由于建立人工氣腹時，穿刺針針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術(shù)畢應(yīng)在PaCO2恢復(fù)正常后再拔除氣管導(dǎo)管。麻醉處理—并發(fā)癥—氣胸由于小兒膈肌裂孔存在，手術(shù)撕裂等因素可導(dǎo)致腹腔CO2進(jìn)入胸腔術(shù)中CO2氣腹時間過長，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸主要表現(xiàn)為SpO2下降，氣胸側(cè)呼吸音降低，同時可能伴有皮下氣腫。大量氣胸或出現(xiàn)低氧血癥時立即應(yīng)解除氣腹，同時施行胸腔閉式引流。麻醉處理—并發(fā)癥—縱隔與心包積氣考慮患兒有氣胸可能時應(yīng)常規(guī)術(shù)中攝片，往往可以發(fā)現(xiàn)縱隔與心包積氣。必要時可以心包