醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施（3篇）

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施?為進一步加?強我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?，使醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制符合二?級醫(yī)院要求?，特制定該?方案。一?、指導思想?以《傳染?病防治法》?及《消毒管?理辦法》為?指導，以《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范》?要求為標準?，使我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作實現(xiàn)法制?化、規(guī)范化?管理模式。?二、工作?目標加強?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?工作，加速?實現(xiàn)《__?_省醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?評價標準》?要求。三?、主要任務?及指標?1、繼續(xù)貫?徹執(zhí)行《傳?染病防治法?》及《消毒?管理辦法》?，把我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作納入法制?化管理軌道?。2、繼?續(xù)以___?部頒發(fā)的《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《消毒技術(shù)?規(guī)范》為藍?本，以《_?__省醫(yī)院?感染質(zhì)量評?價標準》抓?落實。3?、根據(jù)人員?變動情況進?一步調(diào)整醫(yī)?院感染管理?機構(gòu)，定期?召開醫(yī)院感?染管理委員?會會議，討?論醫(yī)院感染?質(zhì)量控制工?作及存在的?問題和解決?方法，使醫(yī)?院感染控制?工作順利有?序進行，有?記錄。4?、醫(yī)院要將?醫(yī)院感染管?理監(jiān)控指標?納入全院對?科室的醫(yī)療?質(zhì)量管理與?考核內(nèi)容。?5、醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制培訓工作?，院感科工?作人員每年?接受一次醫(yī)?院感染專業(yè)?知識學習與?知識更新；?院感科每年?要___醫(yī)?務人員醫(yī)院?感染知識培?訓二次、新?上崗人員醫(yī)?院感染知識?培訓一次，?不斷提高廣?大醫(yī)務人員?醫(yī)院感染專?業(yè)知識水平?。6、制?定監(jiān)管程序?，完善各項?制度，根據(jù)?上級相關(guān)要?求制定醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制監(jiān)管程序?，進一步完?善各項制度?，使醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?工作進一步?程序化、制?度化。7?、堅持消毒?、滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)生?監(jiān)測每季一?次。監(jiān)測結(jié)?果院感科每?季匯總反饋?到科室。?8、加強手?術(shù)室與供應?室管理（?1）功能、?人員配備與?醫(yī)院工作量?相適應。?（2）區(qū)域?化分清楚：?非限制區(qū)、?半限制區(qū)、?限制區(qū)。?（3）各區(qū)?布局、工作?流程合理，?符合預防和?控制醫(yī)院感?染的要求。?（4）每?季進行一次?消毒、滅菌?效果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測，?監(jiān)測結(jié)果（?醫(yī)療器械消?毒滅菌）達?標。（5?）供應室下?收、下送制?度并落實。?（6）狠?抓手術(shù)切口?感染控制工?作。制定手?術(shù)室切口感?染管理制度?，硬式內(nèi)鏡?清潔消毒制?度、手術(shù)切?口感染的預?防措施，_?__手術(shù)室?工作人員學?習并討論手?術(shù)室目前存?在的問題及?改進方法，?并下科室督?查制度落實?情況，嚴防?手術(shù)切口感?染事故發(fā)生?。9、根?據(jù)___部?印發(fā)《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術(shù)操作規(guī)范?（___年?版）》規(guī)定?的基本要求?，對內(nèi)鏡進?行規(guī)范化管?理。10?、加強新生?兒室管理，?嚴格新生兒?室消毒隔離?管理工作及?環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)?測工作，嚴?防新生兒發(fā)?生醫(yī)院感染?。11、?加強消毒產(chǎn)?品管理工作?。藥劑部門?必須從正規(guī)?渠道采購消?毒產(chǎn)品，按?要求索證、?驗收、保管?、記錄，科?室必須按《?消毒技術(shù)規(guī)?范》要求配?制、使用。?12、加?強醫(yī)務人員?職業(yè)暴露管?理工作，加?強醫(yī)務人員?、新上崗人?員、進修生?、___職?業(yè)暴露培訓?、教育工作?，不斷提高?廣大醫(yī)務人?員防范意識?及技能、自?覺試行標準?預防，嚴禁?醫(yī)務人員職?業(yè)暴露事例?發(fā)生。1?3、進一步?加強醫(yī)療廢?物管理工作?，按照《醫(yī)?院廢物管理?條例》及《?醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?療廢物管理?辦法》要求?，進一步規(guī)?范醫(yī)療廢物?管理及醫(yī)療?廢物安全宣?傳工作。?14、加大?檢查力度，?實行定期督?查，每月按?照《醫(yī)院感?染規(guī)范》、?《消毒技術(shù)?規(guī)范》、《?___省醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量標準》?對科室醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?進行檢查，?對醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控?制各項制度?落實情況進?行督查，每?月將檢查情?況進行匯總?反饋到相關(guān)?科室15?、加強無菌?觀念，遵守?操作規(guī)程，?加強培訓，?不斷提高廣?大醫(yī)務人員?的無菌觀念?及操作技能?。醫(yī)務人員?在無菌操作?過程中，必?須遵守無菌?操作規(guī)程、?無菌原則及?消毒隔離制?度，在診療?活動中嚴格?執(zhí)行消毒隔?離制度和洗?手指征及手?消毒指征。?16、加?強一次性無?菌醫(yī)療用品?和醫(yī)療用品?管理工作，?器械必須從?正規(guī)渠道采?購一次性無?菌醫(yī)療用品?，嚴格堅持?索證制度及?產(chǎn)品驗收、?監(jiān)測制度，?所購產(chǎn)品必?須按要求保?管、使用、?處理及記錄?，資料存檔?備查。有?關(guān)指標：?1、無菌物?品合格率?100%?2、滅菌效?果合格率?100%?3、醫(yī)院內(nèi)?感染率≤?___%?4、消毒產(chǎn)?品索證率_?__%5?、一次性無?菌醫(yī)療用品?索證率__?_%6、?消毒產(chǎn)品合?格率___?%7、一?次性無菌醫(yī)?療用品合格?率___%?8、消毒?隔離合格率?___%?9、一人一?針一管一巾?一帶執(zhí)行率?___%?10、無菌?物品一人一?用滅菌執(zhí)行?率___%?11、治?療一人一用?一消毒執(zhí)行?率___%?12、消?毒液配制合?格率___?%13、?一人一針一?管一塊采血?執(zhí)行率__?_%14?、哺乳用品?一人一用一?消毒執(zhí)行率?___%醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施（二）?為進一步加?強我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?，積極配合?醫(yī)院管理年?活動實現(xiàn)本?院醫(yī)院管理?年活動方案?提出的要求?，特制定該?方案。一?、指導思想?以《傳染?病防治法》?及《消毒管?理辦法》為?指導，以《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范》?要求為標準?，使我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作實現(xiàn)法制?化、規(guī)范化?管理模式。?二、工作?目標加強?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?工作，加速?實現(xiàn)___?省實施《中?醫(yī)醫(yī)院管理?評價指示（?試行）》、?《___省?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?標準》、《?___省中?醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)?護理服務示?范單位建設?標準（試行?）》及本院?醫(yī)院管理年?活動方案等?要求。三?、主要任務?及指標?1、繼續(xù)貫?徹執(zhí)行《傳?染病防治法?》及《消毒?管理辦法》?，把我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作納入法制?化管理軌道?。2、繼?續(xù)以___?部頒發(fā)的《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《消毒技術(shù)?規(guī)范》為藍?本，以《_?__省醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制標準》、?《中醫(yī)醫(yī)院?管理評價指?南（試行）?》標準，緊?緊圍繞醫(yī)院?管理年活動?實施方案及?科室醫(yī)院管?理年活動實?施方案抓落?實。3、?根據(jù)人員變?動情況進一?步調(diào)整院、?科兩級醫(yī)院?感染管理機?構(gòu)，定期召?開醫(yī)院感染?管理委員會?會議，討論?醫(yī)院感染質(zhì)?量控制工作?及存在的問?題和解決方?法，使醫(yī)院?感染控制工?作順利有序?進行，有記?錄。4、?簽訂院科兩?級醫(yī)院感染?管理工作責?任狀，進一?步落實院科?二級制。?5、醫(yī)院要?將醫(yī)院感染?管理監(jiān)控指?標納入全院?對科室的醫(yī)?療質(zhì)量管理?與考核內(nèi)容?。6、醫(yī)?院感染質(zhì)量?控制培訓工?作，院感科?工作人員每?年接受一次?醫(yī)院感染專?業(yè)知識學習?與知識更新?；院感科每?年要___?醫(yī)務人員、?新上崗人員?進修生、_?__醫(yī)院感?染知識培訓?一次，不斷?提高廣大醫(yī)?務人員醫(yī)院?感染專業(yè)知?識水平。?7、制定監(jiān)?管程序，完?善各項制度?，根據(jù)上級?相關(guān)要求制?定醫(yī)院感染?質(zhì)量控制監(jiān)?管程序，進?一步完善各?項制度，使?醫(yī)院感染質(zhì)?量控制工作?進一步程序?化、制度化?。（1）?感染管理監(jiān)?控指標納入?全院對科室?的醫(yī)療沃號?考核內(nèi)容。?（2）制?定醫(yī)院感染?質(zhì)量檢測控?制工作科間?協(xié)同分工、?責任、監(jiān)督?保障規(guī)定。?8、堅持?消毒、滅菌?效果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?根據(jù)《處中?醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)?護理服務示?范單位建設?標準（試行?）》要求，?院、科兩級?每月進行一?次消毒、滅?菌效果及環(huán)?境衛(wèi)生監(jiān)測?和抽查，科?室必須有空?氣，工作人?員表、物表?，使用中的?消毒劑的細?菌培養(yǎng)，樣?本科室采集?，院感科每?月抽查__?_個監(jiān)測項?目，院、科?兩級資料存?檔備查，監(jiān)?測結(jié)果院感?科每季匯總?并書面反饋?。9、醫(yī)?院感染病監(jiān)?測醫(yī)院感?染病歷每月?監(jiān)測，結(jié)果?每季匯總反?饋。10?、加強手術(shù)?室與供應室?管理根據(jù)?《___省?中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)?質(zhì)服務示范?單位建設標?準（試行）?》及本院醫(yī)?院管理活動?實施方案要?求，手術(shù)室?及供應室工?作必須做到?。（1）?功能、人員?配備與醫(yī)院?工作量相適?應。（2?）區(qū)域化分?清楚。非限?制區(qū)、半限?制區(qū)、限制?區(qū)。（3?）各區(qū)布局?、工作流程?合理，符合?省標及預防?和控制醫(yī)院?感染的要求?。（4）?每月進行一?次消毒、滅?菌效果及環(huán)?境衛(wèi)生監(jiān)測?，監(jiān)測結(jié)果?（醫(yī)療器械?消毒滅菌）?達省標。?（5）供應?室下收、下?送制度并落?實。（6?）狠抓手術(shù)?切口感染控?制工作。制?定手術(shù)室切?口感染管理?制度，硬式?內(nèi)鏡清潔消?毒制度、手?術(shù)切口感染?的預防措施?、關(guān)節(jié)置換?術(shù)后感染的?預防措施，?___手術(shù)?室工作人員?學習并討論?手術(shù)室目前?存在的問題?及改進方法?，并下科室?督查制度落?實情況，嚴?防手術(shù)切口?感染事故發(fā)?生。11?、根據(jù)__?_部印發(fā)《?內(nèi)鏡清洗消?毒技術(shù)操作?規(guī)范（__?_年版）》?規(guī)定的基本?要求，對內(nèi)?鏡進行規(guī)范?化管理。?12、加強?新生兒室管?理，嚴格新?生兒室消毒?隔離管理工?作及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測工作?，嚴防新生?兒發(fā)生醫(yī)院?感染。1?3、加強消?毒產(chǎn)品管理?工作，嚴禁?使用新潔爾?等低效消毒?劑。藥劑部?門必須從正?規(guī)渠道采購?消毒產(chǎn)品，?按要求索證?、驗收、保?管、記錄，?科室必須按?《消毒技術(shù)?規(guī)范》要求?配制、使用?。14、?加強醫(yī)務人?員職業(yè)暴露?管理工作，?加強醫(yī)務人?員、新上崗?人員、進修?生、___?職業(yè)暴露培?訓、教育工?作，不斷提?高廣大醫(yī)務?人員防范意?識及技能、?自覺試行標?準預防，嚴?禁醫(yī)務人員?職業(yè)暴露事?例發(fā)生。?15、進一?步加強醫(yī)療?廢物管理工?作，按照《?醫(yī)院廢物管?理條例》及?《醫(yī)療機構(gòu)?醫(yī)療廢物管?理辦法》要?求，進一步?規(guī)范醫(yī)療廢?物管理及醫(yī)?療廢物安全?宣傳工作。?16、加?大檢查力度?，實行定期?督查，每月?按照《醫(yī)院?感染規(guī)范》?、《消毒技?術(shù)規(guī)范》、?《___省?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?標準和評價?辦法》及《?中醫(yī)醫(yī)院管?理評價指南?（試行）》?對科室醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?進行檢查，?對醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控?制各項制度?落實情況進?行督查，每?季將檢查情?況進行小結(jié)?、評比，病?案規(guī)定進行?將發(fā)書面向?全院反饋。?17、加?強無菌觀念?，遵守操作?規(guī)程，加強?培訓，不斷?提高廣大醫(yī)?務人員的無?菌觀念及操?作技能。醫(yī)?務人員在無?菌操作過程?中，必須遵?守無菌操作?規(guī)程、無菌?原則及消毒?隔離制度，?在診療活動?中嚴格執(zhí)行?消毒隔離制?度和洗手指?征及手消毒?指征。1?8、加強一?次性無菌醫(yī)?療用品和醫(yī)?療用品管理?工作，器械?必須從正規(guī)?渠道采購一?次性無菌醫(yī)?療用品，嚴?格堅持索證?制度及產(chǎn)品?驗收、監(jiān)測?制度，所購?產(chǎn)品必須按?要求保管、?使用、處理?及記錄，資?料存檔備查?。有關(guān)指?標：1、?無菌物品合?格率___?%2、滅?菌效果合格?率___%?3、醫(yī)院?內(nèi)感染率≤?___%?4、i類切?口甲級愈合?率≥___?%5、院?內(nèi)感染漏報?率≤___?%6、消?毒產(chǎn)品索證?率___%?7、一次?性無菌醫(yī)療?用品索證率?___%?8、消毒產(chǎn)?品合格率_?__%9?、一次性無?菌醫(yī)療用品?合格率__?_%10?、消毒隔離?合格率__?_%11?、一人一針?一管一巾一?帶執(zhí)行率_?__%1?2、無菌物?品一人一用?滅菌執(zhí)行率?___%?13、治療?一人一用一?消毒執(zhí)行率?___%?14、消毒?液配制合格?率___%?15、一?人一針一管?一塊采血執(zhí)?行率___?%16.?哺乳用品一?人一用一消?毒執(zhí)行率_?__%院感?科管理持?續(xù)改進方案?在___?年的醫(yī)院感?染控制質(zhì)量?管理工作中?，我院將認?真執(zhí)行國家?相關(guān)法律、?法規(guī)、部門?規(guī)章，不斷?完善預防與?控制醫(yī)院感?染管理三級?網(wǎng)絡建設，?狠抓制度落?實與措施執(zhí)?行，有效預?防及時控制?醫(yī)院感染的?發(fā)生，達到?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障患?者和醫(yī)務人?員安全的目?的。一、?健全制度完?善三級網(wǎng)絡?管理實行?醫(yī)院感染管?理委員會、?醫(yī)院感染管?理科和臨床?醫(yī)院感染管?理小組三級?網(wǎng)絡管理，?明確職責，?簽署各級責?任狀。醫(yī)?院感染管理?委員會將結(jié)?合我院工作?實際及管理?薄弱環(huán)節(jié)重?新修訂《醫(yī)?院感染管理?工作規(guī)范》?，完善《醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理考核方?案》，交由?醫(yī)院感染管?理委員會專?題會會議通?過。成立?醫(yī)院感染質(zhì)?量管理考核?小組，并按?《醫(yī)院感染?質(zhì)量管理考?核方案》的?相關(guān)要求，?對全院各科?的醫(yī)院感染?控制管理進?行監(jiān)督、檢?查和指導，?實·1·?行月科室自?查與醫(yī)院考?核反饋制度?。各臨床?科室醫(yī)院感?染質(zhì)控小組?則應充分發(fā)?揮管理職責?，發(fā)現(xiàn)問題?及時報告，?把我院醫(yī)院?感染的發(fā)生?控制在最低?水平。二?、大力開展?醫(yī)院感染相?關(guān)知識的宣?傳、教育與?培訓院感?辦制定出全?年院感培訓?的書面計劃?，針對性地?對全院醫(yī)務?人員開展醫(yī)?院感染管理?知識教育與?培訓，與科?教科協(xié)同_?__安排并?及時對培訓?內(nèi)容給予考?核和評價。?在局域網(wǎng)?上建立院感?控制宣傳園?地，上傳醫(yī)?院感染管理?規(guī)章制度、?管理方案、?工作要求、?質(zhì)量檢查結(jié)?果及反饋意?見、學習培?訓材料、院?感控制新進?展新信息等?等。三、?有效開展醫(yī)?院感染監(jiān)測?（1）院感?染病例監(jiān)測?：院感辦?將對住院病?人中的高危?易感人群進?行前瞻性調(diào)?查，做好院?內(nèi)感染預防?與控制工作?，有效控制?醫(yī)院感染病?例的發(fā)生、?流行或暴發(fā)?，減少感染?病例的漏報?，每月匯總?相關(guān)數(shù)據(jù)通?報全院。各?科室應根據(jù)?本科院感病?例發(fā)生情況?，進行原因?分析，并有?持續(xù)質(zhì)量改?進措施及記?錄。（2?）圍術(shù)期用?藥的目標性?監(jiān)測：院?感辦對手術(shù)?病人開展“?圍術(shù)期用藥?及相關(guān)情況?的調(diào)查”，?每月形成手?術(shù)病人《圍?術(shù)期用藥執(zhí)?行情況調(diào)查?與分析》通?報全院，并?按要求向省?監(jiān)控中心匯?報。（3?）醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生學及消?毒滅菌效果?的監(jiān)測：?加強重點科?室的醫(yī)院感?染管理，每?月對全院各?重點科室的?空氣、物表?、手指進行?監(jiān)測；使用?中的滅菌劑?、無菌物品?每月抽樣監(jiān)?測，每季對?使用中消毒?劑、消毒物?品抽樣監(jiān)測?。監(jiān)測結(jié)果?與當月的醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量考核結(jié)?果匯同反饋?。四、加?強重點科室?、特殊部門?ni的控制?與預防進?一步規(guī)范供?應室、手術(shù)?室、內(nèi)鏡室?、血透室、?口腔科、檢?驗科、產(chǎn)房?等重點科室?、重點部門?的醫(yī)院感染?管理。·?2·1、?嚴格執(zhí)行清?潔、消毒滅?菌制度落實?各項措施（?1）反復使?用的醫(yī)療器?具，執(zhí)行洗?——消的原?則；（2?）合理保存?滅菌及消毒?物品；·?3·1、?對傳染病人?、耐藥菌株?和特殊感染?病人應采取?適宜的隔離?措施，預防?疾病的傳播?等。2、?嚴格執(zhí)行標?準預防做好?職業(yè)防護?按隔離要求?配備必備的?防護用品，?包括手套、?外科口罩（?或n___?口罩）、帽?子、隔離衣?、防水圍裙?，必要時配?備眼罩、防?護面罩等；?操作人員能?正確使用各?種防護用品?，使用后按?要求丟棄和?處理。3?、健全銳器?刺傷處理及?報告程序：?（1）銳?器刺傷后立?即擠出傷口?部位的血，?用流動水沖?洗后，再用?碘伏、酒精?或碘酒消毒?傷口。（?2）報告院?感辦：填寫?《職業(yè)暴露?個案登記表?》（3）院?感辦：給予?指導意見進?行防刺傷教?育按診療?鑒定小組給?予的意見給?予檢測及預?防性治療?五、監(jiān)督抗?生素的合理?使用，積極?開展病原學?監(jiān)測認真?執(zhí)行___?年___部?頒發(fā)的《抗?菌藥物臨床?應用指導原?則》，推動?抗菌藥物的?合理使用、?規(guī)范用藥行?為，保障患?者用藥安全?，減緩細菌?耐藥性的發(fā)?展，降低醫(yī)?藥費用。?1、藥劑科?應向臨床提?供本院抗菌?藥物供貨品?種信息，定?期對醫(yī)院抗?菌藥物應用?情況進行調(diào)?查、分析，?并定期向醫(yī)?院管理部門?和臨床醫(yī)師?公布數(shù)據(jù)。?2、藥劑?科、院感辦?、醫(yī)務科，?要定期抽查?、分析抗菌?藥物圍術(shù)期?預防性應用?和臨床各科?治療性應用?，了解相關(guān)?制度的執(zhí)行?情況，對存?在問題要及?時反饋給臨?床醫(yī)師，并?提出整改意?見。3、?積極開展感?染性疾病的?病原學檢測?，治療性應?用“限制使?用”與“特?殊使用”類?抗菌藥物前?，應先采集?微生物標本?進行細菌或?真菌培養(yǎng)和?藥敏試驗，?待檢驗結(jié)果?再調(diào)整抗菌?治療方案。?·4·?4、檢驗科?細菌培養(yǎng)室?對常見感染?部位病原譜?與耐藥性監(jiān)?測資料，定?期總結(jié)、分?析，及時與?院感辦溝通?，每季向醫(yī)?護人員公布?數(shù)據(jù)。5?、以藥事管?理委員會為?主體，根據(jù)?本院的用藥?和細菌耐藥?情況，定期?調(diào)整抗菌藥?物用藥目錄?。六、切?實做好手衛(wèi)?生（1）?盡量為臨床?提供方便的?手衛(wèi)生設施?，包括流動?水，配備液?體皂和/或?速干手消毒?劑。新建或?重建醫(yī)療服?務場所必須?使用非手觸?式水龍頭。?（2）手?衛(wèi)生執(zhí)行情?況納入每月?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量考核?。七、加?強對一次性?使用醫(yī)療用?品購入的管?理1、完?善一次性使?用無菌醫(yī)療?用品的管理?制度及審核?程序。2?、對—次性?使用無菌醫(yī)?療用品的存?放與用后處?置進行不定?期檢查。?八、進一步?規(guī)范醫(yī)療廢?物的管理?1、聘用醫(yī)?療廢物管理?員，醫(yī)療廢?物暫存管理?符合要求。?2、統(tǒng)一?我院醫(yī)療廢?物登記及相?關(guān)管理。?3、與翔進?回收公司續(xù)?訂合同。附?。醫(yī)療廢物?處理流程示?意圖·5?··6·?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量考?核及持續(xù)改?進制度一?、按照醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量考核標準?，根據(jù)三級?質(zhì)控方案，?由臨床各科?室每月自查?，醫(yī)院感染?管理科__?_每月一次?對全院病區(qū)?及重點部門?進行醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?考核，考核?內(nèi)容可全面?檢查或重點?檢查。二?、醫(yī)院感染?管理科每月?把考核結(jié)果?報醫(yī)院院辦?和經(jīng)濟核算?辦公室，同?時向主管院?領(lǐng)導和科室?反饋。三?、科室內(nèi)應?針對存在問?題___討?論，制定整?改措施。?四、考核結(jié)?果共性問?題在醫(yī)院院?周會上或利?用簡報形式?進行講評和?反饋，不斷?總結(jié)經(jīng)驗，?促進醫(yī)院感?染管理水平?的提高。?五、根據(jù)上?級要求，結(jié)?合醫(yī)院實際?情況，經(jīng)常?修訂完善考?核標準。?相關(guān)文件?《醫(yī)院感染?管理辦法》?.___醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施（三）醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進工作方?案為了提?高我院醫(yī)院?感染管理水?平，轉(zhuǎn)變醫(yī)?院感染預防?與控制的意?識不強，執(zhí)?行力不夠，?以保障醫(yī)療?安全為目的?、以規(guī)章制?度為依據(jù)、?以醫(yī)院感染?監(jiān)測為手段?、通過形式?多樣的培訓?教育，采取?多種措施的?督促檢查，?提高醫(yī)務人?員的自覺性?，提升執(zhí)行?力，特制訂?醫(yī)院感染質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進工作?方案。一?、醫(yī)院感染?管理方針?以病人為中?心，以質(zhì)量?為保證。?二、醫(yī)院感?染管理目標?保證醫(yī)療?質(zhì)量，保障?患者安全和?醫(yī)務人員健?康。醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?支持改進考?核各項評分?大于___?分。三、?醫(yī)院感染質(zhì)?量管理標準?1、醫(yī)院?感染質(zhì)量管?理考核標準?醫(yī)院感染?漏報率≤_?__%；醫(yī)?院感染現(xiàn)患?率≤___?%；醫(yī)院感?染現(xiàn)患調(diào)查?率≥___?%；清潔切?口感染率≤?___%；?清潔切口甲?級愈合率≥?___%；?醫(yī)療器械消?毒滅菌合格?率___%?；治療使用?抗菌藥物病?原菌送檢率?≥___%?；抗菌藥物?使用率≤_?__%；傳?染病報告率?___%；?醫(yī)護人員參?加院感知識?培訓率≥_?__%；手?衛(wèi)生依從性?≥___%?；治療室空?氣≤500?cfu/c?m3，物表?≤10cf?u/cm2?，醫(yī)務人員?手≤10c?fu/cm?2，使用中?的消毒劑≤?100cf?u/ml，?不得檢出致?病性微生物?。滅菌劑必?須無菌。?2、醫(yī)院感?染管理各科?室質(zhì)量考核?評分表（見?附件）四?、醫(yī)院感染?管理與持續(xù)?改進考核內(nèi)?容（1）?根據(jù)國家有?關(guān)的法律、?法規(guī)、規(guī)章?和規(guī)范、常?規(guī)，制定并?落實醫(yī)院感?染管理的各?項規(guī)章制度?。（2）?醫(yī)院的布局?、設施和工?作流程符合?醫(yī)院感染預?防與控制的?要求。（?3）落實醫(yī)?院感染的診?斷、監(jiān)測和?報告制度。?（4）加?強對醫(yī)院感?染控制重點?部門的管理?，包括感染?性疾病科、?口腔科、手?術(shù)室、胃鏡?室、臨床檢?驗部門、血?透室、ic?u、產(chǎn)房和?消毒供應中?心等。（?5）醫(yī)務人?員嚴格執(zhí)行?無菌技術(shù)操?作、消毒隔?離工作制度?。（6）?加強手衛(wèi)生?規(guī)范的落實?，科室要加?強對手衛(wèi)生?依從性監(jiān)管?，將科室與?院感科對手?衛(wèi)生的督查?納入績效考?核。（7?）按規(guī)定可?以重復使用?的醫(yī)療器械?，應當進行?嚴格的消毒?或滅菌，加?強消毒藥械?、一次性使?用醫(yī)療器械?、器具的管?理，嚴格外?來器械管理?。（8）?合理使用抗?菌藥物，開?展耐藥菌株?監(jiān)測等。?（9）落實?院感知識、?法律、法規(guī)?和規(guī)范的培?訓。（1?0）加強醫(yī)?療廢物的監(jiān)?管工作。?（11）做?好職業(yè)防護?工作，減少?職業(yè)暴露。?五、醫(yī)院?感染預防與?控制質(zhì)量管?理___院?長為醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?第一責任人?，科主任負?責科室醫(yī)院?感染管理；?院感科負責?全面實施醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理、指導?、監(jiān)督、檢?查、考核和?評價醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?工作，嚴格?監(jiān)管記錄，?定期分析，?及時反饋，?落實整改；?與多部門質(zhì)?量管理協(xié)調(diào)?配合；完善?醫(yī)院感染管?理___，?落實醫(yī)院感?染管理委員?會、醫(yī)療廢?物管理委員?會工作制度?，定期研究?、解決醫(yī)院?感染管理相?關(guān)問題。?六、醫(yī)院感?染管理與持?續(xù)改進考核?方法1、?科室自查，?科室感控小?組不定期自?查，每月按?院感質(zhì)量持?續(xù)改進考核?表進行考核?評分，將評?價與整改記?錄于科室院?感手冊上。?2、院感?科不定期督?查與指導，?對存在的問?題及時反饋?，督促整改?。每月進行?院感質(zhì)量管?理通報。?3、院感科?每月按質(zhì)量?考核表進行?考核評分，?考核結(jié)果與?科室和個人?績效相結(jié)合?。___分?合格，低于?___分，?每降低__?_分扣科室?績效系數(shù)_?__%。對?存在的問題?未整改，科?主任、護士?長負連帶責?任。個人按?醫(yī)療質(zhì)量規(guī)?范化管理單?項獎懲制度?執(zhí)行。4?、醫(yī)院感染?委員會定期?對醫(yī)院感染?管理科的工?作進行客觀?評估；醫(yī)院?感染管理部?門定期對履?職情況進行?自我評估（?對照醫(yī)院感?染管理評價?標準進行評?估）；針對?存在的問題?進行持續(xù)質(zhì)?量改進。?醫(yī)院感染管?理委員會?院感管理委?員會工作計?劃為提高?我院院感管?理工作、促?進醫(yī)療安全?，加強醫(yī)院?感染管理工?作的目標化?、制度化、?操作規(guī)程化?、設施規(guī)范?化，在醫(yī)院?整體工作的?統(tǒng)一部署下?，為加強醫(yī)?院感染有效?預防和控制?醫(yī)院感染管?理，并結(jié)合?我院醫(yī)院感?染管理工作?實際情況，?特制訂以下?工作計劃：?一、醫(yī)院?感染管理目?標1、醫(yī)?院感染現(xiàn)患?率≤___?%；醫(yī)院感?染現(xiàn)患調(diào)查?實查率≥_?__%；?2、醫(yī)院感?染漏報率≤?___%；?3、清潔?手術(shù)切口感?染率≤__?_%；4?、清潔手術(shù)?切開甲級愈?合率≥__?_%。5?、抗生素應?用率___?%；7、?醫(yī)療器械消?毒滅菌合格?率___%?；8、醫(yī)?院感染散發(fā)?病例報告時?間≤24h?；9、醫(yī)?院感染聚集?或暴發(fā)（一?周內(nèi)同種同?源___例?）病例報告?時間≤12?h；10?、圍手術(shù)期?預防性抗菌?藥物的使用?原則時限≤?72h；?11、一人?一針一管一?用一消毒一?滅菌率__?_%；1?2、醫(yī)療廢?物處置率_?__%；?13、傳染?病報告率_?__%；?14、治療?室空氣≤5?00cfu?/cm3物?表≤10c?fu/cm?2，醫(yī)務人?員手≤10?cfu/c?m2；1?5、手術(shù)室?空氣≤20?0cfu/?cm2，物?表≤10c?fu/cm?2醫(yī)務人員?手≤5cf?u/cm2?；16、?使用中的消?毒劑≤10?0cfu/?ml，不得?檢出致病性?微生物。滅?菌劑必須無?菌。二、?具體措施?（一）加強?領(lǐng)導，進一?步健全各項?院感各項規(guī)?章制度。?1、進一步?完善院感管?理各項規(guī)章?制度、操作?規(guī)范，并督?促貫徹執(zhí)行?。2、進?一步完善醫(yī)?院感染相關(guān)?職責，并對?其履行情況?進行監(jiān)督。?3、發(fā)揮?各科室醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制小組的作?用，配合院?感質(zhì)量委員?會做好各科?醫(yī)院感染管?理工作。?4、完善院?感管理各科?室的考核標?準，加強院?感工作的監(jiān)?管力度。?5、制定醫(yī)?院感染管理?工作計劃，?并對計劃的?實施進行考?評。6、?加大考核力?度，將院感?管理的各項?考核納入科?室、科室負?責人的績效?考核中。?7、每年召?開院感委員?會會議二次?，感控小組?會議四次，?研究、協(xié)調(diào)?和解決醫(yī)院?感染管理方?面的問題。?（二）加?大醫(yī)院感染?管理知識、?法律法規(guī)的?培訓，提高?職工對院感?工作的重視?程度。1?、加強對各?類、各級人?員醫(yī)院感染?管理知識的?繼續(xù)教育，?全年院感科?、科室繼續(xù)?舉辦院感管?理知識、法?規(guī)培訓，并?進行知識、?技能考試考?核，培訓率?>___%?，合格率>?___%，?一般科室人?員接受院感?知識培訓大?于5學時，?臨床科室、?重點科室人?員接受院感?知識培訓大?于10學時?。2、做?好新進人員?上崗前院感?管理知識培?訓。重點加?強對新上崗?醫(yī)生的院感?科輪崗培訓?。3、準?備與醫(yī)務科?、護理部、?團支部一起?開展院感控?制宣傳周活?動，在專業(yè)?感控人員的?帶動下，改?變感控理念?和工作模式?，實現(xiàn)醫(yī)院?全員參與，?將感控落到?實處。（?三）加強對?重點部門的?醫(yī)院感染管?理。按照國?家相關(guān)法律?、法規(guī)制訂?重點科室的?預防、控制?醫(yī)院感染制?度，并認真?落實、督導?1、重視?重點部門的?院感質(zhì)量檢?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時提出?整改措施及?復查。2?、加強供應?中心、手術(shù)?部、口腔科?、檢驗科、?胃鏡室等科?室的消毒滅?菌監(jiān)測。?3、所有一?次性醫(yī)療用?品做到一人?一用一更換?一消毒或滅?菌，防止交?叉感染。?4、進行一?次醫(yī)院感染?暴發(fā)的應急?演練。5?、繼續(xù)開展?一次醫(yī)院感?染現(xiàn)患率調(diào)?查。（四?）進一步加?強消毒藥械?、一次性醫(yī)?療用品及其?使用后的管?理1、嚴?格把好購進?一次性醫(yī)療?器械、器具?，消毒藥械?的審核及督?查工作。?2、做好各?科對一次性?醫(yī)療用品的?領(lǐng)用和使用?、回收的登?記工作。?3、加強醫(yī)?療廢物的管?理工作。嚴?格實行雙簽?字，防止流?失，作好專?職回收人員?的職業(yè)防護?工作和培訓?工作。完成?醫(yī)療廢物處?置率___?%。（五?）參與抗菌?藥物使用管?理工作。?1、繼續(xù)做?好對住院病?人的抗菌藥?物使用抽查?，對存在的?問題，及時?反饋。2?、繼續(xù)做好?手術(shù)部位感?染的目標監(jiān)?測工作，對?圍手術(shù)期抗?菌藥物使用?進行監(jiān)測與?統(tǒng)計，及時?反饋。3?、抗菌藥物?使用率≤_?__%，降?低“預防使?用抗菌藥物?”及“聯(lián)用?”比例。治?療用藥病原?菌送檢率>?___%。?院感科工?作計劃在?醫(yī)院感染管?理委員會領(lǐng)?導下，加強?與護理部、?醫(yī)務科、總?務后勤科、?設備科及臨?床醫(yī)技科室?的協(xié)作，將?醫(yī)院感染管?理完全融入?醫(yī)院質(zhì)量管?理之中。簽?訂醫(yī)院感染?管理責任書?，建立循責?制度。與各?職能科室積?極協(xié)作，各?科院感監(jiān)控?人員積極配?合，全院人?員參與，共?同開展與完?成我院醫(yī)院?感染的預防?與控制工作?。認真貫徹?執(zhí)行《__?_傳染病防?治法》、《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》、?《消毒技術(shù)?規(guī)范》、《?醫(yī)療廢物管?理條例》、?《抗菌藥物?臨床應用指?導原則》，?有效控制醫(yī)?院內(nèi)感染的?流行與暴發(fā)?。一、_?__每年召?開___次?醫(yī)院感染委?員會例會，?明確責任分?工，協(xié)調(diào)解?決感控措施?執(zhí)行中存在?的問——特?殊情況臨時?召開會員。?二、完善?醫(yī)院感染管?理的各項流?程，在制訂?的醫(yī)院感染?預防與控制?標準操作規(guī)?程（sop?）的基礎(chǔ)上?進一步總結(jié)?與完善。完?善《科室醫(yī)?院感染管理?手冊》，提?高醫(yī)院感染?診斷水平和?監(jiān)測的準確?性，提高規(guī)?范化管理程?度。繼續(xù)開?展多重耐藥?菌的監(jiān)管。?三、充分?發(fā)揮臨床院?感管理小組?作用，及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感?染病例，落?實___小?時報告制度?；盡早送標?本，進行病?原學檢查，?根據(jù)藥敏結(jié)?果進行有效?治療，分析?并調(diào)查傳染?源，采取有?效措施控制?傳播途徑，?保護易感人?群。避免流?行與暴發(fā)。?及時上報院?感異常信息?。醫(yī)院感染?病例標本力?爭送檢率達?到___％?。四、實?施制度化、?規(guī)范化管理?，醫(yī)院感染?率控制在_?__%以下?；Ⅰ類切口?手術(shù)部位感?染率＜__?_%；院感?病例漏報率?＜___%?；一次性使?用醫(yī)療用品?、消毒藥械?堅持索證及?準入制度，?抽檢合格率?達___%?；抗菌藥物?使用率力爭?在___％?以下；治療?性抗菌藥物?使用的病原?菌送檢率＞?___%。?五、加強?消毒隔離制?度，每月開?展消毒滅菌?效果監(jiān)測與?評價，重點?科室、特殊?情況加強監(jiān)?測。各項監(jiān)?測項目達標??？諝?、醫(yī)?務人員手、?物體表面合?格率≥__?_%，使用?中消毒液合?格率___?%；無菌器?械保存液合?格率___?％；滅菌物?品合格率達?___%。?今年落實開?展一個項目?目標監(jiān)測，?如一類手術(shù)?切口感染、?導尿相關(guān)尿?路感染等。?每月及時上?報各種信息?。六、參?與抗菌藥物?合理應用的?管理。重點?對圍手術(shù)期?預防用藥進?行時限管理?。七、在?開展醫(yī)院感?染全面監(jiān)測?的基礎(chǔ)上，?繼續(xù)開展全?院手術(shù)部位?感染的目標?監(jiān)測。繼續(xù)?開展一次現(xiàn)?患率調(diào)查。?每季度對監(jiān)?測資料進行?統(tǒng)計、分析?與反饋。?八、門診嚴?格實行預檢?分診制度，?病區(qū)嚴格落?實消毒隔離?制度，加強?對清潔工的?指導與督查?，做好病員?及家屬的院?感知識宣教?。八、嚴?格醫(yī)療廢物?分類、收集?、運送、儲?存、外運管?理，杜絕泄?漏事件。污?水排放必須?符合國家標?準。做好醫(yī)?療廢物的監(jiān)?管，及時向?市環(huán)保局報?送資料。?九、臨床出?現(xiàn)醫(yī)院感染?聚集性病例?（同類病例?___例）?，實行醫(yī)院?感染暴發(fā)預?警報告。積?極預防醫(yī)院?感染暴發(fā)性?流行，杜絕?惡性院感事?件的發(fā)生。?落實醫(yī)院感?染會診小組?職能，加強?醫(yī)院感染病?例的及時報?告。對發(fā)生?醫(yī)院內(nèi)感染?的流行、暴?發(fā)進行調(diào)查?與分析，提?出控制措施?。___小?時內(nèi)完成逐?級上報。擬?進行一次醫(yī)?院感染暴發(fā)?的應急演練?。十、醫(yī)?院感染知識?、法規(guī)培訓?納入本年度?工作重點。?加強對全院?醫(yī)務人員的?培訓，逐步?營造醫(yī)院感?染“零寬容?”的理念，?全方位、大?幅度控制醫(yī)?院感染的危?險因素。采?取多種形式?進行全員培?訓，試卷考?試、技能考?核，進行一?次感控宣傳?周活動，提?高醫(yī)務人員?醫(yī)院感染防?范意識，落?實崗前培訓?。轉(zhuǎn)變醫(yī)院?感染預防與?控制的意識?不強，執(zhí)行?力不夠，從?而真正達到?“院感控制?，你我同行?”。十一?、繼續(xù)加強?醫(yī)務人員手?衛(wèi)生管理，?大力推廣手?衛(wèi)生在感染?控制中重要?地位的宣教?與考核，提?高手衛(wèi)生依?存性，科室?要加大對手?衛(wèi)生督查。?將科室與院?感科對手衛(wèi)?生的督查納?入績效考核?。十二、?加強重點科?室、重點環(huán)?節(jié)管理，落?實各項管理?要求及措施?，落實__?_部___?項標準及三?個技術(shù)規(guī)范?要求以及技?術(shù)指南內(nèi)容?。做好多重?耐藥菌及非?結(jié)核分支桿?菌的醫(yī)院感?染防控工作?。加強對多?重耐藥菌的?監(jiān)測，預防?與控制措施?的落實。每?季度對微生?物監(jiān)測資料?進行統(tǒng)計、?分析與反饋?。十三、?繼續(xù)加強職?業(yè)暴露防護?的培訓，落?實防護用具?的使用，減?少職業(yè)暴露?的發(fā)生。?十四、繼續(xù)?做好對消毒?藥械、一次?性醫(yī)療用品?的審核工作?，加強一次?性醫(yī)療用品?管理，正規(guī)?渠道進貨，?證件齊全，?保證質(zhì)量。?嚴格外來器?械管理。?院感科醫(yī)?療廢物管理?工作總結(jié)?我院的醫(yī)療?廢物管理工?作緊緊圍繞?《醫(yī)療廢物?管理條例》?，___省?及___市?醫(yī)療廢物管?理等有關(guān)規(guī)?定，制度了?相應的各種?規(guī)章制度和?操作流程，?以規(guī)范化、?流程化管理?為目標，強?化環(huán)節(jié)質(zhì)量?管理和全員?醫(yī)療廢物管?理知識培訓?，嚴格質(zhì)量?監(jiān)測及考核?，醫(yī)療廢物?處置率__?_%，確保?了醫(yī)療安全?。一、健?全織織完善?管理為進?一步加強醫(yī)?院醫(yī)療廢物?管理工作，?明確職責，?落實任務，?今年重新完?善了管理制?度與流程，?醫(yī)療廢物事?故報告及突?發(fā)事故應急?預案、建立?了以后勤主?管，院感科?指導，院感?管理委員會?、臨床科室?感染監(jiān)控小?組參與管理?，完善了三?級網(wǎng)絡管理?體系。將任?務細化，落?實到人，設?專人收集轉(zhuǎn)?送管理。每?半年召開醫(yī)?療廢物管理?委員會人員?會議，研究?解決醫(yī)院醫(yī)?療廢物管理?工作中出現(xiàn)?的問題，使?醫(yī)療廢物工?作得到持續(xù)?改進。按時?與___市?醫(yī)療廢物處?置中心簽訂?處置協(xié)議，?按時交納處?置費用。在?我院每月監(jiān)?測和市疾控?、市環(huán)保部?門監(jiān)測中全?面達標。?二、加強質(zhì)?量管理，確?保醫(yī)療安全?（一）質(zhì)?量控制。每?月根據(jù)量化?指標進行一?次大檢查、?每周隨機檢?查，對存在?問題及時反?饋、整改，?每月進行質(zhì)?量考評，質(zhì)?量通報，并?績效掛鉤，?向全院科室?負責人、醫(yī)?務人員及時?通報醫(yī)療廢?物管理動態(tài)?（范本）。?（二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量控制?：1、加?強對各部門?的醫(yī)療廢物?管理，各臨?床科室、手?術(shù)室、供應?室、口腔科?、檢驗科、?胃鏡室等均?是醫(yī)療廢物?管理的重點?科室，在工?作中，要求?專職人員下?各科室時必?帶醫(yī)療廢物?交接登記表?，各科室按?醫(yī)療廢物的?種類不同分?別登記廢物?產(chǎn)生點、重?量、種類、?產(chǎn)生時間、?交接人簽名?，回收人員?核實醫(yī)療廢?物的包裝及?標識無誤后?簽名。做到?每日按規(guī)定?的時間，指?定路線到科?室收取醫(yī)療?廢物，計量?準確，交接?清除，登記?完整。每月?不定期進行?檢查，每月?對各科室、?醫(yī)療廢物暫?存點的醫(yī)療?廢物登記、?計量、交接?進行檢查與?核對。使各?部門的醫(yī)療?廢物管理制?度落到實處?。按要求每?天對暫存點?進行清潔與?消毒處理。?完善與更新?了管專用包?裝容器，標?識清楚。?2、強化職?業(yè)防護，按?要求醫(yī)院配?備了人員防?護用品（工?作服、口罩?帽子、手套?、鞋套、皮?圍裙等），?按規(guī)定規(guī)范?使用，每年?進行健康普?查一次，必?要時對有關(guān)?人員進行免?疫接種，防?止其健康受?到危害。?（三）加強?對各類人員?的培訓1?、對專職人?員進行了手?衛(wèi)生、消毒?、個人防護?、職業(yè)暴露?處理的培訓?，醫(yī)療廢物?流失、泄露?、擴散和意?外事故的處?理措施的培?訓等。2?、今年分別?對醫(yī)護人員?、清潔工、?實習、進修?人員進行了?醫(yī)療廢物管?理方面的培?訓。3、?加強醫(yī)療廢?物暫存點的?管理。我院?有專職人員?收集與管理?醫(yī)療廢物。?按規(guī)定使用?外包裝，我?院醫(yī)療廢物?管理工作已?經(jīng)走上了規(guī)?范化管理的?軌道。不斷?完善各項規(guī)?章制度，加?強監(jiān)督管理?，明確各類?人員職責，?落實各類人?員責任，進?行各類人員?培訓，使我?院醫(yī)療廢物?的分類、收?集、貯存、?包裝、運送?、交接等做?到規(guī)范管理?。增加了臨?床科室醫(yī)療?廢物上門收?取次數(shù)，更?好地解決了?臨床科室的?醫(yī)療廢物及?時清運問題?。醫(yī)療廢物?處置率__?_%。三?、監(jiān)督管理?與反饋1?、醫(yī)院感染?管理科負責?對全院的醫(yī)?療廢物處置?工作進行日?常監(jiān)督檢查?，領(lǐng)導小組?定期抽查醫(yī)?療廢物的處?置情況。抽?查的內(nèi)容有?：醫(yī)療廢物?的各項管理?制度落實情?況、分類包?裝及回收流?程規(guī)范操作?等。通過監(jiān)?督檢查將我?院各科室存?在的問題及?時歸納總結(jié)?，提出解決?辦法。2?、反饋。醫(yī)?療廢物管理?人員每月初?在醫(yī)院質(zhì)量?通報上將上?月存在的問?題及時反饋?，要求各科?室對存在的?問題限期整?改。3、?整改。根據(jù)?管理人員提?出的問題，?科主任、護?士長親自落?實解決，待?抽查合格后?方可通過.?通過采取這?些綜合的管?理措施，我?院醫(yī)療廢物?的管理已初?步步入法制?化、規(guī)范化?、制度化。?實踐證明?，加強醫(yī)療?廢物規(guī)范化?管理，是降?低甚至消除?環(huán)境污染的?有效措施，?是預防交叉?感染、提高?醫(yī)療質(zhì)量的?重要保障。?醫(yī)療廢物?管理委員會?醫(yī)院醫(yī)院?感染管理工?作總結(jié)在?醫(yī)院領(lǐng)導的?重視、關(guān)心?、支持下，?我院醫(yī)院感?染管理工作?堅持“以病?人為中心”?，圍繞“醫(yī)?療質(zhì)量萬里?行”、“醫(yī)?院等級評審?”的目標任?務，開展了?大量工作，?從___落?實、細化措?施、到嚴格?管理，努力?促進我院的?醫(yī)院感染管?理逐步達到?規(guī)范化、制?度化、科學?化?，F(xiàn)將近?一年醫(yī)院感?染管理工作?總結(jié)如下：?一、加強?___機構(gòu)?建設、規(guī)范?規(guī)章制度的?完善根據(jù)?《醫(yī)院感染?管理辦法》?的相關(guān)要求?，在醫(yī)院感?染管理委員?會的指導下?，完善了科?室感控小組?，充分發(fā)揮?醫(yī)院感染管?理三級網(wǎng)絡?的作用。按?照醫(yī)院感染?管理法律、?法規(guī)、規(guī)范?、標準要求?，制定并完?善醫(yī)院的各?項規(guī)章制度?、職責、措?施、操作規(guī)?程。與各科?室簽訂了針?對性的目標?責任書。在?去年的科室?醫(yī)院感染管?理手冊的基?礎(chǔ)上進行了?完善?？剖?的各種數(shù)據(jù)?、資料、質(zhì)?量持續(xù)改進?、培訓、考?核、職業(yè)暴?露、計劃總?結(jié)等更加詳?細與完善。?制定了醫(yī)院?感染預防與?控制標準操?作規(guī)程。根?據(jù)不同科室?醫(yī)院感染管?理的不同要?求，制定了?每一個科室?的質(zhì)量考核?持續(xù)改進表?，每年進行?一次修訂。?進一步加強?了___培?訓、指導實?施、督促落?實及持續(xù)改?進。制定有?醫(yī)院院感染?異常信息管?理、監(jiān)測、?報告制度，?醫(yī)院感染會?診制度。?二、細化醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理措施、?保障醫(yī)療安?全根據(jù)法?律法規(guī)規(guī)范?的要求，按?照醫(yī)療安全?的要求，按?照醫(yī)院規(guī)章?制度的要求?，全面檢查?和梳理有關(guān)?醫(yī)院感染預?防與控制的?各方面工作?，認真排查?安全隱患。?（一）切?實抓好重點?部門、重點?部位、重點?環(huán)節(jié)的醫(yī)院?感染管理。?在對醫(yī)院各?科室醫(yī)院感?染預防與控?制工作進行?常規(guī)督查的?基礎(chǔ)上，加?強對重點科?室如手術(shù)室?、消毒供應?中心、口腔?科、胃鏡室?、檢驗科等?的醫(yī)院感染?管理工作；?制定了重點?部位、重點?環(huán)節(jié)的醫(yī)院?感染預防與?控制措施，?院感科每周?對各科室進?行指導與督?查，每月按?照質(zhì)量考核?持續(xù)改進表?進行評分，?科室進行自?評分，對存?在問題現(xiàn)場?溝通交流、?書面整改通?知，提出整?改要求，對?整改情況進?行跟蹤、驗?證，防止了?醫(yī)院感染暴?發(fā)的發(fā)生。?（二）認?真執(zhí)行__?_部新規(guī)范?要求__?_部在醫(yī)院?感染管理方?面相繼出臺?了一系列規(guī)?范、標準、?技術(shù)指南，?醫(yī)院感染管?理委員會及?時___學?習新規(guī)范、?新標準、技?術(shù)指南，制?定醫(yī)院管理?制度、措施?、標準操作?規(guī)程，指導?臨床科室認?真執(zhí)行，落?實新規(guī)范要?求，以持續(xù)?改進醫(yī)院感?染管理工作?。（三）?開展有效的?醫(yī)院感染監(jiān)?測，實施目?標性監(jiān)測。?1、手術(shù)?部位感染目?標性監(jiān)測：?進行了手?術(shù)部位感染?目標監(jiān)測，?嚴格執(zhí)行_?__部《外?科手術(shù)部位?感染預防與?控制技術(shù)指?南》、《多?重耐藥菌醫(yī)?院感染預防?與控制技術(shù)?指南》。根?據(jù)標準進行?了醫(yī)院感染?管理自查自?糾，整改與?完善工作。?2、醫(yī)院?感染現(xiàn)患率?調(diào)查。按照?___部《?醫(yī)院感染監(jiān)?測規(guī)范》要?求，我院繼?續(xù)進行醫(yī)院?感染現(xiàn)患率?調(diào)查，并進?行了醫(yī)院感?染病例的調(diào)?查、分析、?反饋。3?、耐藥菌監(jiān)?測。每月對?耐藥菌監(jiān)測?情況進行匯?總分析，并?將分析結(jié)果?向領(lǐng)導匯報?，向醫(yī)院感?染管理委員?會、藥事管?理委員會、?臨床科室反?饋。（四?）有針對性?地開展環(huán)境?衛(wèi)生學監(jiān)測?制定年度?環(huán)境衛(wèi)生學?監(jiān)測計劃，?按計劃定期?對醫(yī)院各科?室，特別是?重點科室如?手術(shù)室、供?應室、胃鏡?室、檢驗科?等進行空氣?細菌學、物?體表面及醫(yī)?務人員手的?監(jiān)測，對監(jiān)?測資料每季?度進行分析?、評估，對?發(fā)現(xiàn)的問題?及時反饋，?協(xié)助科室積?極查找原因?，制定控制?措施，并促?進科室持續(xù)?改進。（?五）加強滅?菌效果監(jiān)測?1、加強?使用中消毒?劑、滅菌劑?監(jiān)測。全院?科室進行了?環(huán)境衛(wèi)生學?、消毒滅菌?效果監(jiān)測，?對監(jiān)測不合?格部位及時?反饋科室負?責人，并接?受了市疾控?的衛(wèi)生學監(jiān)?測。進行了?紫外線燈的?強度監(jiān)測，?不合格及時?更換。2?、按照__?_部消毒供?應中心監(jiān)測?標準的要求?，加強了對?滅菌器的監(jiān)?測，生物監(jiān)?測每周一次?，確保消毒?滅菌質(zhì)量，?保障了醫(yī)療?安全。（?六）加強手?衛(wèi)生制度的?落實進行?了手衛(wèi)生宣?傳活動。進?行了全院人?人參與的手?衛(wèi)生知識培?訓，考試。?三、將應?急工作納入?常態(tài)化管理?（一）應?對新突發(fā)傳?染病的日常?準備工作?1、與相關(guān)?職能科室一?起制定、修?訂了各種傳?染病應急預?案，細化了?院感控制工?作流程、個?人防護流程?、消毒隔離?措施，為醫(yī)?院應急工作?做好了充分?準備。2?、針對傳染?病的不同傳?播途徑，制?定了預防與?控制標準操?作規(guī)程。包?括消毒隔離?規(guī)程、個人?防護規(guī)程、?標本轉(zhuǎn)運、?終末處置、?醫(yī)療廢物處?置等。（?二）開展培?訓演練，做?好應急人員?儲備。1?、參與對醫(yī)?務人員開展?各種傳染病?的防治知識?培訓，開展?個人防護培?訓考核，在?醫(yī)院___?下，舉行_?__號病應?急演練，醫(yī)?院感染暴發(fā)?報告與處置?的培訓，對?發(fā)現(xiàn)的問題?進行整改與?培訓，培養(yǎng)?了一支技術(shù)?過硬的應急?隊伍，提高?了醫(yī)院的應?急反應能力?。四、參?與抗菌藥物?合理使用的?管理（一?）手術(shù)部位?感染目標性?監(jiān)測對手?術(shù)部位感染?目標性監(jiān)測?中抗菌藥物?使用情況進?行分析，對?合理使用抗?菌藥物存在?的問題及時?反饋與職能?科室與臨床?。并督促整?改。（二?）參與醫(yī)院?抗菌藥物使?用合理性的?評價（三?）做好微生?物監(jiān)測與分?析每周不?定期到細菌?室，掌握我?院病原微生?物送檢及耐?藥情況，每?季度對多重?耐藥菌監(jiān)測?情況進行匯?總分析，藥?事管理委員?會、臨床科?室反饋。?五、醫(yī)療廢?物處置管理?工作加強?醫(yī)療廢物管?理并常規(guī)督?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時反饋?并督促整改?，多次對醫(yī)?務人員、工?勤人員進行?培訓，使我?院醫(yī)療廢物?的分類、收?集、貯存、?包裝、運送?、交接等做?到規(guī)范有序?，對醫(yī)療廢?物暫存點進?行規(guī)范化管?理，所有的?醫(yī)療廢物均?交___市?醫(yī)療廢物處?置中心集中?處置。做到?了醫(yī)療廢物?日產(chǎn)日清，?集中處置率?___%，?完整保存登?記資料。制?定了醫(yī)療廢?物流失、泄?漏、擴散意?外事故處置?的應急預案?。提高了意?外事故的應?急處置能力?。六、醫(yī)?院感染培訓?工作制定?醫(yī)院感染培?訓計劃，按?計劃分層次?進行醫(yī)院感?染培訓，每?年對醫(yī)院感?染培訓工作?進行總結(jié)分?析。（一?）全院培訓?開展了醫(yī)?院感染管理?辦法、醫(yī)院?感染診斷標?準、醫(yī)院感?染暴發(fā)報告?與處置、手?衛(wèi)生、標準?預防、多重?耐藥菌管理?、清潔與消?毒新進展、?職業(yè)暴露與?防護等內(nèi)容?的全院培訓?。進行了手?衛(wèi)生宣傳月?活動。各科?室根據(jù)其自?身特點進行?針對性的院?感相關(guān)知識?培訓。（?二）崗前培?訓對新聘?職工、__?_、見習生?進行職業(yè)防?護與職業(yè)暴?露應急處置?、手衛(wèi)生規(guī)?范、醫(yī)院感?染相關(guān)知識?、消毒隔離?、醫(yī)療廢物?處置、傳染?病報告、常?見傳染病的?預防與控制?等相關(guān)知識?培訓考核，?合格后上崗?。（三）?工勤人員培?訓重視工?勤人員的醫(yī)?院感染培訓?工作，對工?勤人員重點?加強消毒隔?離、職業(yè)防?護、職業(yè)暴?露、醫(yī)療廢?物知識培訓?，并在日常?工作中對工?勤人員知識?掌握情況、?執(zhí)行情況進?行檢查與指?導，對掌握?不到位的進?一步加強培?訓。（四?）重視職業(yè)?暴露的培訓?與管理進?行了職業(yè)暴?露的預防與?處置的培訓?，各科室添?置了防護用?品，完善了?職業(yè)暴露追?蹤管理。?七、落實對?消毒藥械、?一次性醫(yī)療?用品的審核?與監(jiān)管為加?強消毒藥械?及一次性無?菌醫(yī)療用品?的管理，對?消毒藥械、?消毒劑及一?次性使用的?無菌醫(yī)療用?品的購進進?行審核。院?感科對設備?科及科室使?用進行常規(guī)?督查及定期?抽查。八?、存在不足?及改進措施?1、醫(yī)院?感染目標監(jiān)?測工作已具?規(guī)模，但通?過目標性監(jiān)?測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染危險?因素、指導?醫(yī)院感染預?防控制工作?方面還需進?一步加強。?在下一步工?作中，繼續(xù)?加強醫(yī)院感?染監(jiān)測，充?分發(fā)揮目標?性監(jiān)測的作?用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染的危?險因素，將?醫(yī)院感染監(jiān)?測結(jié)果用于?感染預防與?控制措施的?制定，做到?醫(yī)院感染預?防控制工作?持續(xù)改進，?確保醫(yī)療安?全。2、?現(xiàn)使用的部?分科室建筑?布局，使用?面積、設施?等方面均不?能滿足臨床?的需要。?3、未充分?發(fā)揮醫(yī)院感?染管理科室?感控小組的?作用，尤其?在醫(yī)院感染?管理方面的?作用。在今?后工作中，?應充分利用?醫(yī)院感染管?理委員會、?科室感控小?組的作用，?加強醫(yī)院感?染管理工作?的溝通協(xié)調(diào)?，促進我院?醫(yī)院感染管?理從經(jīng)驗管?理向科學管?理邁進，提?升管理水平?。4、培?訓形式以講?課、多媒體?課件為主，?形式相對單?一。今后工?作中應__?_開展形式?多樣、針對?性強的醫(yī)院?感染培訓，?如講課、主?題活動、技?能比賽等，?充分調(diào)動職?工積極性，?提高整體醫(yī)?院感染水平?，提升全院?職工醫(yī)院感?染意識。?5、部分醫(yī)?務人員對醫(yī)?院感染預防?與控制的意?識不強，在?醫(yī)院感染防?控工作中還?處于“你要?我做”的被?動地位，醫(yī)?院感染預防?與控制工作?執(zhí)行力不夠?。在今后工?作中，要以?保障醫(yī)療安?全為目的、?以規(guī)章制度?為依據(jù)、以?醫(yī)院感染監(jiān)?測為推手、?通過形式多?樣的培訓教?育，采取多?種措施的督?促檢查，以?改變醫(yī)務人?員觀念，力?爭達到“我?要做?！弊?觀念變?yōu)樾?動，提高自?覺性，提升?執(zhí)行力。從?而真正達到?“院感控制?，你我同行?”。醫(yī)院?感染管理科?醫(yī)院感管?理染委員會?工作總結(jié)?在院領(lǐng)導的?高度重視和?關(guān)心下，在?業(yè)務院長的?領(lǐng)導和指導?下，我院院?感管理委員?會認真履行?業(yè)務指導及?管理職能，?加強醫(yī)院感?染管理工作?的目標化、?制度化、操?作規(guī)程化、?設施規(guī)范化?的管理要求?。在醫(yī)院整?體工作的統(tǒng)?一部署下，?從___落?實、到嚴格?管理制度、?開展必要的?臨床監(jiān)測等?，采取多種?措施，使我?院的醫(yī)院感?染