上消化道大出血的診斷和治療

上消化道大出血的診斷和治療2023/1/141第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日要求：掌握上消化道出血的常見原因，表現(xiàn)，診斷方法與鑒別診斷；掌握門靜脈高壓出血的病理，臨床表現(xiàn)，診斷與治療；熟悉胃十二指腸潰瘍，應(yīng)急性潰瘍出血的病因，臨床表現(xiàn)，診斷與治療原則；2023/1/142第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日概念：上消化道（下消化道）：大出血：2023/1/143第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日上消化道出血的常見原因1、胃十二指腸潰瘍（50%）2、門靜脈高壓出血（25%）3、出血性胃炎4、胃癌5、膽道出血2023/1/144第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日診斷方法：1、詳細(xì)的病史收集：

2、仔細(xì)的觀察出血的形式；

3、認(rèn)真的分析出血的部位和原因；

2023/1/145第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日檢查方法胃管與三腔二囊管的檢查方法；胃鏡檢查；X-線鋇餐檢查；核素掃描；2023/1/146第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日處理原則：住院觀察與監(jiān)護(hù)；作好常規(guī)處理：包括：建立有效的輸液通道、擴(kuò)充血容量；仔細(xì)觀察尿量；積極作好術(shù)前準(zhǔn)備；針對(duì)病因進(jìn)行處理：抗?jié)兯幬锏氖褂茫}水洗胃；三腔二囊管的使用；手術(shù)治療：包括胃大部切除；食道噴門周圍血管離斷；門體分流；2023/1/147第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

門靜脈高壓癥

portalhypertension

徐勇2023/1/148第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日概述：門靜脈高壓癥是指肝臟因各種不同的病因造成門靜脈血流淤滯，血流受阻引起門靜脈壓力高于正常18cmh2o時(shí)出現(xiàn)的病理改變。常常為30-50cmh2o；2023/1/149第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的病因病毒性肝炎；慢性酒精性肝?。哼z傳和代謝性疾病：血色病肝豆?fàn)詈俗冃园肴樘茄Y，糖原儲(chǔ)積病；肝臟淤血：慢性充血性心衰，縮窄性心包炎；化學(xué)毒物或藥物：雙醋酚酊，甲基多巴，四環(huán)素等及磷，砷，四氯化碳等。營(yíng)養(yǎng)不良2023/1/1410第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的病理改變

肝硬變的病理組織學(xué)主要有廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生，結(jié)締組織增生及纖維化。正常的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變性，變硬而發(fā)展成為肝硬化。肝內(nèi)靜脈狹窄，阻力增加，形成門靜脈高壓。靜脈旁路交通支開放。不同的是血吸蟲病性肝硬變。2023/1/1411第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈的解剖門靜脈由腸系膜上下靜脈與脾靜脈會(huì)合而成，正常時(shí)寬度為1.0cm;門靜脈壓力正常時(shí)為13-20cmh2o；門靜脈高壓時(shí)通常達(dá)到30-50cmh2o；；門靜脈無瓣膜，血液可以雙向流動(dòng)；2023/1/1412第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)

門靜脈主要有4條交通支1食道胃底靜脈交通支，通過奇靜脈與上腔靜脈吻合；2直腸缸管交通支;3腹壁靜脈交通支;4腹膜后交通支;2023/1/1413第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的分類

肝前型門靜脈高壓：門靜脈血栓，右心衰肝型門靜脈高壓：肝硬化，血吸蟲；肝后型門靜脈高壓：布卡氏綜合征2023/1/1414第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)；脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)：貧血，出血：消化道出血，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)腹水2023/1/1415第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日門靜脈高壓的檢查原發(fā)病檢查“B”超檢查可以發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬大于1.3cm。脾大，肝臟出現(xiàn)表面不光滑，有增強(qiáng)回聲血象檢查可以出現(xiàn)全血象降低，尤其是紅細(xì)胞和血小板；血管造影檢查可以直接發(fā)現(xiàn)門靜脈的寬度及交通支開放情況；2023/1/1416第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日診斷

病史肝炎或血吸蟲病臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水輔助檢查血象、肝功能檢查、腹部型超聲檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影2023/1/1417第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日2023/1/1418第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日2023/1/1419第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療

治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人（ChildC）發(fā)生大出血，主要采用非手術(shù)治療。2023/1/1420第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日非手術(shù)治療

（1）建立有效的靜脈通道，擴(kuò)充血容量，采取措施監(jiān)測(cè)病人生命體征。（2）藥物止血（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管壓迫止血（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）2023/1/1421第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。（2）經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極急診手術(shù)止血。2023/1/1422第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

1）非選擇性門體分流術(shù)（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）

2）選擇性門體分流術(shù)（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。（3）賁門周圍血管離斷術(shù)

2023/1/1423第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日（二）嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)脾切除術(shù)效果良好。（三）肝硬化引起的頑固性腹水肝移植2023/1/1424第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日三腔二囊管的使用及注意（一）1、安放前注意檢查管腔是否通暢，氣囊是否完好；2、注意安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定；3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道氣囊100-150ml；4、牽引重量約150-250g；2023/1/1425第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)(二）

一般放置24小時(shí)，但不能夠連續(xù)放置超過3天；以免因胃食管黏膜受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20鐘；如有出血即再充氣壓迫。2023/1/1426第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日胃潰瘍大出血2023/1/1427第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因胃潰瘍：潰瘍一般在胃小彎或胃竇部；十二指腸潰瘍：在十二指腸球部；出血性胃炎：在胃體；胃癌：大小彎及胃竇部；2023/1/1428第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、潰瘍、胃炎、胃癌本身的表現(xiàn)；2、出血的表現(xiàn)：2023/1/1429第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日檢查

大便常規(guī)+隱血；胃管安放；胃鏡檢查；核素追蹤檢查；2023/1/1430第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療非手術(shù)治療：手術(shù)治療：2023/1/1431第三十一頁，共三十