血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)課件

血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)血背景

侵襲性真菌?。╥nvasivefungaldiseaseIFD）系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病。22022/10/9背景侵襲性真菌?。╥nvasivefu背景參照：歐洲癌癥研究和治療組織-感染性疾病協(xié)作組（EORTC-IDG）美國真菌病研究組（MSG）標(biāo)準(zhǔn)美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）指南

歐洲白血病抗感染委員會（ECIL）等指南對我國2013年版侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則[7]進行了再次修訂。在本版診治原則中，結(jié)合我國在惡性血液病IFD流行病學(xué)的最新研究進展[8-9]，在診斷體系中保留了確診（proven）、臨床診斷（probale）及擬診（possible），并沿用未確定（undefined）的診斷分層；治療方面則按預(yù)防治療（antifungalprohylaxis）、經(jīng)驗治療（empiricalantifungaltherapy）、診斷驅(qū)動治療（diagnoticdribenantifungaltherapy）及目標(biāo)治療（targetedantifungaltherapy）的策略進行分層和修訂。32022/10/9背景參照：32022/10/3目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評估42022/10/9目錄流行病學(xué)42022/10/3目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評估52022/10/9目錄流行病學(xué)52022/10/3流行病學(xué)

國內(nèi)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究［血液腫瘤和干細(xì)胞移植患者侵襲性真菌感染的多中心前瞻性觀察研究（CAESAR研究）］顯示，接受化療的血液惡性腫瘤患者中，確診和臨床診斷IFD的總發(fā)生率為2.1%，其中骨髓增生異常綜合征（myelodysplasiasyndrome,MDS）/急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia,AML）的IFD發(fā)生率最高，尤其在誘導(dǎo)化療期間。62022/10/9流行病學(xué)國內(nèi)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究［血流行病學(xué)HSCT的患者中，確診和臨床診斷IFD的發(fā)生率為7.7%，擬診IFD發(fā)生率為19.0%；allo-HSCT和auto-HSCT1個月內(nèi)IFD發(fā)生率相近，在移植6個月后，allo-HSCT治療者的確診和臨床診斷IFD的累積發(fā)生率顯著高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）；allo-HSCT中HLA全相合親緣供體、HLA相合非血緣供體和親緣半相合供體移植組的IFD累積發(fā)生率分別為4.3%、12.8%和13.2%［９］。72022/10/9流行病學(xué)HSCT的患者中，確診和臨床診斷IFD的發(fā)生率為7.流行病學(xué)念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常見致病菌。國外研究顯示真菌血癥以念珠菌多見，念珠菌特別是白念珠菌感染發(fā)生率逐步下降，曲霉菌感染發(fā)生率逐步升高，接合菌屬、鐮刀菌屬呈增多趨勢。國內(nèi)多中心研究顯示，血液病化療患者IFD的病原菌以念珠菌為主。有研究報道，確診和臨床診斷IFD且明確病原學(xué)的51例HSCT治療者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14例（27.5%），毛霉菌仍相對少見［9-10］。82022/10/9流行病學(xué)念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常見致病菌。820流行病學(xué)IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者重要死亡原因之一，國外數(shù)據(jù)顯示過去20年中IFD病死率整體呈下降趨勢，但HSCT后IFD病死率仍高達50%。國內(nèi)多中心研究數(shù)據(jù)顯示，血液惡性疾病患者接受化療的總病死率僅為1.5%，確診和臨床診斷IFD患者接受化療的病死率為11.7%；HSCT后死亡率為13.4%，死亡患者中18.6%為IFD相關(guān)。合并IFD對allo-HSCT治療患者的生存具有顯著影響，其病死率為16.2%（171/1053），顯著高于auto-HSCT治療的患者（4.9%，17/348）［8-10］。92022/10/9流行病學(xué)IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者重要死亡原因之一，國外數(shù)流行病學(xué)

血液病/惡性腫瘤患者IFD險因素和評估導(dǎo)致臨床侵襲性真菌感染的危險因素眾多，常見因素包括：102022/10/9流行病學(xué)血液病/惡性腫瘤患者IFD險因素和流行病學(xué)國內(nèi)多中心臨床研究提示：血液惡性病化療患者中，男性、既往真菌感染病史、未緩解疾病接受誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療、中心靜脈置管、化療后發(fā)生粒缺、粒缺持續(xù)超過10d和化療后出現(xiàn)低蛋白血癥共7項臨床指標(biāo)為IFD相關(guān)獨立危險因素；

接受allo-HSCT患者中，非血緣供體移植、粒缺持續(xù)>14d、接受CD25單抗免疫抑制劑治療、合并糖尿病、未接受抗真菌預(yù)防治療5項臨床指標(biāo)為IFD相關(guān)獨立危險因素。112022/10/9流行病學(xué)國內(nèi)多中心臨床研究提示：112022/10/3目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評估122022/10/9目錄流行病學(xué)122022/10/3診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD診斷分為：確診臨床診斷擬診未確定132022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD診斷分為：132022/10/3診斷標(biāo)準(zhǔn)

IFD診斷級別診斷要素宿主因素臨床和影像學(xué)GM/G試驗確診IFD微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)抗真菌治療粒缺發(fā)熱+---經(jīng)驗治療未確定IFD+無或非特征性改變-或+-診斷驅(qū)動治療擬診IFD+特征性改變--診斷驅(qū)動治療臨床診斷IFD+特征性改變+-目標(biāo)治療確診IFD

+目標(biāo)治療IFD診斷級別和抗真菌治療策略注：IFD為侵襲性真菌??；粒缺指中性粒細(xì)胞缺乏；ａ確診IFD不依賴患者宿主因素、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)評估；G試驗為(1,3)-β-Ｄ-葡聚糖試驗；GM試驗為半乳甘露聚糖試驗142022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷要素宿主因素臨床和影像學(xué)GM/G試驗確診IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診檢查/標(biāo)本霉菌酵母菌鏡檢/無菌部位標(biāo)本針吸標(biāo)本或活檢標(biāo)本、組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢顯示真菌菌絲或黑色酵母樣菌，伴隨組織損害證據(jù)正常無菌部位針吸標(biāo)本或活檢標(biāo)本，組織病理、細(xì)胞病理或直接鏡檢顯示酵母細(xì)胞（如隱球菌見芽生酵母；念珠菌見假菌絲或真菌菌絲）培養(yǎng)無菌部位標(biāo)本從臨床及影像學(xué)顯示的病灶部位（正常無菌部位），通過無菌操作取得標(biāo)本，培養(yǎng)出霉菌或黑色酵母樣菌（不包括支氣管肺泡灌洗液、頭顱竇腔、尿液）無菌部位標(biāo)本（包括24h內(nèi)的引流液）培養(yǎng)出酵母菌，并及臨床及影像學(xué)符合血液學(xué)培養(yǎng)（曲霉菌除外）酵母菌或酵母樣菌抗原檢測血清/腦脊液不適用隱球菌抗原陽性152022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診檢查/標(biāo)本霉菌酵母菌鏡檢/無菌部位標(biāo)本針吸標(biāo)本診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診霉菌：相關(guān)組織存在損害時（鏡下可見或影像學(xué)證據(jù)確鑿），在針吸或活檢取得組織中，采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體（絲狀真菌）；或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查支持存在感染的部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。酵母菌：從非黏膜組織采用針吸或活檢取得標(biāo)本，通過組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲酵母菌細(xì)胞和/或假菌絲；或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻竇和黏膜組織），無菌術(shù)下取得的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；或腦脊液經(jīng)鏡檢（印度墨汁或黏蛋白卡紅染色）發(fā)現(xiàn)具莢膜的出芽酵母或血清學(xué)隱球菌抗原呈陽性。肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。深部組織真菌感染162022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診霉菌：相關(guān)組織存在損害時（鏡下可見或影像學(xué)證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診血液真菌培養(yǎng)檢出霉菌（如馬爾尼菲青霉、鐮刀霉，不包括其他曲霉菌或青霉屬）、血培養(yǎng)酵母（念珠菌屬和隱球菌屬）或酵母樣菌陽性，同時臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。真菌血癥172022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診血液真菌培養(yǎng)檢出霉菌（如馬爾尼菲青霉、鐮刀霉，診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床診斷具有至少1項宿主因素、1項臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)因素具體標(biāo)準(zhǔn)宿主因素1.近期發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.5×109/L）并持續(xù)10d以上2.接受異基因造血干細(xì)胞移植3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素超過3周（0.3mg·kg-１·d－１以上，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病除外）4.90d內(nèi)應(yīng)用過T細(xì)胞免疫抑制劑（如環(huán)孢素A、腫瘤壞死因子、某些單抗如alemtuzumab）或核苷類似物5.侵襲性真菌感染病史6.患者同時患有艾滋病或遺傳性免疫缺陷（如慢性肉芽腫或聯(lián)合免疫缺陷?。┡R床標(biāo)準(zhǔn)

下呼吸道真菌CT檢查至少存在以下3項之一：致密、邊界清楚的病變（伴或不伴暈征），空氣新月征，空洞氣管支氣管炎支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)：氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或結(jié)痂鼻竇感染至少符合以下1項：局部出現(xiàn)急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；鼻部潰瘍伴黑痂；從鼻竇侵蝕骨質(zhì)，包括擴散至顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少符合以下1項：影像檢查提示局灶性病變；MRI/CT檢查提示腦膜強化播散性念珠菌病此前2周內(nèi)出現(xiàn)念珠菌血癥，并伴有以下至少1項：肝/脾牛眼征；眼科檢查提示進展性視網(wǎng)膜滲出微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

直接檢查（細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)）1.在痰、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷取物、竇吸取物中發(fā)現(xiàn)至少以下1項提示霉菌感染：發(fā)現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌、培養(yǎng)提示霉菌

2.痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)培養(yǎng)新型隱球菌陽性或經(jīng)直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌

間接檢查（檢測抗原或細(xì)胞壁成分）

曲霉菌血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液檢測GM陽性侵襲性真菌病（隱球菌、接合菌除外）血清G試驗陽性隱球菌隱球菌莢膜多糖抗原陽性臨床診斷IFD182022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床診斷具有至少1項宿主因素、1項臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項微診斷標(biāo)準(zhǔn)-擬診&未確定擬診IFD具有至少1項宿主因素、1項臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。未確定IFD具有至少1項宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)。192022/10/9診斷標(biāo)準(zhǔn)-擬診&未確定擬診IFD192022/10/3影像學(xué)檢查：

影像學(xué)檢查是目前IFD診斷的重要手段，有助于判斷感染部位、感染類型、病灶數(shù)量和大小、局部浸潤，指導(dǎo)CT引導(dǎo)穿刺活檢、相應(yīng)部位支氣管鏡檢和肺泡灌洗，是CT臨床診斷重要參照標(biāo)準(zhǔn)之一。對氣道傳播為主的真菌病原菌（如曲霉菌和毛霉菌），多累及肺部和/或鼻竇部，影像學(xué)檢查尤其是高分辨CT（HRCT）檢查具有重要臨床診斷意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物202022/10/9影像學(xué)檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物202022/10/3

侵襲性曲霉菌感染胸部CT影像學(xué)出現(xiàn)伴或不伴暈征結(jié)節(jié)病灶（>1CM）或楔形壞死病灶，結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡钪谐霈F(xiàn)新月征和空洞形成，是IFD肺部感染臨床標(biāo)準(zhǔn)。

近年來研究表明上述影像學(xué)表現(xiàn)為曲霉菌侵襲肺部血管的特征性表現(xiàn)，常見于伴重度或長時間粒缺的血液惡性疾病化療患者。IFD肺部影像學(xué)表現(xiàn)可呈多樣性，曲霉菌侵襲累及肺泡和細(xì)支氣管壁影像學(xué)可呈現(xiàn)非特征性改變，如支氣管周圍實變影、支氣管擴張征、小葉中心型微小結(jié)節(jié)影、樹芽征和毛玻璃樣改變等表現(xiàn)，為曲霉菌氣道侵襲特征性表現(xiàn)，更多見于肺部IFD發(fā)病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制劑為特征的HSCT治療患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物212022/10/9侵襲性曲霉菌感染胸部CT影像學(xué)出現(xiàn)伴或不伴暈微生物學(xué)檢查：真菌抗原檢測是IFD診斷的重要微生物學(xué)檢查，其中(1,3)-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）和半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）為推薦用于IFD早期診斷的重要篩選指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物222022/10/9微生物學(xué)檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物222022/10/3

血清GM試驗為常規(guī)IFD尤其是侵襲性曲霉菌病（invasiveaspergillosis,IA）篩選試驗，適用于具有IFD高危因素的成人或兒童患者（如血液惡性疾病化療或接受HSCT）。

對接受廣譜抗真菌藥物預(yù)防治療患者，推薦更具臨床指導(dǎo)意義的肺泡灌洗液GM試驗。血清G試驗也推薦為IA篩選試驗，不具有IA特異性。GM/G試驗對IFD陰性預(yù)測價值更高，因此GM/G試驗結(jié)果陽性時診斷IFD需聯(lián)合臨床、影像學(xué)或其他微生物學(xué)指標(biāo)。

由于目前檢測血液中真菌核酸的多聚酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）檢測還缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，仍未推薦為IFD臨床診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物232022/10/9血清GM試驗為常規(guī)IFD尤其是侵襲性曲霉菌目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評估242022/10/9目錄流行病學(xué)242022/10/3治療-預(yù)防治療指具有IFD高危因素的患者，出現(xiàn)臨床感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防IFD發(fā)生。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，IFD發(fā)生率≥3%-5%的人群可通過預(yù)防性抗真菌治療獲益，而IFD發(fā)生率≥10%的高危人群獲益顯著。國內(nèi)多中心研究提示，依據(jù)IFD獨立危險因素將惡性血液病接受化療的患者分為高危（IFD發(fā)生率15%）、中危（5%）和低危（1%-2%）三組，中/高?；颊邚目拐婢A(yù)防治療獲益，而預(yù)防治療未顯著降低低?；颊叩腎FD發(fā)生率。HSCT治療患者接受預(yù)防治療能顯著降低IFD發(fā)生和系統(tǒng)性抗真菌藥物治療的使用。因此，具有IFD高危因素的患者應(yīng)行抗真菌預(yù)防治療。初級預(yù)防252022/10/9治療-預(yù)防治療指具有IFD高危因素的患者，出現(xiàn)臨床感染癥狀前治療-預(yù)防治療IFD高危因素：allo-HSCT治療患者急性白血?。ò∕DS）初次誘導(dǎo)或挽救化療患者預(yù)計粒缺持續(xù)大于10d伴有嚴(yán)重粒缺或接受抗胸腺球蛋白（ATG）治療HSCT治療的重癥再生障礙性貧血患者等262022/10/9治療-預(yù)防治療IFD高危因素：262022/10/3治療-預(yù)防治療初級預(yù)防推薦抗真菌藥物：（1）粒缺化療患者：泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；（2）allo-HSCT治療患者：泊沙康唑、米卡芬凈、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等。272022/10/9治療-預(yù)防治療初級預(yù)防推薦抗真菌藥物：272022/10/3治療-預(yù)防治療指對既往具有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在IFD達到完全或部分緩解后再次接受化療或HSCT治療時，給予既往IFD治療有效的抗真菌藥物，以預(yù)防IFD再次發(fā)生。國內(nèi)單中心單臂臨床研究提示，伴確診或臨床診斷IFD史的患者接受HSCT時進行再次預(yù)防，IFD突破發(fā)生率為8.8%，移植前IFD穩(wěn)定的患者移植后IFD突破發(fā)生率為5.7%，IFD活動患者的突破發(fā)生率14.6%，提示預(yù)防治療可有效降低IFD整體發(fā)生率。再次預(yù)防推薦的抗真菌藥物首選既往抗真菌治療有效藥物，劑量及初級預(yù)防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素脂質(zhì)體或泊沙康唑等。再次預(yù)防282022/10/9治療-預(yù)防治療指對既往具有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在治療-預(yù)防治療

預(yù)防治療的療程主要取決于患者IFD高危因素的改善，如再生障礙性貧血或接受化療患者應(yīng)覆蓋粒缺期（至中性粒細(xì)胞恢復(fù)＞0.5×109/L），HSCT治療患者一般至少覆蓋移植后3個月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制藥物治療的患者則療程應(yīng)延長至GVHD臨床癥狀控制，免疫抑制劑基本減停為止。預(yù)防治療的療程292022/10/9治療-預(yù)防治療預(yù)防治療的療程主要取決于患者I治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗治療以持續(xù)粒缺發(fā)熱且廣譜抗菌藥物治療4-7d無效作為啟動治療的主要標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于IFD高?；颊撸粚τ诘臀；颊撸瑒t推薦在具有臨床影像學(xué)異?；蜓錑M/G試驗陽性等IFD診斷依據(jù)時進行治療，即診斷驅(qū)動治療。302022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗治療以持續(xù)粒缺發(fā)熱且廣譜抗菌治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療

血液病患者IFD病原體中曲霉菌多見，且念珠菌感染中非白念珠菌比例漸增多，因此經(jīng)驗性抗真菌治療藥物一般選擇覆蓋曲霉菌的廣譜抗真菌藥物。經(jīng)驗治療312022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療血液病患者IF治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療目前可選擇藥物包括：伊曲康唑伏立康唑（針劑/片劑）卡泊芬凈脂質(zhì)體兩性霉素B兩性霉素B米卡芬凈對于接受覆蓋曲霉菌廣譜抗真菌藥物預(yù)防治療的患者，IFD經(jīng)驗治療藥物選擇仍不明確，一般推薦換用其他類型抗真菌藥物，如棘白菌素類（卡泊芬凈）或脂質(zhì)體兩性霉素B。經(jīng)驗治療322022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療目前可選擇藥物包括：經(jīng)驗治療32治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療

診斷驅(qū)動治療是指患者在無臨床感染癥狀或出現(xiàn)廣譜抗菌藥物治療無效的持續(xù)性粒缺發(fā)熱，合并IFD臨床影像學(xué)標(biāo)志（肺部影像學(xué)檢查提示IFD相關(guān)影像學(xué)改變）和微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗陽性），且尚未達到確診或臨床診斷IFD時給予的抗真菌治療。

診斷驅(qū)動治療的優(yōu)勢在于避免單純依據(jù)發(fā)熱而進行的經(jīng)驗性抗真菌治療的過度應(yīng)用，并且根據(jù)IFD相關(guān)敏感標(biāo)志，盡早開展抗真菌治療以保證療效。診斷驅(qū)動治療332022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療診斷驅(qū)動治療是指治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療

及經(jīng)驗治療比較，診斷驅(qū)動治療尤其適用于IFD低危患者（如粒缺持續(xù)時間＜７d），顯著降低臨床抗真菌治療使用率，且未明顯增加臨床診斷和確診IFD發(fā)生率，對總體生存率無顯著影響。

診斷驅(qū)動治療的藥物選擇原則可參考經(jīng)驗治療，選擇藥物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素Ｂ及其脂質(zhì)體。診斷驅(qū)動治療342022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療及經(jīng)驗治療比較，治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗治療和診斷驅(qū)動治療療程根據(jù)IFD證據(jù)而定，至少應(yīng)用至體溫降至正常、臨床狀況穩(wěn)定，

而診斷驅(qū)動治療的療程依據(jù)應(yīng)包括IFD相關(guān)微生物學(xué)和/或影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。經(jīng)驗治療和診斷驅(qū)動治療的療程352022/10/9治療-經(jīng)驗治療&診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗治療和診斷治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥非粒缺患者：氟康唑、卡泊芬凈（和米卡芬凈均為推薦治療藥物；兩性霉素Ｂ和伏立康唑、伊曲康唑可作備選藥物；對于病情嚴(yán)重或曾用唑類抗真菌藥物預(yù)防治療的患者，首選棘白菌素類藥物。362022/10/9治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥362022/10/3治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥粒缺伴念珠菌病的患者：棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B可作為首選用藥。若未曾用唑類抗真菌預(yù)防治療，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治療藥物。光滑念珠菌：首選棘白菌素，其次脂質(zhì)體兩性霉素Ｂ。近平滑念珠菌：首選氟康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B?？巳崮钪榫蛇x擇藥物為棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素Ｂ、伏立康唑。372022/10/9治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥372022/10/3治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥念珠菌血癥患者應(yīng)考慮拔除中心靜脈置管，若保留靜脈導(dǎo)管，推薦棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素Ｂ治療。念珠菌血癥患者抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至臨床癥狀和體征恢復(fù)且確認(rèn)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后2周以上。382022/10/9治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥382022/10/3治療-目標(biāo)治療播散性念珠菌病臨床情況穩(wěn)定、非粒缺患者：氟康唑或伊曲康唑靜脈注射。伴粒缺的播散性念珠菌病、治療無效或臨床情況不穩(wěn)定患者：推薦棘白菌素類、兩性霉素B及其脂質(zhì)體、伏立康唑等。播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治療療程至少應(yīng)持續(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)提示病灶完全吸收，常需數(shù)月時間。慢性播散性念珠菌病持續(xù)接受抗真菌治療條件下，可根據(jù)原發(fā)疾病治療需要進行后續(xù)化療或HSCT治療。392022/10/9治療-目標(biāo)治療播散性念珠菌病392022/10/3治療-目標(biāo)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病推薦脂質(zhì)體兩性霉素B和伏立康唑治療。臨床癥狀穩(wěn)定、既往未進行三唑類藥物預(yù)防、粒缺恢復(fù)且體外藥敏試驗證實敏感，可推薦氟康唑治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病治療應(yīng)持續(xù)至臨床癥狀、體征和影像學(xué)異常完全恢復(fù)后至少4周。402022/10/9治療-目標(biāo)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病402022/10/3治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌?。↖A）IA治療藥物選擇一線治療推薦：伏立康唑。備選藥物：脂質(zhì)體兩性霉素、卡泊芬凈、米卡芬凈和伊曲康唑。目標(biāo)治療療程推薦為6-12周，根據(jù)IA臨床嚴(yán)重程度、相關(guān)癥狀和體征恢復(fù)速度以及免疫抑制狀態(tài)改善情況決定。412022/10/9治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌?。↖A）412022/10/3治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌病（IA）聯(lián)合治療對于單藥治療失敗或無法耐受、多部位或耐藥真菌感染的高危病例，為擴大抗真菌譜覆蓋范圍并增強療效，可采用兩種藥物進行聯(lián)合治療。臨床試驗提示對于高危IA患者（如長時間粒缺的血液惡性疾病化療或接受HSCT的患者），作用機制不同的抗真菌藥物聯(lián)合可能更有效，如：伏立康唑或脂質(zhì)體兩性霉素+棘白菌素。422022/10/9治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌病（IA）422022/10/3治療-抗真菌藥物調(diào)整當(dāng)患者因初始抗真菌治療藥物毒性無法耐受或初始抗真菌治療無效時，應(yīng)考慮抗真菌藥物調(diào)整。當(dāng)確定病原體對一線抗真菌藥物天然耐藥（如土曲霉對兩性霉素耐藥），應(yīng)根據(jù)病原體選擇敏感抗真菌藥物替代。如出現(xiàn)藥物治療無法達到有效治療濃度、患者因臟器功能不全或藥物毒性而無法耐受，一般可根據(jù)藥物毒副作用特點選擇其他抗真菌藥物替代。432022/10/9治療-抗真菌藥物調(diào)整當(dāng)患者因初始抗真菌治療藥物毒性無法耐受或治療-抗真菌藥物調(diào)整判斷抗真菌治療無效而進行抗真菌藥物調(diào)整時需謹(jǐn)慎。當(dāng)患者臨床情況穩(wěn)定，一線抗真菌治療應(yīng)足劑量治療14d后評估。治療后1周或中性粒細(xì)胞恢復(fù)時，肺部影像學(xué)病灶體積變化不應(yīng)作為抗真菌治療療效評價的主要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)臨床癥狀加重或進展時，應(yīng)選擇及一線抗真菌藥物作用機制不同的其他抗真菌藥物替代，或進行聯(lián)合用藥，如三唑類或多烯類+棘白菌素。442022/10/9治療-抗真菌藥物調(diào)整判斷抗真菌治療無效而進行抗真菌藥物調(diào)整時治療-IFD輔助治療宿主中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能異常以及免疫抑制狀態(tài)是IFD危險因素，而中性粒細(xì)胞和免疫功能恢復(fù)則及IFD治療預(yù)后相關(guān)。臨床適當(dāng)減停免疫抑制劑、粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用和/或中性粒細(xì)胞輸注有助于IFD治療。此外下列情況可考慮手術(shù)干預(yù)：（１）急性咯血；（２）為獲得組織學(xué)診斷；（３）預(yù)防已累及血管的真菌病灶出血；（４）去除殘留病灶以防再次化療或HSCT后疾病復(fù)發(fā)。452022/10/9治療-IFD輔助治療宿主中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能異常以及免疫抑目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評估462022/10/9目錄流行病學(xué)462022/10/3IFD的療效評估治療性質(zhì)療效評判標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防治療治療有效的評判標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)驗治療或診斷驅(qū)動治療1.開始抗真菌治療至停藥后7d內(nèi)無新發(fā)IFD（突破性真菌感染）或原有真菌感染復(fù)發(fā)2