貴溪華潤燃?xì)庥邢薰?·27事故課件

XXXX年X月教訓(xùn)與反思XXXX年X月教訓(xùn)與反思

貴溪華潤燃?xì)狻?.27”事故發(fā)生至今已整整2個(gè)月了，每每經(jīng)過建設(shè)大道事故發(fā)生地，尚未修復(fù)的破損門窗映入眼簾。

傷者在病床上痛苦的表情不禁在腦海中浮現(xiàn)，2010年8月27日原本是一個(gè)普普通通的日子，因?yàn)橐黄鹗鹿剩淖兞嗽S多人的命運(yùn)。痛苦的往事不堪回首，每一次回憶都是一次心靈的刺痛。（爆炸現(xiàn)場）（在爆炸中的傷者）貴溪華潤燃?xì)狻?.27”事故發(fā)生至今已整整2個(gè)月48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)8.27事故的反思與檢討48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.271、事故發(fā)生的經(jīng)過

2010年8月27日凌晨3時(shí)36分，貴溪市公安消防值班室接到報(bào)警：貴溪市教育局對面發(fā)生爆炸，引起火災(zāi)。貴溪市消防大隊(duì)在3點(diǎn)38分左右趕到現(xiàn)場，開始滅火、救援、警戒并運(yùn)送傷員救治。

我在3點(diǎn)51分接到119指揮中心報(bào)警電話，立即通知應(yīng)急小組立即趕到現(xiàn)場并采取相應(yīng)的行動(dòng)，巡線搶修組值班人員在4點(diǎn)07分趕到現(xiàn)場，4點(diǎn)20分關(guān)閉此管道前后的閥門，大火被撲滅。（消防救援）（現(xiàn)場狼藉不堪）1、事故發(fā)生的經(jīng)過2010年8月27日凌晨3時(shí)36分2、事故造成的損失1、人員傷亡情況：事故造成1人當(dāng)場死亡、3人受傷，其中一名男性傷者于29日凌晨傷重死亡，另兩人目前在上海接受治療，恢復(fù)情況良好。2、財(cái)產(chǎn)損失情況：四間店面損壞、店內(nèi)財(cái)產(chǎn)損毀，建筑物主體安全。3、停氣損失情況：中壓管道兩公里停氣，所帶7個(gè)樓盤800戶居民、4家商業(yè)用戶停氣。4、事故墊付費(fèi)用：目前公司配合政府預(yù)付理賠金、醫(yī)療費(fèi)用約168萬元。

2、事故造成的損失1、人員傷亡情況：事故造成1人當(dāng)場死亡、33、事故調(diào)查的初步結(jié)論事故發(fā)生后，貴溪市政府成立了以公安、消防、建設(shè)、安監(jiān)、質(zhì)檢、衛(wèi)生、街道辦等部門負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了事故調(diào)查、安全保衛(wèi)組、安撫組、傷員救治組、現(xiàn)場清理組和宣傳報(bào)導(dǎo)組六個(gè)工作小組。

8月29日，事故調(diào)查組對爆炸店面門口埋設(shè)的天然氣管進(jìn)行開挖，貴溪公司配合氮?dú)庵脫Q升壓檢漏，停氣管段壓力上升至0.03Mpa時(shí)查出爆炸店面門口處天然氣管道下方距離來氣方向管道接頭2.2米出現(xiàn)泄漏點(diǎn)。

事故調(diào)查組結(jié)合詢問、走訪和現(xiàn)場勘察、試驗(yàn)等分析，以事故調(diào)查組名義，出具了《貴溪市“8.27”爆炸燃燒事故初步調(diào)查報(bào)告》，報(bào)告中指出事故初步結(jié)論為：貴溪華潤燃?xì)庥邢薰咎烊粴夤艿佬孤?，造成爆炸燃燒事故?、事故調(diào)查的初步結(jié)論事故發(fā)生后，貴溪市政府成立3、事故調(diào)查的初步結(jié)論3、事故調(diào)查的初步結(jié)論9月1日14:00事故調(diào)查組對事故管段進(jìn)行現(xiàn)場測量、切割取出、清洗試壓、查勘破裂部位、封存。

（管段裂縫情況圖）可見沿管道縱向有0.5米長的裂縫。之后，貴溪公司對已切割管道2端的管道進(jìn)行打壓，壓力升值0.46MPa,穩(wěn)壓1小時(shí)，結(jié)果合格。證明該裂縫即為管道唯一裂口。

9月19日事故管道（福建振云公司生產(chǎn)）被送至北京化學(xué)建筑材料監(jiān)督檢驗(yàn)中心進(jìn)行測試，測試周期需2個(gè)月，測試結(jié)果是判斷管道開裂原因的主要依據(jù)，也是鑒定事故責(zé)任的依據(jù)。9月1日14:00事故調(diào)查組對事故管段進(jìn)行現(xiàn)場測量、切割取出4、事故發(fā)生后的應(yīng)對（1）貴溪華潤公司的應(yīng)對措施事故發(fā)生后，貴溪公司按照應(yīng)急預(yù)案積極開展應(yīng)對工作，在第一時(shí)間成立了事故應(yīng)急管理小組，就配合事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)控制、受損統(tǒng)計(jì)理賠、死傷家屬安撫、搶險(xiǎn)施工、改造方案等開展工作。

人員分工情況如下：應(yīng)急小組總負(fù)責(zé)人――陳建清（總經(jīng)理）對外統(tǒng)一口徑－新聞發(fā)言人――劉良勇（副總經(jīng)理）配合事故調(diào)查負(fù)責(zé)人――陳方（副總經(jīng)理）受損統(tǒng)計(jì)、理賠負(fù)責(zé)人――董鋒（副總經(jīng)理）受害人家屬安撫負(fù)責(zé)人――吳新民（副總經(jīng)理）搶險(xiǎn)施工負(fù)責(zé)人――陳剛（工程總監(jiān)）管網(wǎng)改造方案負(fù)責(zé)人――孫雪松（運(yùn)行總監(jiān)）管網(wǎng)普查、檢漏負(fù)責(zé)人――谷旭光（輸配經(jīng)理）應(yīng)急小組人員每日不定時(shí)碰頭開會(huì)溝通，匯報(bào)各自職責(zé)工作情況，商議下一步工作開展，預(yù)先準(zhǔn)備應(yīng)對措施。4、事故發(fā)生后的應(yīng)對（1）貴溪華潤公司的應(yīng)對措4、事故發(fā)生后的應(yīng)對（2）集團(tuán)公司的指導(dǎo)與幫助1）事故發(fā)生后，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)王彥副總于27日晚趕赴貴溪指導(dǎo)救援善后工作，集團(tuán)運(yùn)營部付孔亮助理總經(jīng)理、邵山助理總經(jīng)理、高峰經(jīng)理，投資部范哲助總也分別趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)后續(xù)工作的開展。2）針對事故處置以及后續(xù)福建振云材料的更換，集團(tuán)于9月5號在深圳召開專題會(huì)議，制定了后續(xù)應(yīng)對措施，決定對福建振云提供的管材按“先中壓后低壓，先大管后小管”的原則進(jìn)行全面更換。3）集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)馬國安董事長、王傳棟總經(jīng)理分別先后作出重要批示，對事故處理指明了方向。

（3）兄弟公司的支持與幫助1）福州華潤公司支持提供LNG瓶組供氣裝置，配合調(diào)查振云公司管材檢驗(yàn)報(bào)告造假。2）廈門華潤公司派人攜儀器幫助檢測沼氣。3）景德鎮(zhèn)華潤公司提供鉆眼機(jī)幫助進(jìn)行全面排查。4、事故發(fā)生后的應(yīng)對（2）集團(tuán)公司的指導(dǎo)與幫助5、事故管道的情況1）調(diào)查組對管道現(xiàn)場測量管中距建筑基礎(chǔ)：80～87CM管頂埋深：76～83cm2）該管道建設(shè)時(shí)間：2008年7月～2008年12月，使用材料為“振云”及“楓葉”管材，管徑De315，當(dāng)時(shí)公司該路段工程管理人員及負(fù)責(zé)人均已離職，建設(shè)路停氣路段（長2.054公里）使用振云材料數(shù)量據(jù)現(xiàn)有資料查證初步認(rèn)定約1200米3）設(shè)計(jì)、施工等單位信息：設(shè)計(jì)單位：無錫華潤燃?xì)夤こ淘O(shè)計(jì)有限公司（2008.06）施工單位：江西省礦山隧道建設(shè)總公司（資質(zhì)符合要求）監(jiān)理單位：江西省金洪建設(shè)監(jiān)理公司監(jiān)檢報(bào)告、特種設(shè)備使用登記證齊全供氣時(shí)間：2009年1月9日，供應(yīng)空混氣，2010年6月21日置換為天然氣供氣壓力：0.15MPA，設(shè)計(jì)壓力：0.4MPA5、事故管道的情況1）調(diào)查組對管道現(xiàn)場測量管中距6、使用福建振云管材情況

公司燃?xì)夤芫W(wǎng)所使用的福建振云管材均為江西銅城天然氣有限公司購買，2007年8月30日，銅城天然氣有限公司（以下簡稱銅城天然氣）與福建振云簽訂了購買合同，以賒賬方式先后共采購了14公里的管材，其中DE315為6834.4米，其余規(guī)格約7256米

據(jù)施工單位回憶，在對該管段施工過程中發(fā)現(xiàn)，切割管道時(shí)鋸至管徑2/3時(shí)，管道較容易折斷。銅城天然氣和貴溪華潤公司曾懷疑管道質(zhì)量有問題，并將管道多次送檢，具體內(nèi)容右圖：項(xiàng)目送檢時(shí)間管材生產(chǎn)日期送檢單位送檢原因檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果第一次送檢2007．12.182007.8銅城天然氣施工時(shí)用鋸鋸割時(shí)，橫向出現(xiàn)斷裂國家塑料制品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心（福州）樣品符合GB1558.1-2003第二次送檢2008.10.282007.10貴溪華潤燃?xì)馔?，送不同單位檢測北京國家塑料制品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心樣品符合GB1558.1-2003第三次送檢2009.9.13-12.222007.10貴溪華潤燃?xì)夤馇皦毫υ囼?yàn)保不住壓力，管材2處開裂國家化學(xué)建筑材料測試中心耐快速裂紋擴(kuò)展數(shù)據(jù)檢測不符,應(yīng)大于0.136（實(shí)際0.10）第四次送檢2010．42007.10貴溪華潤燃?xì)夂透＝ㄕ裨频谌螜z測不合格（送檢材料有劃痕）國家化學(xué)建筑材料測試中心合格注：第三次送檢，公司采取的措施有：召開專題會(huì)議，參加單位：貴溪華潤、監(jiān)理公司、施工單位、管材廠家。檢測報(bào)告送江西質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局答復(fù);此為個(gè)例，出具合格監(jiān)檢報(bào)告。6、使用福建振云管材情況公司燃?xì)夤芫W(wǎng)所使用的福建振云6、使用福建振云管材情況

鋪設(shè)的振云管道用綠色標(biāo)出6、使用福建振云管材情況鋪設(shè)的振云管道用綠7、目前情況進(jìn)展（1）事故善后情況由于政府積極處置與公司的全力配合，事故善后進(jìn)展平穩(wěn)。除傷者徐金菊一家理賠尚未完成，其余均已處理完畢。傷者在醫(yī)院得到良好治療，康復(fù)狀況良好。（2）管網(wǎng)改造貴溪市政府成立了常務(wù)副市長為組長的管網(wǎng)改造領(lǐng)導(dǎo)小組，積極推進(jìn)涉及振云管網(wǎng)的改造，目前已完成6公里穿管作業(yè)、1.4公里的重新鋪設(shè)工作，320國道沿線用戶已恢復(fù)供氣，電廠小區(qū)LNG瓶組臨時(shí)供氣裝置已經(jīng)拆除。（3）停氣用戶處置涉及約900戶居民用戶和9家商業(yè)用戶的停氣期間補(bǔ)償工作平穩(wěn)開展，未產(chǎn)生激烈的反應(yīng)。（4）社會(huì)輿論控制目前社會(huì)反響較為平穩(wěn)，沒有其他輿論媒體報(bào)道。

7、目前情況進(jìn)展（1）事故善后情況48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)8.27事故的反思與檢討48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27事故發(fā)生后，貴溪市政府成立了事故調(diào)查小組，江西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局組成了專家組配合調(diào)查，目前調(diào)查報(bào)告還未出臺。就配合調(diào)查了解的信息以及集團(tuán)運(yùn)營部專家實(shí)地勘驗(yàn)結(jié)果，“8.27”事故產(chǎn)生的主要原因如下：1、選用的福建振云管材存在質(zhì)量問題

敷設(shè)于人行道下的管道，埋設(shè)深度達(dá)70厘米的情況下，在無明顯外力沖擊與重物碾壓時(shí)發(fā)生縱向開裂，結(jié)合前期管道施工過程中表現(xiàn)出材質(zhì)脆性大的情況判斷，事故管段的材質(zhì)存在缺陷的可能性很大。9月19日已將事故管段送檢，目前得到的信息反饋是管道檢驗(yàn)指標(biāo)存在較大偏差，但最后的檢驗(yàn)報(bào)告尚未接到。2、管道與爆炸房屋的安全間距不足根據(jù)城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范（GB50028-2006）第6.3.3條規(guī)定，中壓A燃?xì)夤艿谰嘟ㄖ锘A(chǔ)的距離不小于1.5米，但事故管道距商鋪的基礎(chǔ)僅為0.48米，距離不符合要求。雖國標(biāo)在條文解釋中闡述間距與事故發(fā)生并無必然因果關(guān)系，但“8.27”事故管段產(chǎn)生的泄露正是通過地下土壤和各種管道間隙滲入室內(nèi)，遇明火產(chǎn)生爆炸。該條管道經(jīng)過規(guī)劃審批，事故的臨街商鋪超出了政府規(guī)劃紅線，政府曾要求退出紅線以內(nèi)，但房東不予理睬，政府也未采取強(qiáng)制措施。事故發(fā)生后，貴溪市政府成立了事故調(diào)查小組，江西省質(zhì)量3、輸配管理存在漏洞

◆安全宣傳不到位

8月26日下午3時(shí)開始，據(jù)部分群眾已經(jīng)聞到有臭味，但并不知道是天然氣的味道，商鋪業(yè)主以為是液化石油氣鋼瓶泄漏或周圍有人傾倒殘液，還曾把鋼瓶從屋內(nèi)取出，放在外面。事故后，周圍群眾反映知道這里曾經(jīng)有天然氣管道施工，但不知道是否已經(jīng)通氣，也不知道天然氣的味道等知識。反映出貴溪華潤公司對管道周圍群眾的教育不足，安全宣傳不到位。

◆巡線管理有漏洞貴溪公司按照要求制定了安全巡線制度與流程，要求巡線班每月一查漏，對管理的管線周邊5米范圍內(nèi)的檢漏管、窨井進(jìn)行查漏；每天一巡查，對管理管線有無占壓、第三方破壞進(jìn)行巡查。巡查人員既是安全巡查員更應(yīng)是安全宣傳員，如果能對沿線群眾咨問了解，除能了解到瞬時(shí)的重載碾壓等情況，也能讓群眾了解天然氣有關(guān)常識。

◆場站運(yùn)行監(jiān)控失職根據(jù)貴溪公司LNG站出站流量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)從27日凌晨1點(diǎn)開始流量開始增加，到凌晨3點(diǎn)半，流量較平時(shí)增加約2000方。廠站監(jiān)控人員在發(fā)現(xiàn)流量異常增大后未采取任何措施，僅僅是認(rèn)為工廠夜間生產(chǎn)，也未對工廠了解。場站監(jiān)控如能及時(shí)警報(bào)，“8.27”事故或許將能夠避免。3、輸配管理存在漏洞◆安全宣傳不到位848.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)8.27事故的反思與檢討48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.271、安全是企業(yè)正常平穩(wěn)運(yùn)營的基礎(chǔ)事故發(fā)生后，公司一切正常的工作完全打亂了，公司工作中心轉(zhuǎn)移到事故善后以及管網(wǎng)改造上，正常的市場開發(fā)、客戶服務(wù)、行政改革受到極大影響，員工樹立的自信心也受到極大打擊，配合事故調(diào)查、事故理賠、人員安撫救治等等浪費(fèi)了公司大量精力。事故對公司正常生產(chǎn)經(jīng)營的影響真真切切地發(fā)生著。血的教訓(xùn)告訴我們，沒有安全保障的公司就無法正常經(jīng)營。2、安全管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須全過程的保證安全管控的有效性運(yùn)行管道的泄露事故直接反映出的是工程質(zhì)量、運(yùn)行管理的問題，其背后尚有安全文化建立、責(zé)任制度落實(shí)、績效考核制度貫徹、安全資金保障等諸多環(huán)節(jié)，所以作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，就必須系統(tǒng)考慮橫向到邊、縱向到底的安全體系是否有效。1、安全是企業(yè)正常平穩(wěn)運(yùn)營的基礎(chǔ)事故發(fā)生后，公司◆工程建設(shè)的可靠性，是公司安全運(yùn)營的前提“8.27”事故的發(fā)生蘊(yùn)藏在工程建設(shè)的過程中。建設(shè)大道可以說是貴溪華潤接手銅城天然氣公司后按程序建設(shè)的比較規(guī)范的一個(gè)項(xiàng)目，該項(xiàng)目手續(xù)完備，檢驗(yàn)資料、參建單位資質(zhì)齊全，但就工程管理中依然存在諸多問題。（1）工程監(jiān)管主體責(zé)任未落實(shí)。參與工程建設(shè)監(jiān)管的單位如貴溪質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、監(jiān)理單位、省鍋檢院、業(yè)主單位，管理責(zé)任不落實(shí)。（2）工程主材的選用不當(dāng)，過程中沒有建立完備的材料追蹤體系。（3）施工單位掛靠現(xiàn)象嚴(yán)重，管理力量薄弱?！艄こ探ㄔO(shè)的可靠性，是公司安全運(yùn)營的前提“8.◆安全運(yùn)營圍繞“兩點(diǎn)一線”展開，在高度重視場站管理的同時(shí)，更應(yīng)對處于開放環(huán)境中的管線與用戶重點(diǎn)關(guān)注。

1：貴溪管網(wǎng)先天不足，安全供氣可靠性差。

2：穿越工業(yè)園區(qū)與國道的管線，存在第三方破壞的隱患。

3：燃?xì)忾_通年限短，用戶安全意識比較薄弱。

4：安全宣傳針對性不強(qiáng)，沿途群眾與終端用戶的安全宣傳與教育不足?！羰鹿蕮岆U(xiǎn)暴露出搶險(xiǎn)協(xié)同不足，同消防部門部門的協(xié)同演練少◆安全運(yùn)營圍繞“兩點(diǎn)一線”展開，在高度重視場站管理的同時(shí)，3、人是安全管控制度落地的核心

人、機(jī)、環(huán)境、制度是安全管理的四個(gè)目標(biāo)，相較而言，由于人存在著很大的不確定性與可塑性，所以，人既是安全管控的主要目標(biāo)，也是安全管控能否扎實(shí)開展的關(guān)鍵?！?.27”事故是一起偶發(fā)的管道泄漏事件，但也集中反映了公司安全管控中人的缺失，安全巡檢如能建立沿線定點(diǎn)聯(lián)絡(luò)人、沿途安全宣傳深入人心，場站值守人員如能反應(yīng)及時(shí)，這起事故或許就能避免?！?.27”事故說明了公司安全管理特別是對人的管理存在漏洞。◆員工責(zé)任意識不強(qiáng)

燃?xì)庑袠I(yè)作為高危公共行業(yè)，涉及千家萬戶，安全管控點(diǎn)多面廣，管理難度很大，從業(yè)員工必須以高度的社會(huì)責(zé)任感來看待所從事的事業(yè)。我們常說“從事燃?xì)馐聵I(yè)要有如履薄冰、如臨深淵的感覺”，強(qiáng)烈的責(zé)任意識促使我們不放過任何可能的安全隱患，也只有責(zé)任意識才會(huì)促使員工主動(dòng)提升自己的業(yè)務(wù)技能，更好地做好本職工作?！魡T工特別是一線操作員工的業(yè)務(wù)技能急需加強(qiáng)◆促進(jìn)員工責(zé)任意識提升、業(yè)務(wù)技能進(jìn)步的外部機(jī)制尚未有效開展3、人是安全管控制度落地的核心人、機(jī)、環(huán)境、制度是4、加大安全資金投入，提高安全可靠性◆公司經(jīng)營資金的匱乏，使得安全投入歷史欠賬太多◆承接銅城天然氣公司原有的資產(chǎn)與在建工程，存在的不規(guī)范現(xiàn)象嚴(yán)重，安全隱患較多，需要投入的整改資金大，更加劇了安全投入的欠賬4、加大安全資金投入，提高安全可靠性◆公司經(jīng)營資金的匱乏，48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)8.27事故的反思與檢討48.27事故情況介紹1238.27事故產(chǎn)生原因分析8.27

“8.27”事故的發(fā)生，給華潤燃?xì)饧瘓F(tuán)的聲譽(yù)造成不可挽回的損害、對貴溪華潤燃?xì)獾纳a(chǎn)經(jīng)營造成了極大影響，作為公司安委會(huì)主任，作為公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，我深感愧對集團(tuán)的信任和厚愛，我真心接受集團(tuán)對我的任何處分。

痛定思痛，在深深自責(zé)檢討的同時(shí)，也希望就“8.27”事故中個(gè)人的一些反思與感悟向各位領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)?！?.27”事故的發(fā)生，給華潤燃?xì)饧瘓F(tuán)的聲譽(yù)造成不可

1、安全不應(yīng)心存僥幸

“8.27”事故的發(fā)生根源在于管材不合格，合資公司成立前已經(jīng)鋪設(shè)近10公里，尚有將近4KM管材堆放在路邊，為使這批材料不至于報(bào)廢，工程部門在對材料取樣送檢合格后，投入到建設(shè)大道工程上。施工過程中暴露的脆性問題被兩次送檢合格所掩蓋，企業(yè)沒有從振云公司定型檢驗(yàn)、出廠監(jiān)檢等方面追索，由于大量振云管道鋪設(shè)已完成，如果進(jìn)行淘汰更換，在當(dāng)時(shí)合資公司資金狀況下是很難做出決定的，另外受到下游用戶通氣合同的約束，驗(yàn)收合格后的投產(chǎn)通氣是當(dāng)然的選擇。應(yīng)當(dāng)說建設(shè)大道于2009年1月投入使用是有些擔(dān)心的，但擔(dān)心主要來自安全間距的不足，由于縣級市城市市政設(shè)施管理的