【醫(yī)學(xué)課件】急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征

第二十一章急性肺損傷和急性

呼吸窘迫綜合征牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室1目錄1.病因2.病理生理3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)與分期5.診斷6.治療ALI和ARDS急性肺損傷(acutelunginjuryALI)、急性呼吸窘迫綜合癥〔acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS〕：是指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合癥，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。第一節(jié)病因ALI和ARDS的常見病因肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時間吸入純氧第二節(jié)病理生理一、根本病理改變ALI病理改變的特征：是彌漫性肺泡損傷〔diffusealveolardamage，DAD〕，病理變化呈進(jìn)行性。在向ARDS進(jìn)展時可經(jīng)過3個病理過程：滲出期〔exudativephase〕增生期〔ferativephase〕纖維化期(fibroproliphase)滲出期早期表現(xiàn)為富含蛋白質(zhì)的滲出液“淹沒〞肺間質(zhì)和肺泡，同時有紅細(xì)胞滲出和纖維素沉積。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的退行性變，局部壞死脫落，裸露出基膜。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增寬。數(shù)天后，血漿蛋白質(zhì)的沉積，肺泡內(nèi)透明膜形成，肺間質(zhì)可見大量炎性細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)可見由白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白等形成的微血栓。增生期多發(fā)生于原發(fā)性損傷后的7-10天，間質(zhì)中成纖維細(xì)胞和膠原形成明顯增加，同時由于水腫液和白細(xì)胞浸潤，使肺間質(zhì)變厚、毛細(xì)血管數(shù)目減少、血液和淋巴液回流受阻、肺泡萎陷。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞迅速增生并覆蓋肺泡的外表使肺泡上皮增厚。纖維化期肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，肺泡間隔和氣管壁顯著增厚，肺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損毀。血管系統(tǒng)發(fā)生顯著性變化，內(nèi)膜肥厚及壁內(nèi)纖維化。ARDS病理改變?nèi)庋塾^察：兩側(cè)肺膨隆，肺實(shí)變，觸之較韌，顯灰紅或灰黑色，外表皺紋減少。肺體積增大，重量增加，單側(cè)肺重量＞1kg,肺切面顯灰紅色，可以流出紅染的水腫液，含氣少。二、根本病理生理改變ALI和ARDS是由各種病因引起的肺泡毛細(xì)血管膜損害，造成肺毛細(xì)血管通透性增加，使水分甚至蛋白質(zhì)聚積于肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，通氣／血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加和嚴(yán)重低氧血癥等一系列病理生理改變。1．非心源性高通透性肺水腫ARDS早期的病理特征為：非心源性高通透性肺水腫。從理論上講，測定肺毛細(xì)血管的通透性對于診斷ALI和ARDS及判斷其預(yù)后具有重要意義。X線胸片仍是目前臨床上診斷肺水腫最常用的方法。正常情況下肺淋巴系統(tǒng)有去除肺間質(zhì)及肺泡中過多液體和蛋白質(zhì)的能力。當(dāng)進(jìn)入肺間質(zhì)的液體量超過淋巴引流量的最大負(fù)荷時，液體即聚集于肺內(nèi)引起肺水腫。ARDS時發(fā)生肺水腫主要是由于肺泡毛細(xì)血管膜損害，內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增加或擴(kuò)大，液體和蛋白通過損傷的內(nèi)皮細(xì)胞膜的速度加快而引起的肺水腫。ARDS初期，液體多聚集于肺間質(zhì)，稱為間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)水腫繼續(xù)進(jìn)展，液體進(jìn)入并充盈肺泡稱為肺泡性肺水腫。肺水腫可以引起以下變化：①肺泡外表活性物質(zhì)相關(guān)磷脂含量降低；②磷脂酰膽堿和磷脂酰甘油的含量相對減少；③肺泡外表活性物質(zhì)中脂質(zhì)的含量相對增加；④外表活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的含量降低。肺泡外表活性物質(zhì)組成成分的改變可導(dǎo)致肺泡外表張力增加，肺間質(zhì)及血管周圍組織的壓力降低，促使液體向間質(zhì)和肺泡內(nèi)移動，破壞肺泡內(nèi)外的液體平衡，從而加重肺水腫。血漿蛋白的滲出也可降低肺泡外表活性物質(zhì)的活性，增加肺泡外表張力，引起肺泡萎陷和肺不張。2．肺呼吸功能變化

(1).肺內(nèi)分流量增加(2).氣體彌散功能障礙(3).肺泡通氣量減少(4).肺順應(yīng)降低和呼吸功增加〔1〕肺內(nèi)分流量增加由于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞外表活性物質(zhì)生成、分泌缺乏和活性下降，以及肺泡液對外表活性物質(zhì)的稀釋和破壞，導(dǎo)致肺外表張力升高，肺順應(yīng)性下降，引起彌漫性肺泡萎陷，致肺內(nèi)分流量增加。肺內(nèi)分流量增加肺血管內(nèi)微血栓形成、血管活性物質(zhì)引起的肺血管收縮，以及肺間質(zhì)水腫對微血管的壓迫，不僅可增加肺血管阻力使肺動脈壓升高，而且使流經(jīng)肺泡的血流量減少，造成死腔樣通氣。肺泡通氣／灌流比值嚴(yán)重失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加，是ARDS時出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥的主要原因?！?〕氣體彌散功能障礙ARDS病人，由于肺間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化，均可增加氣體彌散的距離，導(dǎo)致彌散功能障礙，使肺泡血液間氣體到達(dá)平衡的時間延長〔正常0.3秒〕，導(dǎo)致流經(jīng)肺泡周圍毛細(xì)血管內(nèi)的靜脈血得不到充分氧合，引起靜脈血的摻雜增加，從而加重低氧血癥?！?〕肺泡通氣量減少1.ARDS病人由于肺水腫、肺順應(yīng)性下降和小氣道的阻塞，可引起局部肺泡通氣量減少。2.未受累或病變輕的肺泡那么代償性通氣增強(qiáng)，以及因呼吸加快，排出二氧化碳過多，故早期病人常表現(xiàn)為通氣過度、低碳酸血癥。3.晚期，肺泡-毛細(xì)血管膜損傷更為嚴(yán)重，肺通氣量進(jìn)一步減少，可引起CO2潴留而發(fā)生高碳酸血癥。(4)肺順應(yīng)降低和呼吸功增加功能殘氣量減少、肺間質(zhì)水腫、肺組織充血、肺泡外表活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。機(jī)體代償性呼吸頻率增加，呼吸肌耗氧量上升。3.肺循環(huán)功能改變1.肺血管阻力增高是ARDS肺循環(huán)功能改變的主要表現(xiàn)。2.由于缺氧、酸中毒、細(xì)菌內(nèi)毒素及血管活性物質(zhì)作用，引起肺小動脈痙攣收縮；由于白細(xì)胞和血小板的粘附，造成肺毛細(xì)血管網(wǎng)的栓塞，也是肺循環(huán)阻力增加的因素之一。3.肺血管阻力的增加，使右心室后負(fù)荷加重，甚至發(fā)生右心功能不全。第三節(jié)發(fā)病機(jī)制ALI或ARDS，一般都伴隨全身性炎癥反響，故認(rèn)為ARDS是全身性炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS〕與代償性抗炎反響綜合癥〔compensatoryantinflammatoryresponsesyndrome，CARS〕的平衡。1.SIRS是指各種嚴(yán)重的感染、損傷等原因引起的全身炎癥反響的一種臨床過程。2.CARS指機(jī)體在創(chuàng)傷、感染和休克等引起的SIRS的同時伴發(fā)代償性抗炎反響，釋放內(nèi)源性抗炎介質(zhì)以對抗抗炎過程。意義：有助于防止和減輕SIRS引起的自身組織損傷。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：IL-1受體拮抗劑、可溶性腫瘤壞死因子受體和IL-8自身抗體。ARDS與SIRS和CARSARDS在炎癥反響過程中可分三個階段1.局限性炎癥反響階段。2.有限全身炎癥反響階段。3.SIRE與CARS失衡階段。〔二〕ALI和ARDS的介質(zhì)1.效應(yīng)細(xì)胞巨噬細(xì)胞多形核粒細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞VEC2.細(xì)胞因子促炎因子抗炎因子ARDS發(fā)病的關(guān)鍵致病因素〔內(nèi)毒素、創(chuàng)傷、缺血／再灌注等〕激活了機(jī)體的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子的釋放，使中性粒細(xì)胞激活，白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附分子表達(dá)增高，導(dǎo)致白細(xì)胞在肺微循環(huán)中趨化、集聚并與血管內(nèi)皮粘附，大量釋放氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸類脂質(zhì)代謝物。ARDS發(fā)病的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肺微血管通透性增高，血漿蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，造成肺間質(zhì)水腫。炎性細(xì)胞在趨化因子和粘附分子的作用下，移行入肺間質(zhì)，繼續(xù)釋放炎癥介質(zhì)，最終造成肺泡上皮的損傷，氣-血交換屏障破壞，肺水腫和肺組織炎癥呈進(jìn)行性加重。第四節(jié)臨床表現(xiàn)與分期〔一〕臨床表現(xiàn)1.病癥與體征在創(chuàng)傷、休克或大手術(shù)后1-3天突發(fā)呼吸窘迫，常發(fā)生在ARDS起病后1-2天內(nèi)，呼吸頻率可達(dá)每分鐘30-50次。重癥患者呼吸頻率每分鐘可達(dá)60次以上。隨著呼吸增快、呼吸困難病癥的開展，缺氧病癥也愈明顯，病人表現(xiàn)煩躁不安、心率增速、唇及指甲發(fā)給，吸氣時鎖骨上窩及胸骨上窩下陷。局部病人胸部聽診可聞及干性羅音或濕性羅音。在疾病后期，多伴有肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒等病癥。2.影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查臨床病癥出現(xiàn)后12-24小時才出現(xiàn)胸部X線異常。X線胸片仍可呈陰性，或僅有邊緣略顯模糊的紋理增多；當(dāng)肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、肺出血比較明顯時，雙肺野可見邊緣模糊的斑片狀陰影。隨著肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺泡內(nèi)透明膜形成，X線胸片顯示浸潤性陰影擴(kuò)大，融合為大片陰影。ARDS后期，X線表現(xiàn)為兩肺彌漫性陰影，或形成小膿腫，有的伴氣胸或縱隔氣腫。CT片顯示有斑點(diǎn)樣浸潤。血?dú)夥治鲈缙诘脱跹Y，且不被吸氧所改善。氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。當(dāng)PaO2/FiO2<200mmHg屬重度ALI〔即ARDS)。PaCO2早期可降低，假設(shè)PaCO2增高提示瀕危。ALI病人肺順應(yīng)性下降，并與病情嚴(yán)重程度成比例。對肺泡液進(jìn)行細(xì)胞分類和蛋白含量測定，可發(fā)現(xiàn)多形白細(xì)胞和酸性細(xì)胞隨病情開展而增多，蛋白含量增加，肺含水量也增加。(二)臨床分期1.ALI評分對ALI進(jìn)行評分有助于區(qū)分ALI的嚴(yán)重程度，也有助于理解ALI與ARDS是同一病理過程中的不同開展階段。2.判斷方法：肺損傷得分累計(jì)值/指標(biāo)數(shù)。正常：0；輕、中度損傷：；重度損傷：>2.5。

表22-2急性肺損傷評分表指標(biāo)表現(xiàn)得分胸片無0（肺實(shí)變）局限于1/4肺區(qū)1

局限于2/4肺區(qū)2

局限于3/4肺區(qū)3

在所有肺區(qū)均有4PaO2/FiO2>3000（mmHg）245-2991175-2442100-1743<1004急性肺損傷評分表指標(biāo)表現(xiàn)得分PEEP（cmH2O）<506-819-11212-143>154呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性>800（ml/cmH2O）60-79140-59220-393<1942.ARDS分期(1)第一期：有原發(fā)病臨床病癥；呼吸困難不明顯，但呼吸頻率開始增快，出現(xiàn)過度通氣，并開展為低碳酸血癥；氧分壓尚屬正?；蛟谡５椭??！?〕第二期多在原發(fā)病發(fā)生24-48小時以后；呼吸增快，淺速而有輕度困難；肺部可聽到濕性羅音或少數(shù)干性羅音。Pa02下降，A-aD02與Qs/Qt增加，胸部X線顯示細(xì)網(wǎng)狀浸潤陰影。〔3〕第三期病情開展迅速，呼吸困難加重，表現(xiàn)呼吸窘迫，肺部聽診羅音增多。Pa02下降，即使給氧也難以糾正。X線胸片出現(xiàn)典型的、彌漫性霧狀浸潤陰影。(4)第四期嚴(yán)重呼吸窘迫，病人嚴(yán)重高碳酸血癥，最后導(dǎo)致心力衰竭、休克、昏迷。X線呈“白肺〞〔磨砂玻璃狀〕。第五節(jié)診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性起病2Pa02/Fi02≤300mmHg3X線胸片示雙肺浸潤影4PAWP≤18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)〔二〕ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性起病2Pa02/Fi02≤200mmHg3X線胸片示雙肺浸潤影4PAWP≤18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)二、鑒別診斷

1.心源性肺水腫見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣膜病變、心肌炎、心肌病等引起的左心衰竭。病人均有心臟病史和相應(yīng)的體征，結(jié)合胸部X線和心電圖變化。心源性肺水腫

心源性肺水腫ARDS肺水腫病因肺靜脈壓增高肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加水腫液蛋白質(zhì)含量不高較高呼吸困難吸氧可緩解吸氧不能奏效利尿劑血管擴(kuò)張劑有效2.非心源性肺水腫1.見于輸液過量，肺靜脈閉塞性疾病，血漿膠體滲透壓降低，胸腔抽液過快所致的復(fù)張性肺水腫等。2.病人均有相應(yīng)的病史、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查。3.胸部X線肺水腫征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快，低氧血癥程度一般不嚴(yán)重，比較容易糾正。而ARDS病人低氧血癥比較頑固，肺部陰影一旦出現(xiàn)，短期內(nèi)難以消失。3.急性肺栓塞1.血栓多來自下肢深靜脈和盆腔靜脈，手術(shù)后或長期臥床不起者多見，脂肪栓塞常見于長骨骨折。2.起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺等為主要臨床表現(xiàn)。3.血?dú)夥治鯬aC02與Pa02均降低，胸部X線檢查肺內(nèi)可見典型的圓形或三角形陰影，心電圖I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深，Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)大Q涉及倒置T波。4.放射性核素肺掃描及肺動脈造影可明確診斷。肺栓塞第六節(jié)治療對ALI及ARDS目前尚無特效的治療方法。治療原那么：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)，病因治療和防治并發(fā)癥，維護(hù)肺和其他器官的功能?！惨弧?、控制原發(fā)病與抗感染治療原發(fā)病是影響ALI、ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，控制致病因素是治療的首要原那么。防治感染的主要措施充分引流感染灶有效的清創(chuàng)合理使用抗生素〔二〕機(jī)械通氣支持機(jī)械通氣支持是目前治療ALI及ARDS最重要也是最具有肯定療效的方法之一。主要目標(biāo)：是維持適宜的氣體交換和充分的組織氧合，防止或減少對血流動力學(xué)的干擾，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷〔VILI〕的發(fā)生，防止發(fā)生氧中毒，復(fù)蘇支持肺泡毛細(xì)血管膜功能的恢復(fù)，為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時間。對機(jī)械通氣的要求1.肺保護(hù)性通氣策略：低潮氣量6-8m1/kg或嚴(yán)格限制氣道壓＜35cmH20，加用適度PEEP的通氣方式滿足患者呼吸需求。2.肺復(fù)張策略：在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略同時，采取有效措施促進(jìn)閉陷的肺泡重新復(fù)張可明顯改善ARDS患者肺的順應(yīng)性和組織氧合，對ARDS治療具有重要意義。3.盡量保存或加強(qiáng)自主呼吸的作用，促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。2.通氣模式的選擇多種通氣模式均可用于ARDS患者的治療，