肺動(dòng)脈栓塞綜述

肺動(dòng)脈栓塞的診斷新進(jìn)展急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病[1]。PE脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)PE(deepvenousthrombosis，DVT)PTE兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。脈血栓形成。在歐美等西方國(guó)家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾病[2]。根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)[3]，20046PE317,000PE34％，59％，7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE，4010PE11997~200860PE16,792,18218,206PE，發(fā)生率為%[4]。PE10%或更多的有癥狀性肺栓塞是突發(fā)5%1/32%的患者1、危險(xiǎn)因素VTEVTEVTE血癥、高血壓、糖尿病；3VTEVTE3VTEVTE1[5]。竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換輸血高血壓術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷中心靜脈置管久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）3化療年齡增長(zhǎng)死VTE慢性心力衰竭或呼吸衰竭腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）脊髓損傷應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因肥胖子激素替代治療妊?體外受精靜脈曲張感染（尤其呼吸系強(qiáng)易患因素（OR＞中等易患因素（OR2－弱易患因素（OR＜10）下肢骨折9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2）臥床>3天3個(gè)月內(nèi)因心力衰自身免疫疾病糖尿病HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度深靜脈血栓存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。VTE早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為％，3個(gè)月時(shí)為％，6個(gè)月時(shí)為8％[6,7]。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動(dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7,8]。深靜脈血栓晚期復(fù)發(fā)（6個(gè)月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計(jì)比例1年時(shí)達(dá)13％，5年時(shí)達(dá)23％，10年時(shí)達(dá)30％[7]。有深靜脈血栓復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的VTE更易復(fù)發(fā)。抗凝治療期間或停藥后D二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。追問病史及治療史，并采取相應(yīng)的臨床預(yù)防措施有助于深靜脈血栓的預(yù)防，降低PE的發(fā)生。2、癥狀與體征PEPEPE幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰PEPEPEPEPEPEPE24hPE20/分)、90/PE/1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出2PE1880PE[4]，困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）。3、常見的輔助檢查肺栓塞診斷性檢查的基本目標(biāo)是甄別出能從治療中獲益的患者。D-PED-二聚體是在交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶降解時(shí)產(chǎn)生。在靜脈血栓栓塞癥中通常升高，其水平正?？蓞f(xié)助排除肺栓塞（預(yù)測(cè)值較高）。D-科手術(shù)等，其異常結(jié)果對(duì)于肺栓塞的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低。D10％[9]D體的評(píng)估價(jià)值。年齡校正的臨界值（50×10μg/L）在保持敏感度的同時(shí)，使34％-46％97％以上[10]。使用年齡校正的D500μg/LPE[11]PEDPE患者，DPEDDPE，均需CTCTPE98%，95%～98%。CT動(dòng)脈造影，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE內(nèi)血栓的敏感性較差。在臨床應(yīng)用中，CTCTPE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CTPECTPE，段或以遠(yuǎn)血栓，需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描等檢查明確診斷。PE90%，95%[12]。PE92%，87%，PEXCTPEPE，可明確診斷，但陽性率低；間接征象多是右心負(fù)荷過重的表室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：20MRPAPE臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPEDIII）PEMRPACUSPEX其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛等。2015PE[5]，PE走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。（/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治/觀點(diǎn)傾向于有用/關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。）Wells（2）Geneva（3）[15,16]。2WellsWells 原始版 簡(jiǎn)化版PEDVT1心率≥100bpm1過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1中高2-6≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2表3Geneva評(píng)分Geneva原始版簡(jiǎn)化版PEDVT31心率3175-94bpm52≥95bpm過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3初始危險(xiǎn)分層對(duì)急性PE（1）PE30）PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg15PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。伴休克或低血壓的可疑PE 臨床可能性評(píng)估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙足以立即啟動(dòng)再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查圖2 可疑高危圖2 可疑高危PE患<0mg經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Ⅱb，C），PECTPE（Ⅱb，C）2。不伴休克或低血壓的可疑PE 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(cè)（I，A）。臨床概率為低PEDPE（I，A）；D（Ⅱb，C）；患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。圖3可疑非高危PE患者診斷流程圖PE參考文獻(xiàn)程顯聲.進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平.中華結(jié)核和呼吸雜志,23:517-518.WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationpulmonaryembolism.JEmergMed,1998,16:27-31.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,et 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