膿毒性休克診斷和治療進(jìn)展

膿毒性休克診斷和治療進(jìn)展

漢中市中心醫(yī)院

楊主任許多因素有助于持續(xù)改善休克的病死率，包括早期識(shí)別和及時(shí)的干預(yù)。一例膿毒性休克患者的處理流程通常要經(jīng)過搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和逐級(jí)降階梯治療等過程。雖然搶救步驟可能會(huì)根據(jù)不同的誘因而有所不同，但是，對(duì)于膿毒性休克成人患者，通常需要立即建立靜脈通路，輸液，給予升壓藥及旨在恢復(fù)充分血循環(huán)的治療。我們簡(jiǎn)要概述這些議題的主要進(jìn)展。

主要的治療進(jìn)展

在出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，關(guān)于晶體液，有許多種選擇。雖然目前已有各種在滲透壓、無(wú)機(jī)/有機(jī)陰離子方面均不同的晶體供使用(這幾乎都與血漿完全不同)，但在美國(guó)，生理鹽水仍在廣泛使用。一項(xiàng)序貫性觀察性試驗(yàn)在一個(gè)單一ICU對(duì)所有輸液療法中的非限氯液體與限氯液體進(jìn)行了研究，其中10%的患者處于休克狀態(tài)，研究共歷時(shí)18個(gè)月。研究者發(fā)現(xiàn)，在研究的第一階段(主要使用富含氯的靜脈液體)晶體急性腎損傷和衰竭分級(jí)均增加[RIFLE定義的分級(jí)[危險(xiǎn)、損傷、衰竭、腎功能喪失以及終末期腎病)]。還有研究者在一項(xiàng)納入18916例膿毒癥患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，對(duì)14項(xiàng)不同RCTs中的6種不同液體進(jìn)行了間接比較。他們報(bào)告，平衡晶體略優(yōu)于生理鹽水[比值比(OR)為0.78[95%CI為0.58～1.05)]，盡管置信度為低中度，且未報(bào)告膿毒性休克亞組患者的情況。同一組研究者還在不同的研究中，對(duì)平衡晶體和生理鹽水進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腎替代療法的應(yīng)用并沒有差異。鑒于這種研究結(jié)果所表現(xiàn)出的持續(xù)均勢(shì)，SPLIT(比較鹽水與血漿-Lyte148用于重癥監(jiān)護(hù)液體療法的比較)研究正在對(duì)平衡晶體與0.9%生理鹽水進(jìn)行比較。

在危重患者中，諸如白蛋白、右旋糖酐、明膠或羥乙基淀粉等膠體的應(yīng)用最為廣泛，盡管在不同的ICU以及不同的國(guó)家，應(yīng)用有所不同。臨床醫(yī)師對(duì)膠體的選擇，受膠體的可用性、成本及期望使間質(zhì)水腫最小化的影響。許多醫(yī)師認(rèn)為，休克時(shí)，可通過膠體來實(shí)現(xiàn)血管容量的增加，但是，治療效果受到分子大小、濃度以及炎癥反應(yīng)中內(nèi)皮細(xì)胞變化的影響。膠體在ALBIOS(白蛋白用于意大利人的轉(zhuǎn)歸研究)試驗(yàn)中，研究者將100個(gè)ICU中的近1800例重癥膿毒癥患者隨機(jī)分為含白蛋白的晶體和單用晶體組，發(fā)現(xiàn)28天死亡率沒有差異。一項(xiàng)限于膿毒性休克患者的事后分析提示，白蛋白可給28天死亡率帶來獲益[相對(duì)危險(xiǎn)(RR)為0.87(95%CI為0.77～0.99)]，而未影響安全性。CRISTAL(膠體和晶體用于危重患者復(fù)蘇的比較)試驗(yàn)在57個(gè)ICU中的2857例休克成人患者中對(duì)晶體和膠體進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，28天死亡率和腎臟轉(zhuǎn)歸無(wú)差異。這些研究基于來自6S(斯堪的納維亞羥乙基淀粉用于重癥膿毒癥/膿毒性休克)和CHEST(晶體與羥乙基淀粉的比較)在重癥休克患者中試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。試驗(yàn)將7000多例患者隨機(jī)分為降低濃度的6%羥乙基淀粉130/0.4組和晶體組，發(fā)現(xiàn)90天至1年死亡率沒有改善，卻觀察到腎替代療法使用升高。這些研究顯示，白蛋白對(duì)膿毒性休克沒有明確的益處或者害處，并證據(jù)繼續(xù)支持低濃度羥乙基淀粉溶液有害。幾項(xiàng)薈萃分析已發(fā)現(xiàn)了一致性的結(jié)果。一項(xiàng)在嚴(yán)重膿毒癥患者中采用直接和間接比較的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，羥乙基淀粉與晶體相比，死亡率較高[RR=1.13(95%CI為0.99～1.30)，高置信度)，而白蛋白或明膠與晶體相比，則均無(wú)差異[白蛋白與晶體相比的RR=0.83(95%CI為0.65～1.04)，中等可信度;明膠與晶體相比的RR=1.24(95%CI為0.61～2.55)，極低可信度]。對(duì)白蛋白與羥乙基淀粉進(jìn)行的間接比較顯示，結(jié)果有利于白蛋白[RR=0.73(95%CI為0.56～0.95)，中等置信度]。其他對(duì)膿毒癥所進(jìn)行的薈萃分析也已確認(rèn)，羥乙基淀粉與其他溶液相比，腎衰竭發(fā)生率或全因死亡率較高，盡管尚缺乏對(duì)休克患者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的薈萃分析。

盡管循環(huán)容量充分，但休克仍持續(xù)存在，則建議使用血管加壓藥以維持重要器官的灌注。諸如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺和苯腎上腺素等血管加壓藥在半衰期、β和α腎上腺素能刺激及給藥方案方面均不同。近期的證據(jù)是來自SOAPⅡ試驗(yàn)(重癥患者膿毒癥的發(fā)生)，該試驗(yàn)是一項(xiàng)在8個(gè)中心進(jìn)行雙盲RCT，在入住ICU、一致性的1679例休克患者中對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺進(jìn)行比較，62%的患者有膿毒癥。血管加壓藥雖然結(jié)果顯示28天死亡率或預(yù)先設(shè)定的膿毒性休克亞組沒有差異，但多巴胺組的心律失常明顯增加。一項(xiàng)納入6個(gè)膿毒性休克試驗(yàn)的薈萃分析顯示，多巴胺與去甲腎上腺素相比，死亡率升高[RR=1.12(95%CI為1.01～1.20)]，因此，專家觀點(diǎn)26和共識(shí)指南21均建議將去甲腎上腺素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥。對(duì)于膿毒癥患者中的血管擴(kuò)張性休克，也可用內(nèi)源性激素——血管加壓素進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。隨后發(fā)表的薈萃分析顯示，使用血管加壓素，盡管未能改善死亡率，但可減小去甲腎上腺素的劑量，并且結(jié)果還顯示治療是安全的。共識(shí)指南提議，對(duì)于正在接受劑