心力衰竭和心源性猝死的電治療

心力衰竭和心源性猝死的電治療北京友誼醫(yī)院心血管中心吳永全LOGO提綱心力衰竭的心臟再同步化（CRT）治療1心臟性猝死的ICD治療2LOGO心力衰竭的心臟再同步化（CRT）治療LOGO每年發(fā)病率心衰患病率每年死亡率5,000,000287,200550,000心衰的流行病學(xué)（美國）AmericanHeartAssociation.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate每年有1千2百萬－1千5百萬人次因心衰而就診，大約花費(fèi)600億美元LOGO中國成人患病率為：0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為400萬

男性0.7%；女性1.0%北中國1.4%；南中國0.5%城市人口1.1%；農(nóng)村人口0.8%心衰的流行病學(xué)（中國）中華心血管病雜志200331（1)：3-6心衰治療策略心臟同步化（CRT）治療強(qiáng)心、正性肌力藥物ACEI/ARB、β阻斷劑、利尿劑去除誘因、控制入量、限鹽NYHAIII-IV級(jí)LOGO心衰越重，LBBB越普遍38%24%8%中/重度HF(2)受損的LVSF(1)

PreservedLVSF(1)1.Masoudi,etal.JACC

2003;41:217-232.Aaronson,etal.Circ1997;95:2660-7寬QRS波增加總死亡率34%49%QRS<120msQRS>120ms3.Iulianoetal.AHJ2002;143:1085-91P<0.001心衰程度越重，束支阻滯越嚴(yán)重LOGO室內(nèi)延遲傳導(dǎo)延遲收縮延遲

無效的泵功能肌肉傳導(dǎo)浦氏纖維

LBBB心衰患者的電激動(dòng)LOGO正常心臟的左右心室激動(dòng)順序最早的心室激動(dòng)位于左室前間隔或前壁該區(qū)域激動(dòng)后，除極波同時(shí)激動(dòng)左室和右室，主要從心尖向基底，從間隔向側(cè)壁右室最遲的激動(dòng)部位是基底靠近房室溝和肺動(dòng)脈圓錐處；整個(gè)心臟最遲的激動(dòng)部位是左室后側(cè)/基底部**DurrerD,Damv.RT.FreudGEetal.Totalexcitationoftheisolatedhumanheart.Circulation1970;41:899-912LOGO正常心臟的左室內(nèi)激動(dòng)順序左室激動(dòng)開始于間隔部，快速向前壁傳導(dǎo)，然后至側(cè)壁，最后到達(dá)后壁LOGO心臟失同步的部位房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143LOGO心臟同步化治療

（CRT）中的電激動(dòng)CRT治療嘗試改變房室、室內(nèi)和室間的傳導(dǎo)，提供同步激動(dòng)順序CRT目的是通過發(fā)放與心房電激動(dòng)同步的單純左室或雙室起搏來糾正電傳導(dǎo)異常，從而提供血流動(dòng)力學(xué)益處LOGOCRT治療心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮效能，減少功能性二尖瓣返流，提高LVEF調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈長期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性LOGOCRT改善室間

和室內(nèi)的不同步理論上，同步化治療可達(dá)到兩個(gè)目的：幾乎同時(shí)刺激右室和左室壁，產(chǎn)生兩個(gè)激動(dòng)波陣面，大約在中線匯合調(diào)節(jié)左、右室的激動(dòng)順序，從而達(dá)到雙側(cè)心室同步收縮的目的。LOGO心衰治療前-室間不同步IVMD>40ms<40ms140ms140ms肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈血流起始之間的正常延遲110ms220ms肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈血流起始之間發(fā)生延遲LOGOIVMD:30ms

(正常值<40ms)110ms140ms肺動(dòng)脈血流主動(dòng)脈血流雙室起搏后—達(dá)到室間同步LOGOPitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622間隔后壁SPWMD>130ms預(yù)測(cè)對(duì)CRT有反應(yīng)室內(nèi)不同步

間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）胸骨旁長軸觀LOGOTIMEtoPeakSystolicContraction(速率)室內(nèi)不同步

組織多普勒顯像（TDI）LOGO速率－6個(gè)部位TIMEtoPeakSystolicContractionYuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688>32.6ms室內(nèi)不同步

組織多普勒顯像（TDI）LOGO

CRT

前壁后壁

室間隔

側(cè)壁最延遲的部位CRT消除了后壁心肌梗塞造成的左室內(nèi)不同步LOGOCRT增加主動(dòng)脈搏出量OFFRVLVBV(composedimagefromcontinuousrecording)CourtesyofOle-A.Breithardt,MDLOGOCRT增加心室收縮功能等容收縮時(shí)間YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無起搏N=25LOGOCRT增加心室收縮功能

dp/dtYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無起搏N=25LOGOCRT增加心室收縮功能LVEFYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無起搏N=25LOGO正性肌力藥物同步化治療室內(nèi)傳導(dǎo)延遲Katz,Aetal.CellularMechanismsinCongestiveHeartFailureAJC,1988;62同步化治療恢復(fù)了心肌的“團(tuán)隊(duì)合作”LOGO太短的AV間期太長的AV間期正合適的AV間期E峰和A峰分離，但A峰切尾EAE峰和A峰融合，舒張期充盈時(shí)間縮短EAEAE峰和A峰分離，保證舒張期充盈時(shí)間改善房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間LOGOE峰和A峰融合DFT:235msAV間期

300msAV間期110msE峰和A峰分開DFT:400ms跨二尖瓣血流速率0.6m/s跨二尖瓣血流速率0.9m/s改善房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間LOGO優(yōu)化AV間期使舒張期充盈時(shí)間最大化DFT230msA-V150msDFT400msA-V110msLOGOLBBBCRTCourtesyofOle-A.Breithardt,MDCRT可優(yōu)化房室間期，使舒張期充盈時(shí)間最大化LOGOCRT顯著減少二尖瓣返流LOGO起搏無起搏N=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445CRT顯著減少二尖瓣返流LOGO心室重構(gòu)的機(jī)制正常心臟做功以長軸為主，以短軸為輔，使心臟保持一個(gè)橢圓形心衰時(shí)，重構(gòu)的心臟以短軸做功的比例增大，使心臟橫向重構(gòu)，形成球形心心尖長條形纖維環(huán)狀心肌纖維二尖瓣環(huán)LOGO心室重構(gòu)的機(jī)制心衰，尤其是LBBB時(shí)左室后側(cè)壁的電和機(jī)械活動(dòng)滯后心肌收縮速率的達(dá)峰時(shí)間明顯延遲左室內(nèi)壓達(dá)峰時(shí)，收縮還未達(dá)峰的左室側(cè)后壁處的局部壓力較低，使左室內(nèi)壓較高的血流向低壓的左室側(cè)壁發(fā)生分流逐漸引起心臟的橫向重構(gòu)并形成了球形心LOGO左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意：心臟明顯縮小CRT治療后心影的變化LOGOCRT的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT能降低死亡率CRT適應(yīng)證級(jí)別IIbIIaILOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證I類適應(yīng)證充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、竇性心律、QRS波時(shí)限≥120msLOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIa房顫、但符合I類適應(yīng)證其它標(biāo)準(zhǔn)充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、依賴心室起搏LOGO2008心衰的起搏適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIb充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級(jí)I或II級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、依賴心室起搏LOGOIII類適應(yīng)證CRT不建議用于僅有LVEF下降的無癥狀心衰患者CRT不建議用于由于長期心臟疾病不能耐受手術(shù)或預(yù)計(jì)生存期過短的患者2008心衰的起搏適應(yīng)證LOGO心臟性猝死的ICD治療定義：指由于心臟原因引起的，在癥狀開始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的自然死亡（natural,rapid,unexpected）?？紤]4個(gè)基本要素：前驅(qū)癥狀，終末事件的開始，心臟驟停，生物學(xué)死亡心臟猝死(suddencardiacdeath，SCD)定義LOGO心臟猝死(SCD)心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因心臟猝死(SCD)病因冠心?。毙匀毖录?、慢性缺血性心臟病)心肌病（DCM,HCM）心臟瓣膜?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣脫垂等）感染，浸潤與退行性變電生理異常（LQTS，Brugada綜合征等）電解質(zhì)紊亂特發(fā)性心室顫動(dòng)SCD患者多數(shù)有室速/室顫LOGO心臟猝死(SCD)只有2-15%得到醫(yī)院救治；其中50％在治療前已死亡復(fù)發(fā)率高及時(shí)除顫是治療心臟性猝死的唯一最有效方法LOGO心臟猝死(SCD)的發(fā)病率全球：9,000,000/年；平均生還率小于1％；西歐：300,000/年；平均生還率2-3%；美國：250,000-350,000/年；中國：心血管疾病致死1,500,000/年LOGO

誰發(fā)生心臟猝死

的可能性大？發(fā)生過心臟猝死事件發(fā)生過室性心動(dòng)過速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)長QT綜合癥LOGO心臟性猝死幸存者◆發(fā)生過心臟驟停事件是心臟性猝死最危險(xiǎn)因素◆一年內(nèi)，30~50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停事件◆心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關(guān)LOGO已發(fā)生VT事件的患者◆

VT伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù)（EF＜40%）增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性◆該類患者得心臟性猝死的危險(xiǎn)性是20~50%LOGO心肌梗死后患者◆75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心肌梗死后患者

◆心肌梗死后可提高其他單個(gè)危險(xiǎn)因素的一年危險(xiǎn)性5%◆心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的病人的五年危險(xiǎn)性為32%LOGO冠心病患者◆尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前，＞50%的心臟性猝死患者無明顯冠心病表現(xiàn)LOGO心衰患者◆大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失常◆EF低下增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性◆NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用LOGO肥厚性心肌病◆心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見原因◆肥厚性心肌病發(fā)病率約0.2%，約10%被認(rèn)為有心臟性猝死危險(xiǎn)◆＞50%的高危病人10年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死◆肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因SCD治療藥物治療：

抗心律失常藥物（I，II，III，IV類）

Ⅰ類抗心律失常藥物使死亡率增加；

Ⅱ類抗心律失常藥物使死亡率降低；

Ⅲ類抗心律失常藥物使死亡率降低，致心律失常作用也低。ACEI/ARBStatin

醛固酮拮抗劑非藥物治療

ICD（Implantablecardioverter-defibrillator）

LOGOICD發(fā)展簡史1.1980年，MichealMirowski植入第一臺(tái)ICD（AID），無程控功能2.1985年，ICD通過FDA3.1986年，應(yīng)用經(jīng)靜脈-皮下除顫導(dǎo)線，避免開胸4.1988年，ICD有程控功能，識(shí)別心律失常、低能量轉(zhuǎn)復(fù)—“第二代ICD”5.1989年，抗心動(dòng)過緩及抗心動(dòng)過速起搏，多個(gè)識(shí)別區(qū)及再識(shí)別—“第三代ICD”

6.1990年，引進(jìn)雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導(dǎo)線7.1993年，體積顯著減小，可在前胸壁植入8.1995年，雙腔ICD問世?？商峁〥DD或DDDR起搏，提高心律失常識(shí)別特異性，減少誤識(shí)別及誤放電LOGO植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器LOGOICD二級(jí)預(yù)防試驗(yàn):

AVID,CASH,CIDS01020304050607080AVID

3YearsCASH

3YearsCIDS

3YearsMortalityReductionw/ICDRx(%)312820LOGOICD與抗心律失常藥物治療

在降低總死亡率方面的對(duì)照LOGOICD預(yù)防心臟猝死一級(jí)試驗(yàn)LOGOICD治療的適應(yīng)證：I類

Documentedepisodeofcardiac

arrestduetoventricular

fibrillation

(VF),notduetoatransientorreversiblecauseDocumentedsustainedventricular

tachyarrhythmia(VT),eitherspontaneousorinducedbyanelectrophysiology(EP)study,notassociatedwithanacutemyocardialinfarction(MI)andnotduetoatransientorreversiblecauseDocumentedfamilialorinherited

conditionswithahighriskoflife-threatening

VT,suchaslong

QTsyndromeorhypertrophic

cardiomyopathy

Coronaryarterydiseasewithadocumentedprior

MI,ameasuredleftventricularejectionfraction(LVEF)≤0.35,andinducible,sustainedVTorVFatEPstudy.(TheMImusthaveoccurredmorethan4

weekspriortodefibrillatorinsertion.TheEPtestmustbeperformedmorethan4weeksafterthequalifyingMI.)