浙江大學(xué)附屬一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室課件

結(jié)核病浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2022/9/201Tuberculosis2022/9/202概況2022/9/203我國(guó)目前結(jié)核病流行嚴(yán)重可以總結(jié)為六多感染人數(shù)多：5.5億患病人數(shù)多：活動(dòng)性450萬(wàn)（傳染性200萬(wàn)）新發(fā)患者多：活動(dòng)性133萬(wàn)/年（涂陽(yáng)60萬(wàn)/年）死亡人數(shù)多：13萬(wàn)/年農(nóng)村患者多：80%耐藥患者多：28%（總耐藥率）結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位！背景－－－結(jié)核病流行現(xiàn)狀

2022/9/204病原學(xué)1905年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)結(jié)核分枝桿菌Mycobacteriumtuberculosis,MTB2022/9/206－－－抗酸性：酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色生物學(xué)特性革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌分枝桿菌脂質(zhì)雙分子肽聚糖MYCOLATElipid+LPSporinsacyllipids

arabinogalactaLAM2022/9/207生物學(xué)特性－－－生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14－20小時(shí)，形成典型的肉眼可見的菌落需3－5周。2022/9/209易感人群－－－影響人群對(duì)結(jié)核病易感性的因素可分為兩大類：人體免疫力下降：

與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、糖尿病、矽肺等慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：

來(lái)自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。2022/9/2010OutcomeofExposuretoM.tuberculosisExposure(closecontact)Noinfection78%Infection22%PrimaryactiveTB5%LatentTB95%ContinuedlatentTBSecondaryTB10%/lifetimeHIVinfection10%/year－－－暴露在結(jié)核菌污染的環(huán)境中人體感染MTB和發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的概率，吸入結(jié)核桿菌后雖然發(fā)生結(jié)核感染，但絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)病。發(fā)病機(jī)制2022/9/2011結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸抵抗力強(qiáng)、菌量少

吸收消散、纖維化、鈣化，空洞好轉(zhuǎn)、閉合變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，菌量多病灶增多，或增生性病變惡化為滲出性病變，進(jìn)而發(fā)生干酪壞死、液化、空洞形成以致播散。經(jīng)化療后干酪樣病變

吸收縮小或鈣化未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變

液化或空洞、支氣管播散結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展１．原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。Ｘ線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)）２．血行播散型肺結(jié)核包括急性（粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核３．繼發(fā)型肺結(jié)核病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成；常見影像學(xué)改變有條索狀、空洞、結(jié)核球、片狀、鈣化灶等。結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展5.肺外結(jié)核

按部位和臟器命名，如腎結(jié)核、腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)－－癥狀

全身癥狀午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。

咯血：1/3—1/2患者有不同程度的咯血。胸痛：炎癥波及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛（胸膜性疼痛）。呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。

2022/9/2019輔助檢查一、病原學(xué)檢查１．涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人、特別是傳染性肺結(jié)核病人評(píng)價(jià)傳染性肺結(jié)核病人的化療效果為結(jié)核病疫情的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)服務(wù)DiagnosisofPulmonaryTBRelated

toNumbersofTubercleBacilli10102103104105106Poormicroscopy(25%)Goodmicroscopy(55%)Culture/PCR(25%)X-ray/clinicalonly(20%)←AFBpermlofsputumSlideCourtesy:VanDeunA,Nov2003輔助檢查－－痰涂片鏡檢的缺點(diǎn)輔助檢查一、病原學(xué)檢查１．涂片檢查－－－分離培養(yǎng)的重要意義是結(jié)核病病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是開展進(jìn)一步檢測(cè)的基礎(chǔ)輔助檢查一、病原學(xué)檢查２．培養(yǎng)二、影像學(xué)檢查

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、影像學(xué)檢查－－－CT易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞，及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、其他檢查血象一般無(wú)異?；顒?dòng)性肺結(jié)核血沉可增快結(jié)核抗體測(cè)定的意義尚待確定輔助檢查診斷和鑒別診斷－－－診斷方法１．病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史化療對(duì)象間歇化療方案每日化療方案強(qiáng)化期/繼續(xù)期強(qiáng)化期/繼續(xù)期初治涂陽(yáng)和初治涂陰2H3R3Z3E3/4H3R32HRZSE/4HR復(fù)治涂陽(yáng)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HREH=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺E=乙胺丁醇S=鏈霉素方案中前面的數(shù)字代表用藥月數(shù)如涂陽(yáng)病人治療到2個(gè)月末痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療因鏈霉素過敏而不用鏈霉素的病人，延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療治療－－結(jié)核病化療標(biāo)準(zhǔn)方案－－化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制治療藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用－－耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無(wú)任何管理措施。治療

結(jié)核桿菌野生株自發(fā)突變

肺結(jié)核病人不合理治療

獲得性耐藥耐藥菌傳播

原發(fā)性耐藥原發(fā)性耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制我國(guó)2000年全國(guó)流調(diào)結(jié)核菌耐藥狀況初始耐藥初始耐多藥率獲得性耐藥

獲得性耐多藥率總耐藥率

總耐多藥率18.6%

7.6%46.5%17.1%27.8%10.7%－－解決方法加強(qiáng)管理：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者達(dá)到高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少2—3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18—24個(gè)月。治療－－耐藥肺結(jié)核任務(wù)三、結(jié)核病綜合防治研究2022/9/2033傳染病社區(qū)綜合防治課題組2022/9/20傳染病社區(qū)綜合防治課題組34研究目的探索病人早期發(fā)現(xiàn)模式，減少病人就診延誤和醫(yī)生診斷延誤，縮短傳染源傳播周期，從而減少對(duì)健康人群的感染，降低人群的感染率和發(fā)病率。研究?jī)?nèi)容和方法開展病人主動(dòng)發(fā)現(xiàn)：可疑癥狀者篩查、重點(diǎn)人群結(jié)核病主動(dòng)監(jiān)測(cè)。提高疑似病人檢出和診斷水平：普及結(jié)核菌培養(yǎng)，為所有疑似病人提供１次免費(fèi)培養(yǎng)機(jī)會(huì)，成立示范區(qū)結(jié)核病診斷小組。加強(qiáng)社區(qū)結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育?？己酥笜?biāo)高危人群結(jié)核病防治知識(shí)知曉率達(dá)85％以上，密切接觸者知識(shí)知曉率達(dá)95％以上。結(jié)核病早期診斷率（從癥狀發(fā)生到確診≦1個(gè)月）在90％以上。建10個(gè)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)點(diǎn)。（一）提高結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)綜合措施研究（一）提高結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)綜合措施研究要點(diǎn)社區(qū)/責(zé)任醫(yī)生開展病人主動(dòng)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)人群結(jié)核病主動(dòng)監(jiān)測(cè)。由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門牽頭，疾控中心部署，責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，對(duì)重點(diǎn)人群開展結(jié)核病防控健康教育，建立因地制宜的結(jié)核病疑似癥狀發(fā)現(xiàn)模式，旨在提高重點(diǎn)人群的早診率。重點(diǎn)人群包括：涂陽(yáng)患者家庭成員、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、在押人員、在校學(xué)生。提高疑似病人檢出和診斷水平結(jié)防機(jī)構(gòu)建立分枝桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室，為所有結(jié)核病疑似病人提供一次結(jié)核菌培養(yǎng)；成立示范區(qū)結(jié)核病診斷小組。社區(qū)健康教育的實(shí)施研究?jī)?nèi)容建立實(shí)驗(yàn)室耐藥快速診斷技術(shù)建立最適宜MDR-TB病人的治療方案與療效判定標(biāo)準(zhǔn)建立MDR-TB肺結(jié)核病人社區(qū)水平的隨訪管理適宜技術(shù)建立適宜我國(guó)的MDR-TB結(jié)核病綜合防治模式研究目點(diǎn)圍繞提高耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)水平和耐藥結(jié)核病治愈率兩個(gè)主要目的開展研究，摸索出一套能夠提高我省MDR-TB病人發(fā)現(xiàn)率、治愈率、同時(shí)符合成本效益便于大面積推廣的適宜綜合防治干預(yù)措施?？己酥笜?biāo)MDR病人的發(fā)現(xiàn)率；MDR病人的治療指標(biāo)：接受治療的MDR-TB結(jié)核病人治療成功比例；出現(xiàn)不良反應(yīng)的MDR-TB結(jié)核病人及時(shí)正確處理比例。2022/9/2036傳染病社區(qū)綜合防治課題組（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案要點(diǎn)病人的遴選和標(biāo)本的收集結(jié)防機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院/?？崎T診）負(fù)責(zé)疑似病人的遴選，并負(fù)責(zé)將病人的痰標(biāo)本和菌株標(biāo)本送至傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（杭州慶春路79號(hào)浙一醫(yī)院6號(hào)樓16樓結(jié)核菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)將藥敏結(jié)果及時(shí)返回送檢單位。MDR-TB結(jié)核病可疑者：①所有復(fù)治涂陽(yáng)病人；②治療3月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)病人；③與MDR-TB結(jié)核病人有密切接觸史的涂陽(yáng)病人。病人的診斷與治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、杭州市疾病預(yù)防控制中心預(yù)防醫(yī)學(xué)保健門診部、湖州市地區(qū)醫(yī)院、嘉興市第一人民醫(yī)院成立專家診斷小組負(fù)責(zé)病人的診斷和治療方案的制定，并負(fù)責(zé)重癥病人的住院治療。（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案要點(diǎn)藥物的提供浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和省疾控中心提供一線、二線抗結(jié)核藥物。病人的社區(qū)管理示范區(qū)縣結(jié)防科負(fù)責(zé)配備結(jié)防責(zé)任醫(yī)生，指導(dǎo)社區(qū)(村)衛(wèi)生服務(wù)站責(zé)任醫(yī)生對(duì)病人的治療管理，并落實(shí)治療管理，對(duì)參與病人治療管理的督導(dǎo)員進(jìn)行定期督導(dǎo)；責(zé)任醫(yī)生對(duì)每例病人全療程至少訪視15次(原則上強(qiáng)化期每月1次，鞏固期每2月1次)，了解病人治療情況督促?gòu)?fù)檢，并填寫“治療記錄卡”，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥等情況，及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施；治療結(jié)束后將“治療記錄卡”上交，由縣結(jié)防科統(tǒng)一提交給省課題組。創(chuàng)新督導(dǎo)方式

社區(qū)醫(yī)生全程督導(dǎo)；社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)員或志愿者全程督導(dǎo)；社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的抗結(jié)核電子藥盒服藥方式。

隨訪管理的要求：全療程規(guī)律服用抗結(jié)核藥物；病人藥物不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理；定期復(fù)查；病人及其家屬掌握基本的結(jié)核病防治知識(shí)。目的和意義在社區(qū)醫(yī)生全程管理的基礎(chǔ)上，充分利用社區(qū)與家庭的人力資源優(yōu)勢(shì)，因地制宜的開展結(jié)核病社區(qū)管理創(chuàng)新研究，提高病人的依從性?？己朔椒▽?shí)施新督導(dǎo)方式地區(qū)，督導(dǎo)前后之間管理效果、病人依從性、治療效果、成本效益2022/9/2039傳染病社區(qū)綜合防治課題組（三）肺結(jié)核病人社區(qū)管理模式試點(diǎn)實(shí)施方案（三）肺結(jié)核病人社區(qū)管理模式試點(diǎn)實(shí)施方案要點(diǎn)督導(dǎo)方式督導(dǎo)方式主要分為社區(qū)醫(yī)生全程督導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)員或志愿者全程督導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下