門靜脈高壓癥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護理查房課件

第三十章

門靜脈高壓癥

病人的護理

肝膽外科

***.第三十章門靜脈高壓癥

病人的護理肝膽外科定義門脈高壓癥是指當門靜脈系統(tǒng)血液受阻、發(fā)生瘀滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病.定義門脈高壓癥是指當門靜脈系統(tǒng)血液受阻、發(fā)生瘀滯，引起門靜脈門靜脈、肝動脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動脈25%供氧肝動脈、門靜脈各50%解剖概要.門靜脈、肝動脈、肝靜脈全肝血流解剖概要.解剖概要門靜脈正常壓力為13~24cmH2O,平均為18cmH2O，門脈高壓時壓力升至25~50cmH2O門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持，門靜脈血流阻力增高，常是門靜脈高壓癥的始動因素.解剖概要.解剖概要.解剖概要.解剖概要門V左支右支小分支肝A小分支肝竇（肝毛細血管網(wǎng)）肝小葉中央V小葉下V、肝V下腔V.解剖概要門V左支右支小分支肝A小分支肝竇（肝毛細血管網(wǎng)）肝解剖概要門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細血管網(wǎng))門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支

.解剖概要.解剖概要胃冠狀V、胃短V通過食管胃底V與奇V、半奇V吻合，流入上腔V直腸上V與指腸下V、肛管V吻合，流入下腔V臍旁V與腹上、下深V吻合分別流入上、下腔V腸系膜上、下V分支與下腔V分支在腹膜后相互吻合食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側(cè)支循環(huán).解剖概要胃冠狀V、胃短V通過食管食管下段胃底交通支直腸下端、分類與病因根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等致門靜脈分叉前血流受阻常見病因成人：肝外門靜脈血栓，如臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤外在壓迫小兒：門靜脈主干先天畸形，如閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形.分類與病因根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分.分類與病因肝內(nèi)型：最常見，占95%以上，根據(jù)血流受阻的部位分為：竇前型、竇型、竇后型竇前型：血吸蟲病性肝硬化竇型、竇后型肝炎后肝硬化：中國最多見酒精性肝硬化：西方多見

.分類與病因肝內(nèi)型：最常見，占95%以上，根據(jù)血流受阻的部位分分類與病因肝后型肝靜脈及下腔靜脈的阻塞巴德-吉亞利綜合癥、縮窄性心包炎、嚴重右心衰.分類與病因.病理脾腫大、脾功能亢進充血性脾腫大：最早的病理改變長期充血引起脾內(nèi)纖維組織和脾細胞增生，繼而發(fā)生脾功能亢進.病理脾腫大、脾功能亢進.病理靜脈交通支擴張交通支開放、擴張、扭曲，形成靜脈曲張食管下段、胃底黏膜下靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血直腸上、下靜脈叢擴張——繼發(fā)性痔臍旁靜脈、腹上下深靜脈交通支擴張——前腹壁靜脈曲張（海蛇頭征）.病理靜脈交通支擴張.病理腹水肝功能減退引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降促使血漿外滲——主要原因門靜脈壓升高，毛細血管床濾過壓增高，組織液回收減少，漏入腹腔肝竇和竇后阻塞時，肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，促使大量肝內(nèi)淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，引起水鈉潴留.病理腹水.臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進所有病人均有不同程度的脾腫大，嚴重的脾下極可達盆腔脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進，引起外周血細胞減少。表現(xiàn)為黏膜及皮下出血，少數(shù)容易發(fā)生感染，感染后較難控制.臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進.臨床表現(xiàn)嘔血、黑便大約半數(shù)病人發(fā)生，食管胃底曲張靜脈破裂出血所致，是常見危及生命的并發(fā)癥出血部位多在食管下段和胃上端嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便可因失血引起嚴重休克或肝功能衰竭而死亡易復(fù)發(fā)，不易自止.臨床表現(xiàn)嘔血、黑便.臨床表現(xiàn)腹水1/3病人出現(xiàn)腹水表現(xiàn)為腹脹、氣急、食欲減退頑固性腹水難消退大出血引起/加重腹水形成少數(shù)病人出現(xiàn)腹水感染、臍疝.臨床表現(xiàn)腹水.臨床表現(xiàn)其他疲乏、厭食、虛弱無力惡心嘔吐、腹瀉、營養(yǎng)不良、嗜睡等肝性腦病癥狀面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生癥.臨床表現(xiàn)其他.輔助檢查實驗室檢查血Rt：外周血細胞↓，WBC≤3×109/L，PTL＜70×109/L，HGB↓，HCT↓肝功能：膽紅素↑、酶譜變化、低蛋白血癥、白/球蛋白倒置凝血功能：PT延長.輔助檢查實驗室檢查.

輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無腹水多普勒超聲：可測定門靜脈血流量，對確定手術(shù)方案有重要參考價值CT：可測定肝體積以推測分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率MRI：重建門靜脈、準確測定門靜脈血流方向及血流量，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)內(nèi)鏡檢查：陽性率最高、明確病因.輔助檢查影像學(xué)檢查.輔助檢查影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查（陽性率70%~80%）充盈時：食管輪廓呈蟲蝕狀改變排空時：蚯蚓狀或串珠樣改變.輔助檢查影像學(xué)檢查充排.處理原則預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血解除脾腫大，脾功能亢進治療頑固性腹水.處理原則預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

非手術(shù)治療適應(yīng)證有黃疽、大量腹水、肝功能嚴重受損(C級)的病人發(fā)生大出血，應(yīng)采用非手術(shù)療法上消化道大出血病因尚不明確者，診斷未明確前先行非手術(shù)治療作為手術(shù)前的準備工作.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

非手術(shù)治療措施（1）補充血容量建立有效靜脈通道，擴充血容量監(jiān)測生命體征，嚴格控制輸血速度肝硬化者輸新鮮全血避免過量擴容，防門脈壓力反跳性增高引起再出血.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療.處理原則（2）藥物止血首選血管收縮劑或與硝酸酯類血管擴張藥合用，常用藥物有：垂體后葉素、血管加壓素、生長抑素血管加壓素可使內(nèi)臟小動脈收縮、減少門靜脈回血量，降低門脈壓，不適用于高血壓、冠心病病人生長抑素能選擇性減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，臨床作為首選藥

.處理原則.處理原則（3）內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)

.處理原則.處理原則（4）三腔二囊管壓迫止血用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療無效的病人三腔二囊管：一腔為圓形胃氣囊（150~200ml）一腔為橢圓形食管氣囊（100~150ml）一腔為胃腔（吸引、沖洗、注入藥物）

牽引重量約為0.25kg

.處理原則.三腔二囊管護理

首先向胃氣囊充氣150~200ml→用止血鉗夾緊管口→向外牽引三腔管至有彈性阻力→利用滑輪裝置在管端懸掛0.25g重物牽引壓迫→抽吸胃液觀察止血效果→仍有出血→再向食道氣囊充氣100~150ml

→用止血鉗夾緊管口置管期間每12~24小時放氣一次，每次休息15~30分鐘，出血停止24小時后，先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血，口服液體石蠟20～30ml后拔管

.三腔二囊管護理.三腔二囊管護理定時由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血每2～3小時檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時注氣增壓導(dǎo)管三個腔的外口應(yīng)分別標記清楚密切觀察有無出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，抽盡兩個氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管

.三腔二囊管護理.三腔二囊管護理置管期間床邊備氣管切開包和剪刀，若氣囊破裂或漏氣，立即剪斷三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通暢氣囊壓迫時間一般不超過3~4天，以免粘膜長期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死置管期間應(yīng)予以禁食，做好口、鼻腔清潔?？凇⒈乔坏问炗蜐櫥刻?~5次

.三腔二囊管護理.處理原則（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)采用介入法經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架建立通道實現(xiàn)門體分流適應(yīng)癥:等待行肝移植患者，藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血患者.處理原則.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

手術(shù)治療適應(yīng)證無黃疸和明顯腹水（肝功能A、B級）病人發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24～48小時無效者.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療.處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

手術(shù)治療手術(shù)方式分流術(shù)斷流術(shù).處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動脈最有效的斷流手術(shù).脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)切除脾臟最有效的斷流手術(shù).處理原則（二）嚴重脾大，合并明顯脾功能亢進的治療脾切除術(shù)（三）肝硬化引起的頑固性腹水的治療

最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù).處理原則（二）嚴重脾大，合并明顯脾功能亢進的治療.常見護理診斷/問題恐懼與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情危重等有關(guān)體液不足與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)體液過多腹水與肝功能損害致低蛋白血癥、門靜脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足和消化吸收障礙等有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染、門靜脈血栓形成、肝腎綜合癥.常見護理診斷/問題恐懼與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理心理護理病情觀察：生命體征、IVP和尿量，嘔血和黑便情況三腔二囊管壓迫止血的護理控制出血，維持體液平衡恢復(fù)血容量，糾正體液平衡：迅速建立靜脈通路,備血輸血,糾正水電紊亂止血藥應(yīng)用與護理：冰鹽水加去甲洗胃，按時應(yīng)用止血藥，及時清理嘔吐物、排泄物.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血術(shù)前可輸全血，補充維生素B、C、K及凝血因子一般不放胃管，必要時應(yīng)選細軟胃管謹慎插入注意飲食，避免腹內(nèi)壓增高因素控制腹水注意休息，術(shù)前盡量取平臥位，補充營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝入量0.5~0.8g遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，記出入量，測量腹圍和體重.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理保護肝功能，預(yù)防肝性腦病注意休息與活動，常規(guī)給氧改善營養(yǎng)狀況：高熱量、適量蛋白，豐富Vit遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免用損肝藥物糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡防止感染保持腸道通暢禁忌肥皂水等堿性液灌腸積極作好急癥手術(shù)的各項常規(guī)準備.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理.護理措施（二）術(shù)后護理休息與活動斷流術(shù)和脾切除術(shù)后取半臥位；分流術(shù)者取平臥位或低坡半臥位(＜15°)，一周后下床嚴密觀察病情生命體征、神志、面色、尿量、引流液等營養(yǎng)支持術(shù)后早期禁食，可予TPN，術(shù)后24~48小時腸蠕動恢復(fù)后逐步恢復(fù)飲食.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察及護理出血定時觀察血壓、脈搏、呼吸及有無傷口或消化道出血情況膈下置引流管者應(yīng)注意記錄引流液的性狀和量，如在1～2小時吸出200ml以上血性液體應(yīng)告知醫(yī)師，及時妥善處理.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施(二）術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察及護理肝性腦病分流術(shù)后病人須定時測定肝功能并監(jiān)測血氨濃度，觀察患者有無輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發(fā)熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現(xiàn).護理措施(二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察及護理感染遵醫(yī)囑及時使用有效的抗生素引流管的護理加強基礎(chǔ)護理：有黃疸者加強皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生；注意會陰和口腔護理鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超聲霧化吸入.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察及護理靜脈血栓定時行B超檢查明確有無血栓形成監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能有無腹痛、腹脹和便血必要時抗凝治療或預(yù)防性抗凝治療.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（三）健康教育飲食指導(dǎo)：少量多餐、規(guī)律進食，高熱量、豐富維生素，無渣軟食

肝功能損害較輕者，可攝取優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食肝功能嚴重受損及分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入有腹水病人限制水和鈉攝入.護理措施（三）健康教育.護理措施（三）健康教育生活指導(dǎo)注意休息，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等應(yīng)臥床休息避免引起腹內(nèi)壓增高的因素保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)用軟毛刷刷牙，避免牙齦出血指導(dǎo)病人制定戒煙、酒計劃定期復(fù)診.護理措施（三）健康教育.第三十一章

肝疾病病人的護理

.第三十一章肝疾病病人的護理.解剖概要肝是人體最大的實質(zhì)性腺體重約1200~1500g，約占體重2%大部分位于右上腹部膈下和季肋深面左外葉達左季肋部與脾相鄰肝上屆相當于右鎖骨中線第5~6肋間下屆與右肋緣平行.解剖概要.解剖概要臟面和前面由左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌和前腹壁固定臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶（包含門靜脈、肝動脈、膽總管，淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)，又稱肝蒂）門靜脈、肝動脈和肝總管（膽總管）在肝的臟面橫溝各自分出左、右干進入肝實質(zhì)，稱第一肝門.解剖概要.解剖概要根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管的分布規(guī)律與肝內(nèi)分葉自然界線，將肝以正中裂為界分為左、右半肝左、右半肝又以葉間裂為界分成左外葉、左內(nèi)葉，右前葉、右后葉和尾狀葉左外葉和右后葉又分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段肝的顯微結(jié)構(gòu)為肝小葉，是肝結(jié)構(gòu)和功能的基本單位.解剖概要.生理功能分泌功能：每日分泌膽汁600~1000ml代謝功能：糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝、維生素代謝、激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能：產(chǎn)生免疫球蛋白和補體的主要器官儲備與再生功能：切除術(shù)后6~12個月可恢復(fù)原來大小.生理功能分泌功能：每日分泌膽汁600~1000ml.

肝膿腫

.肝膿腫.概述肝受感染后形成的膿腫，稱肝膿腫根據(jù)病原菌不同，分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫臨床上細菌性肝膿腫多見.概述.細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫系指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌膽道系統(tǒng)是最主要的入侵途徑和最常見的病因.細菌性肝膿腫.細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱：是最常見的早期癥狀，體溫可達39℃~40℃，一般為弛張熱，伴多汗，脈率增快肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀急性面容，查體常見肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛.細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)：.細菌性肝膿腫輔助檢查：白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞可高達90%以上CT、MRI：對肝膿腫的定位與定性有診斷價值.細菌性肝膿腫輔助檢查：.細菌性肝膿腫處理原則：加強全身支持療法，應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染膿腫形成后，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開引流.細菌性肝膿腫處理原則：.常見護理診斷/問題體溫過高與肝膿腫極其產(chǎn)生的毒素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與進食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)體液不足與高熱致大量出汗、進食減少等有關(guān)潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克.常見護理診斷/問題體溫過高與肝膿腫極其產(chǎn)生的毒素有關(guān).護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理高熱護理用藥護理營養(yǎng)支持病情觀察.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)護理穿刺后護理：嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征位置較高的膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛情況適時復(fù)查B超.護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理.

原發(fā)性肝癌

.原發(fā)性肝癌.概述發(fā)病率和病死率在常見惡性腫瘤中分別排第6、第3位高發(fā)于東南沿海，男性多于女性.概述.病因肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占53.9-90%病毒性肝炎：我國90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌其它：亞硝胺、飲酒、遺傳.病因.轉(zhuǎn)移途徑門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：最常見血行轉(zhuǎn)移：多見于肺，其次為骨、腦淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移.轉(zhuǎn)移途徑.臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：最常見和最主要的癥狀，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥狀：消瘦、乏力、發(fā)熱肝大與腫塊：中、晚期肝癌最主要體征.臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：最常見和最主要的癥狀，半數(shù)以上病人以此為首輔助檢查血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發(fā)性肝癌最常用和最有價值的方法。正常值<20μg/L,AFP診斷標準為：≥400μg/L且持續(xù)4周或≥200μg/L且持續(xù)8周，并排除活動性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌.輔助檢查.處理原則手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法早期病人：部分肝切除術(shù)臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證.處理原則.常見護理診斷/問題悲傷與擔憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)急性疼痛與腫瘤生長、手術(shù)、介入治療、放療、化療不適有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療、化療引起的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗有關(guān)舒適受損與疼痛、腹脹、放化療副作用有關(guān)潛在并發(fā)癥消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等.常見護理診斷/問題悲傷與擔憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限護理措施（一）術(shù)前護理心理護理疼痛護理營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能損害者，適當限制蛋白攝入護肝治療維持體液平衡預(yù)防出血.護理措施（一）術(shù)前護理.護理措施（二）術(shù)后護理出血：肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一嚴密觀察病情變化體位與活動：血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后1~2日臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏引流液的觀察：手術(shù)當日引流管可引流出血性液體100~300ml，若過多應(yīng)警惕出血.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理膈下積液及膿腫：嚴重并發(fā)癥，多發(fā)于術(shù)后1周若術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退，同時伴右上腹部脹痛、呃逆、脈速、白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞達90%以上，B超可明確診斷護理：做好引流管護理，形成者穿刺引流，密觀體溫，囑多飲水，加強營養(yǎng)，抗菌治療.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理膽汁漏：觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征，切口有無膽汁滲出或腹腔引流液有無含膽汁如發(fā)生應(yīng)盡早手術(shù).護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（三）介入治療護理介入前：禁食4小時介入后：平臥位，24~48小時臥床休息，穿刺處砂袋加壓1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時；嚴密觀察穿刺側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，注意穿刺點有無出血；拔管后局部壓迫15分鐘并局部加壓包扎，臥床24小時防止局部出血導(dǎo)管護理：妥善固定，保持無菌.護理措施（三）介入治療護理.護理措施（三）介入治療護理栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞計數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，稱栓塞后綜合征護理：控制發(fā)熱、鎮(zhèn)痛、止吐劑、升白細胞、囑大量飲水并發(fā)癥的觀察與護理：警惕上消化道出血、膽囊壞死，觀察病人的神志，有無黃疸，注意補充高糖、高能量營養(yǎng)素，保肝治療.護理措施（三）介入治療護理.護理措施（四）健康教育疾病指導(dǎo)：注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期作AFP檢測或B超檢查，以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷飲食指導(dǎo)：多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素和纖維素的食物，以清淡易消化為宜，若有腹水、水腫，應(yīng)控制水和食鹽的攝入量自我觀察與定期復(fù)查：若出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸、乏力及時就診。定期隨訪，第1年每1~2個月復(fù)查AFP、胸片、B超檢查1次.護理措施（四）健康教育.第三十二章

膽道疾病

病人的護理

.第三十二章膽道疾病

病人的護理解剖概要膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管開口于十二指腸乳頭分肝內(nèi)膽管、肝外膽道.解剖概要膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管.解剖概要肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管

膽總管膽囊.解剖概要肝內(nèi)膽管.解剖概要膽總管進入十二指腸前膨大成壺腹，稱乏特壺腹，是膽總管下段梗阻的常見部位，亦是壺腹癌發(fā)生處膽囊容積：30~60mlHartmann袋：膽囊結(jié)石滯留部位肝總管、膽囊管、肝下緣（膽囊三角）：是膽道手術(shù)極易誤傷區(qū)域.解剖概要膽總管進入十二指腸前膨大成壺腹，稱乏特壺腹，是膽總管解剖概要膽道系統(tǒng)血液主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝右動脈膽囊、肝總管、膽總管上部由膽囊動脈供血膽總管下部由胰十二指腸動脈及十二指腸后動脈的分支供血膽道系統(tǒng)神經(jīng)主要受腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配.解剖概要膽道系統(tǒng)血液主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝右動生理功能膽道系統(tǒng)主要生理功能是輸送、儲存、調(diào)節(jié)膽分泌的膽汁入十二指腸膽汁由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800~1200ml膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮使膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮使膽汁分泌減少.生理功能膽道系統(tǒng)主要生理功能是輸送、儲存、調(diào)節(jié)膽分泌的膽汁入生理功能膽汁的作用：水解和乳化食物中的脂肪，促進膽固醇和各種脂溶性維生素吸收刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活中和胃酸，刺激腸蠕動，抑制腸道內(nèi)致病菌生長繁殖當膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，肝停止分泌膽汁，膽汁反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊具有濃縮、儲存、排出膽汁和分泌功能.生理功能膽汁的作用：.

膽道疾病的特殊檢查和護理

.膽道疾病的特殊檢查和護理.B超:診斷膽道疾病的首選方法ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：適用于膽道疾病伴黃疸，疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤，先天性膽胰異常者，急性胰腺炎、碘過敏者禁用PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：適用于原因不明的梗阻性黃疸行ERCP失敗者、術(shù)后疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者、B超提示肝內(nèi)膽管擴張者，心肺功能不全、凝血時間異常、急性膽道感染及碘過敏者禁用PTBD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）：用于術(shù)前減黃，對不能手術(shù)的梗阻性黃疸者可作為永久性治療MRCP（磁共振胰膽管造影）：適用于B超診斷不清、疑有膽道腫瘤及指導(dǎo)術(shù)中定位膽管造影：適用于術(shù)中疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄或異物者.B超:診斷膽道疾病的首選方法.膽道疾病膽石癥膽道感染膽道蛔蟲病膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌.膽道疾病膽道感染膽道蛔蟲病膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽囊炎急性梗阻性膽

膽石癥

.膽石癥.膽石的分類按膽石的成分可分為：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石按結(jié)石所在的部位可分為：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石.膽石的分類.

膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石飽餐、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛結(jié)石長時間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊頸部，或排入并嵌頓于膽總管，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸小結(jié)石可經(jīng)過膽囊管排入膽總管，通過膽總管下端時可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎.膽囊結(jié)石.臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛：膽囊結(jié)石典型癥狀上腹隱痛體征腹部體征：若合并感染右上腹可有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張黃疸.臨床表現(xiàn).處理原則手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管慢性膽囊炎無癥狀，但結(jié)石已充滿整個膽囊.處理原則.處理原則行膽囊切除時，若有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻者術(shù)中證實膽總管有病變、膽總管擴張直徑超過1cm、膽管壁明顯增厚、發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰腺腫塊、膽管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素顆粒膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進入膽總管.處理原則.常見護理診斷/問題急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)知識缺乏缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥膽瘺.常見護理診斷/問題急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻護理措施（一）術(shù)前護理疼痛護理：評估疼痛程度，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因，評估疼痛與飲食、體位、睡眠關(guān)系。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物合理飲食：進食低脂飲食LC術(shù)前特殊準備：囑肥皂水清洗臍部，臍部有污垢可用松節(jié)油或液體石蠟清潔；術(shù)前進行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物.護理措施（一）術(shù)前護理.護理措施（二）術(shù)后護理體位：協(xié)助舒適體位，有節(jié)律地深呼吸LC術(shù)后護理：術(shù)后禁食6小時，術(shù)后24小時內(nèi)以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食低流量吸氧，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，促進體內(nèi)二氧化碳排出告知肩背部酸痛是正?，F(xiàn)象，無需特殊處理并發(fā)癥觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，提示膽漏，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（三）健康教育合理飲食：少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等疾病指導(dǎo)：告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒，出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便應(yīng)及時就診定期復(fù)查：中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療.護理措施（三）健康教育.

膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石：當結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時表現(xiàn)為典型的夏克三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸）肝內(nèi)膽管結(jié)石：梗阻和感染僅發(fā)生于某肝葉、肝段膽管時，病人無黃疸，結(jié)石位于肝管匯合處出現(xiàn)黃疸臨床表現(xiàn).膽管結(jié)石臨床表現(xiàn).處理原則膽管結(jié)石以手術(shù)為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)肝外膽管結(jié)石：以膽總管切開取石、T管引流術(shù)為首選方法留置T管目的：引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道.處理原則.常見護理診斷/問題急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)體溫過高與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等.常見護理診斷/問題急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及O護理措施（一）術(shù)前護理病情觀察：出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛：膽絞痛時禁用嗎啡降低體溫營養(yǎng)支持：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K110mg，每日2次保護皮膚完整性.護理措施（一）術(shù)前護理.護理措施（二）術(shù)后護理T管護理妥善固定加強觀察：膽汁顏色、性質(zhì)及量。正常成人每日分泌膽汁800~1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣，術(shù)后24小時內(nèi)約300~500ml，恢復(fù)飲食后增至600~700/天，以后逐漸減少至200ml/天。如膽汁過多提示膽道下端梗阻，如膽汁渾濁考慮結(jié)石殘留或炎癥預(yù)防感染拔管：色澤正常且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10~14天試行夾管1~2天，夾管期間密切觀察，無發(fā)熱、腹痛、黃疸可行膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時以上，如通暢再次夾管24~48小時，無不適可拔管.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（二）術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理出血：多發(fā)生于術(shù)后24~48小時內(nèi)護理：密切觀察生命體征及腹部體征，腹腔引流管引流出大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或獻血，柏油樣便，及時報告醫(yī)師。膽瘺：出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣護理：引流膽汁，維持水、電解質(zhì)平衡，防止膽汁刺激和損傷皮膚.護理措施（二）術(shù)后護理.護理措施（三）健康教育飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲定期復(fù)查出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時及時就診帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服，保護管道避免感染，避免牽拉管道，若出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰬?yīng)及時就診.護理措施（三）健康教育.

急性梗阻性化膿性膽管炎膽道結(jié)石膽道蛔蟲良性、惡性狹窄等細菌感染梗阻+=AOSC

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴重階段。AOSC的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變和多器官功能衰竭.急性梗阻性化膿性膽管炎膽道結(jié)石細菌梗阻+=AOSC

臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

劇烈腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸神志改變休克Reynolds五聯(lián)征

.臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征劇烈腹痛寒戰(zhàn)高熱處理原則立即解除膽道梗阻并引流非手術(shù)治療：抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、降溫、解痙鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、禁食、胃腸減壓手術(shù)治療：主要目的是解除梗阻、降低膽道壓力、挽救病人生命.處理原則.常見護理診斷/問題體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克有關(guān)體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)低效性呼吸形態(tài)與感染中毒有關(guān)潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭.常見護理診斷/問題體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性護理措施（一）術(shù)前護理病情觀察：觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況維持體液平衡：補液擴容，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡維持正常體溫：降溫、控制感染維持有效氣體交換：密觀呼吸頻率、節(jié)律、幅度，動態(tài)監(jiān)測氧分壓和血氧飽和度。非休克病人取半臥位，給予氧氣吸入

營養(yǎng)支持.護理措施（一）術(shù)前護理.第三十三章

胰腺疾病

病人的護理

.第三十三章胰腺疾病

病人的護理解剖概要胰腺是人體內(nèi)僅次于肝的第二大腺體腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面胰腺可分為頭、頸、體、尾四部分胰頭嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)，脾切除時易損傷胰尾形成胰瘺.解剖概要胰腺是人體內(nèi)僅次于肝的第二大腺體.解剖概要主胰管收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸胰頭部主胰管上方有副胰管，單獨開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管.解剖概要主胰管收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸副胰管膽生理功能外分泌：產(chǎn)生胰液，每日分泌量為750~1500ml，為無色透明堿性液體，含多種消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等）內(nèi)分泌：由胰島內(nèi)的多種細胞參與，以β（B）細胞為主，分泌胰島素.生理功能外分泌：產(chǎn)生胰液，每日分泌量為750~1500ml，

胰腺炎

.胰腺炎.

急性胰腺炎定義：指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥病因：在我國主要是膽道疾病，西方國家主要是過量飲酒病理：按病理變化分為急性水腫性和壞死性.急性胰腺炎定義：指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：突然發(fā)作，腹痛劇烈，呈持續(xù)性、刀割樣，位于上腹正中偏左，膽源性胰腺炎始于右上腹腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸休克和臟器功能障礙體征：腹膜炎體征皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）.臨床表現(xiàn).輔助檢查血、尿淀粉酶測定：主要的診斷手段血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達高峰，持續(xù)4~5天（正常值：40~180U/dl）尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達高峰，持續(xù)1~2周（正常值：80~300U/dl）超過正常上限3倍才具有診斷價值血脂肪酶測定：可增加診斷的準確性血鈣測定：低于2.0mmol/L，預(yù)示病情嚴重血糖測定：升高腹部B超：主要用于診斷膽源性胰腺炎CT、MRI：是急性胰腺炎重要的診斷方法.輔助檢查.處理原則非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補液、防治休克鎮(zhèn)痛和解痙：禁用嗎啡抑制胰液分泌及抗胰酶療法營養(yǎng)支持預(yù)防感染中藥治療手術(shù)治療：胰腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù)最常用.處理原則.常見護理診斷/問題急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等.常見護理診斷/問題急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理疼痛護理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量