生命體征監(jiān)測(cè)

生命體征監(jiān)測(cè)什么是生命體征體溫（temperature）脈搏（pulse）呼吸（respiration）血壓（bloodpressure）生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。

護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官的功能活動(dòng)情況。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)的意義：

一、體溫體溫：機(jī)體深部的平均溫度，是機(jī)體新陳代謝和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件，是機(jī)體三大物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生的。正常范圍：

部位平均溫度正常范圍腋溫36.5°C(36.0-37.0°C)口溫37.0°C(36.3-37.2°C)肛溫37.5°C(36.5-37.1°C)

生理變化、影響體溫變化的因素

晝夜：2-6時(shí)最低，13-20時(shí)最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前其他：環(huán)境、情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、藥物等波動(dòng)范圍不超過(guò)0.5～1℃異常體溫體溫過(guò)高又稱發(fā)熱是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。

過(guò)熱：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高。體溫過(guò)高1、原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱2、臨床分級(jí)（以口溫為例）低熱37.3-38.0°C中等熱38.1-39.0°C高熱39.1-41.0°C超高熱41.0°C以上體溫過(guò)高

3、發(fā)熱過(guò)程及癥狀時(shí)期過(guò)程表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱疲乏無(wú)力、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快，頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無(wú)力退熱期散熱大于產(chǎn)熱大量出汗、皮膚潮濕熱型

稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或變更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛞韵拢?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，體溫又升高，反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾。不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且時(shí)間不定。常見(jiàn)流行性感冒、癌性發(fā)熱體溫過(guò)低各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。臨床分級(jí)：體溫低于35℃稱為體溫不升。原因：散熱過(guò)多

產(chǎn)熱減少

體溫調(diào)節(jié)中樞受損分型輕度：32.1—35.0°C中度：30.0—32.0°C重度：〈30.0°C致死溫度：23.0—25.0°C體溫的測(cè)量體溫計(jì)種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)：口表、腋表、肛表電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)感溫膠片其他遠(yuǎn)紅外測(cè)溫儀、報(bào)警體溫計(jì)口表和肛表的玻璃管似三棱鏡狀，腋表的玻璃管呈扁平狀。肛表的球部較粗短，可防止插入肛門時(shí)折斷或損傷粘膜。測(cè)量體溫的步驟護(hù)士：核對(duì)，選擇部位用物：檢查體溫計(jì)，擦干，至35℃以下向病人解釋：目的和方法A、口溫：口表水銀端放熱窩→閉口→3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下→水銀端置腋深處→夾緊5—10分鐘取出C、肛溫：露出臀部→潤(rùn)肛表→水銀端插入直腸（3—4cm）→3分鐘取出→擦拭肛門清點(diǎn)數(shù)目→清潔、消毒準(zhǔn)備測(cè)試讀數(shù)處置→→→→→→擦凈體溫表→讀數(shù)→記錄→甩水銀→恢復(fù)體位測(cè)量口溫閉口，勿咬舌下熱窩時(shí)間：3-5分鐘測(cè)量腋溫用紗布擦干一側(cè)腋下水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚囑患者曲臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)5-10分取出屈臂過(guò)胸夾緊肛溫潤(rùn)滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶1、臥位：側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。2、潤(rùn)滑肛表水銀端，插入肛門3~4cm。3、測(cè)量時(shí)間：3分鐘。注意事項(xiàng)嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者特殊患者不宜測(cè)口溫，測(cè)體溫時(shí)應(yīng)當(dāng)守侯身旁2、進(jìn)食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運(yùn)動(dòng)后，推遲30分鐘測(cè)量3、體溫和病情不符，復(fù)測(cè)體溫4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫5、腹瀉,直腸或肛門手術(shù)病人不可由直腸測(cè)溫6、如病人不慎咬破體溫計(jì),應(yīng)立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶,在不影響病情的情況下,給服大量韭菜等粗纖維食物.二、脈搏脈搏

在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。正常脈搏成人60～100次/分,

兒童比成人快與呼吸的比例約為4:1～5:1。脈律規(guī)則，每搏強(qiáng)弱相等，柔軟、有彈性異常脈搏脈率異常

心動(dòng)過(guò)速：脈率超過(guò)100次/分

心動(dòng)過(guò)緩：脈率少于60次/分節(jié)律異常間歇脈

脈搏短絀強(qiáng)弱異常洪脈

細(xì)脈

交替脈

水沖脈

重搏脈

奇脈動(dòng)脈壁異常測(cè)量脈搏的流程手指按壓動(dòng)脈搏動(dòng)處→記數(shù)30秒→觀察胸、腹部起伏→記數(shù)30秒→記錄準(zhǔn)備測(cè)量護(hù)士：衣帽整齊用物：筆、記錄本、時(shí)鐘病人：安靜休息（30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)）常用測(cè)量部位臨床上常用的測(cè)量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈食指、中指、無(wú)名指放于測(cè)量脈搏的部位上正常脈搏測(cè)30秒×2脈搏短絀患者由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)“起”“?！笨诹睿?jì)時(shí)1分鐘。紀(jì)錄方式為心率/脈率。（心臟聽(tīng)診部位可選擇左鎖骨中線第五肋間處）注意事項(xiàng)不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽(tīng)診器測(cè)心率1分鐘病人若有劇烈活動(dòng)應(yīng)該休息20分鐘后測(cè)量

三、呼吸呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。正常成人呼吸為16～20次/分特點(diǎn)：節(jié)律規(guī)則均勻無(wú)聲不費(fèi)力女性：胸式呼吸男性和兒童：腹式呼吸異常呼吸頻率異常呼吸過(guò)快：呼吸頻率>24次/分

呼吸過(guò)緩：呼吸頻率<12次/分深度異常深度呼吸

淺快呼吸節(jié)律異常潮式呼吸

間斷呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸

鼾聲呼吸形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難測(cè)量呼吸的流程準(zhǔn)備測(cè)量護(hù)士：衣帽整齊用物：筆、記錄本、時(shí)鐘病人：安靜休息1、為病人測(cè)量脈搏后，護(hù)士的手仍保持診脈位置，觀察病人胸廓的起伏，測(cè)30s×22、呼吸不規(guī)則測(cè)1min3、病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1min注意事項(xiàng)呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者在患者安靜時(shí)測(cè)量呼吸呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)測(cè)量一分鐘，病人呼吸微弱或者不易觀察時(shí)，可用少許棉絲置于鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)、計(jì)數(shù)一分鐘

四、血壓血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值

90～139mmHg舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值

60～89mmHg脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值

30～40mmHg平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓?jiǎn)挝唬篕Pa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢生理變化血壓評(píng)估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大（>40mmHg）常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減?。?lt;30mmHg）常見(jiàn)于心包積液、心力衰竭等。血壓計(jì)的種類優(yōu)點(diǎn)：測(cè)量值準(zhǔn)確缺點(diǎn)：笨重、玻璃易碎水銀易漏優(yōu)點(diǎn)：易攜帶缺點(diǎn)：測(cè)量值不準(zhǔn)確優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽(tīng)診器缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性較差血壓計(jì)構(gòu)造袖帶加壓氣球壓力活門玻璃管標(biāo)尺水銀槽測(cè)量血壓的步驟用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆檢查玻璃管有無(wú)破損水銀有無(wú)漏出加壓氣球、橡膠管有無(wú)老化、漏氣聽(tīng)診器是否完好病人準(zhǔn)備1、體位舒適、手臂位置、與心臟同一水平

坐位：平第四肋

臥位：平腋中線2、卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直體位舒適（坐、平躺）

3、吸煙運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息15～30min后再測(cè)量

測(cè)量1、血壓計(jì)：打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)

2、纏袖帶：驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜3、充氣：聽(tīng)診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)

最明顯處，一手固定，另一

手握加壓氣球，關(guān)氣門，注

氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20--30mmHg4、放氣：緩慢放氣，以水銀柱下降4mmHg為宜5、當(dāng)聽(tīng)診器中出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)聲，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓6、測(cè)量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計(jì)盒蓋右傾45°使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。測(cè)量前先休息5~10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿。定期檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)。四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm）。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)6、排除