原發(fā)性骨松的治療匯總

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的防治WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來(lái)體現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥:

定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)量的重要性骨量變化甚微，但改變結(jié)構(gòu)顯著降低骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)20歲40歲60歲應(yīng)力-應(yīng)變曲線張力剪切力骨質(zhì)疏松定義(NIH)NIHConsensusdevelopmentPanel2001骨量低下骨脆性增加易致骨折骨強(qiáng)度骨微結(jié)構(gòu)破壞骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松由于機(jī)體及骨骼本身的退行性變化而發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松由于某些疾病或藥物所引起，如：卵巢切除，甲亢，甲旁亢，糖尿病，慢性肝、腎疾病，類風(fēng)濕，糖皮質(zhì)激素過(guò)量，長(zhǎng)期臥床骨質(zhì)疏松的癥狀

骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的診斷慢性腰背痛等癥狀需與退行性骨關(guān)節(jié)病鑒別診斷；當(dāng)骨量減少30-40%時(shí)，才能在X光片看出。雙能X線骨密度測(cè)定（DEXA）是目前最常用的骨密度（BMD）測(cè)量法。超聲骨骼測(cè)定（QUS）是目前唯一無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，同時(shí)能對(duì)骨量、骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度全面進(jìn)行監(jiān)測(cè)的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)自然病程評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效骨密度檢查的意義-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測(cè)定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時(shí)更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性骨峰值基本正常

1SD骨量減少 <2.5SD骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD+骨折骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO1994)比峰值骨量低15%定義為1SD（標(biāo)準(zhǔn)差）骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量。合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D。適量戶外運(yùn)動(dòng)以便提高維生素D的活化，促進(jìn)腸鈣吸收；并且增加肌力，增加骨骼負(fù)荷，維持骨量。骨質(zhì)疏松的防治策略防治目標(biāo)預(yù)防骨折首次骨折再發(fā)骨折防治措施基礎(chǔ)措施生活方式營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光等適量補(bǔ)充鈣和維生素D藥物治療鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎(chǔ)措施—重要但不足夠基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天鈣劑比較鈣劑 元素鈣規(guī)格價(jià)格(元）600mg鈣

每月價(jià)格

鈣爾奇D600mg/片30片/瓶33.81片33.8樂力250mg/片30片/瓶36.8 2.4片72.0活性鈣50mg/包20包/盒9.812包176.4蓋天力25mg/片48片/瓶13.524片203.4巨能鈣80mg/片30片/瓶467.5片220.8龍牡壯骨35mg/包40包/盒26.717包343.8佳加鈣150mg/支30支/盒40.34支161.2蓋世保150mg/片15片/瓶29.84片223.5葡糖酸鈣90mg/支12支/盒20.86.7支348乳酸鈣65mg/片100片/瓶4.19.2片11.3

骨質(zhì)疏松的防治策略防治目標(biāo)預(yù)防骨折首次骨折再發(fā)骨折防治措施基礎(chǔ)措施生活方式營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光等適量補(bǔ)充鈣和維生素D藥物治療健康人體內(nèi)骨的重建過(guò)程破骨細(xì)胞前體細(xì)胞破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞前體細(xì)胞

成骨細(xì)胞

骨吸收骨形成骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略

骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑VitD雙膦酸鹽降鈣素SERMs選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素PTH市場(chǎng)價(jià)：￥7882.80通

用

名：特立帕肽注射液法國(guó)LillyFrance活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等BPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成骨細(xì)胞)有活性的破骨細(xì)胞無(wú)活性的破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿侖膦酸鈉（福善美）在細(xì)胞水平的作用機(jī)制

特異性定位于骨重吸收表面被破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞褶皺邊緣的形成，抑制細(xì)胞活性療效肯定降低骨轉(zhuǎn)換提高骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防）改善癥狀阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)*P<0.05vsOVX+VEH.

JClinInvest.1993;92:25770.5非卵巢切除

活化頻率(yr-1)1.00.0**卵巢切除+對(duì)照組卵巢切除+ALN0.05卵巢切除+ALN0.250.860.350.480.08阿侖膦酸鈉對(duì)骨轉(zhuǎn)換的影響尿NTx變化的百分比月安慰劑*福善美5mg福善美10mg福善美20mg/5mg/安慰劑-90-80-70-60-50-40-30-20-10001224364860728496108120月變化的百分比-70-60-50-40-30-20-10001224364860728496108120骨堿性磷酸酶Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S139阿侖膦酸鈉的10年療效數(shù)據(jù)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物安慰劑*福善美5mg福善美10mg福善美20mg/5mg/安慰劑療效肯定降低骨轉(zhuǎn)換提高骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防）改善癥狀阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)應(yīng)用10年－持續(xù)改善腰椎BMD01234567891002468101214年平均百分比改變(±SE)福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.

與基線比，第10年的平均百分比改變(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001應(yīng)用10年－持續(xù)改善股骨近端BMD福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.與基線比：第10年的平均百分比改變0123456789109012345678年平均百分比改變(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001療效肯定降低骨轉(zhuǎn)換提高骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防）改善癥狀阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)Placebo福善美CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541051015無(wú)骨折史有骨折史%骨折婦女

p=0.001

p<0.001基礎(chǔ)狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/98144%47%阿侖膦酸鈉減少低骨量(T<–1.6)

婦女的椎體骨折首次骨折和再次骨折00.511.52無(wú)椎骨骨折(T<-2.5)有椎骨骨折(T<-1.6)基線時(shí)椎骨骨折狀態(tài)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)安慰劑福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23

*Posthoc分析顯示了骨折危險(xiǎn)的降低情況(95%CI)BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.51%56%阿侖膦酸鈉減少低股骨頸骨量婦女的髖部骨折首次骨折和再次骨折骨質(zhì)疏松患者的匯總數(shù)據(jù)*與安慰劑相比骨折發(fā)生率降低的百分比*基線時(shí)股骨頸BMD<-2.5或存在椎體骨折脊柱骨折多發(fā)性脊柱骨折臨床脊柱骨折全部臨床骨折髖部骨折腕部骨折Black.JCEM200048%87%30%27%53%30%療效肯定降低骨轉(zhuǎn)換提高骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防）改善癥狀阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)FIT研究：

在椎體骨折組中（n=2027）NevittMCetalAnnInternMed2000;160(1):77-85.Placebo福善美因背痛而臥床休息的天數(shù)0365.11.963%福善美顯著減少因背痛而臥床休息的天數(shù)ORAG=骨折疏松癥研究顧問組；V=椎體;NV=非椎體*福善美的評(píng)估劑量為5–40mg(椎體骨折)和10–40mg(非椎體)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.01020304050非椎體骨折的相對(duì)危險(xiǎn)減少情況維生素D

(37%V,23%NV)降鈣素(21%V,20%NV)鈣劑

(23%V,14%NV)利噻膦酸鈉(36%V,27%NV)HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎體骨折的相對(duì)危險(xiǎn)減少情況阿侖膦酸鈉(48%V.49%NV)雷洛昔芬(40%V,9%NV)薈萃分析：骨質(zhì)疏松治療藥物對(duì)

骨折危險(xiǎn)的影響療效肯定骨轉(zhuǎn)換降低骨密度提高骨折風(fēng)險(xiǎn)降低（首次、再次骨折）癥狀改善阿侖膦酸鈉臨床研究證據(jù)安全與耐受骨骼安全性胃腸道安全性有效第8-10年的胃腸道不良反應(yīng)福善美20/5/安慰劑

(n=83)福善美5mg

(n=78)福善美10mg

(n=86)上消化道不良反應(yīng)24.114.127.9嚴(yán)重1.21.30停藥2.41