ACS病因病生臨床表現(xiàn)

會計學(xué)1ACS病因病生臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome)定義：急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死第1頁/共30頁發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的失平衡主要是不穩(wěn)定斑塊破裂（90%）、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、繼發(fā)因素第2頁/共30頁不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)脂質(zhì)氧化細(xì)胞凋亡血管重構(gòu)斑塊所受外力第3頁/共30頁不穩(wěn)定斑塊檢測CAGIVUS脂核>1mm2;脂核/斑塊>20%;纖維帽厚度<0.7mmOCT(光學(xué)相干斷層顯像）血管鏡第4頁/共30頁穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛a非Q波心梗Q波心梗分鐘s-

小時s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化新術(shù)語舊術(shù)語抗拴治療溶栓治療抗拴治療溶栓治療斑塊破裂ACS的相關(guān)術(shù)語更新抗拴治療第5頁/共30頁不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：

動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第6頁/共30頁臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高第7頁/共30頁不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第8頁/共30頁ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第9頁/共30頁NSTACS--GRACE風(fēng)險評估年齡心衰心肌梗死靜息時心率SBPCRECGST心肌損傷標(biāo)志物血運(yùn)重建第10頁/共30頁UA嚴(yán)重程度分級(Braunwald)嚴(yán)重程度臨床環(huán)境繼發(fā)性原發(fā)性心梗后第11頁/共30頁UA患者M(jìn)ACE事件短期危險分層病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物第12頁/共30頁心肌標(biāo)志物測定第13頁/共30頁心肌壞死的血生化標(biāo)志物診斷價值A(chǔ)ST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷；CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個樣本超過正常兩倍。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標(biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。生化標(biāo)志物增高的程度與臨床危險程度程度呈正比第14頁/共30頁不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察ECG和心肌壞死生化標(biāo)志物，需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第15頁/共30頁目的預(yù)防更多的血栓形成緩解癥狀減少心肌和血管應(yīng)激修復(fù)血管壁預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防阻塞改善冠脈血流策略抗栓和抗血小板藥物抗缺血治療血管重建溶栓治療：弊>利抗栓和抗血小板藥物糾正危險因素經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)UAP/NSTEMI:治療急性期長期如何制定治療方案？第16頁/共30頁治療1.一般治療：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛積極處理心肌耗氧增加的疾病2.藥物治療抗缺血：硝酸酯類制劑，βRΒ，鈣通道阻滯劑，其它抗血小板治療：ASA，ADP受體拮抗劑，GPR拮抗劑抗凝治療：普通肝素，肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定調(diào)脂治療：ACEI/ARB：第17頁/共30頁3經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急診《2h頑固性心絞痛，心衰，VT，血流動力學(xué)不穩(wěn)定早期《24hGRACE》140分，肌鈣蛋白升高，ST-T動態(tài)變化《72h內(nèi)第18頁/共30頁3冠狀動脈旁路搭橋術(shù)病變嚴(yán)重Syntax評分》23分多支病變左心功能不全第19頁/共30頁預(yù)后急性期2月NSTEMI遠(yuǎn)期預(yù)后與STEMI一樣第20頁/共30頁急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)STEMI在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第21頁/共30頁心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制病因:不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊潰破→出血和管腔內(nèi)血栓形成→管腔持續(xù)/完全閉塞誘因:交感活性↑，飽餐，重體力活動，休克、脫水、嚴(yán)重的心律失常等第22頁/共30頁臨床表現(xiàn)先兆癥狀疼痛全身癥狀發(fā)熱ESRWBC胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭體征收縮期雜音第23頁/共30頁心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分級）Ⅰ級：無明顯心力衰竭Ⅱ級：有左心衰竭，肺部羅音<50%肺野Ⅲ級：有急性肺水腫，肺部羅音>50%肺野Ⅳ級：有心源性休克第24頁/共30頁Forrester血流動力學(xué)分級根據(jù)有無肺淤血PCWP(18)和心排血指數(shù)CI(2.2)正常與否分為4級第25頁/共30頁心電圖特征性改變動態(tài)性改變超急性期急性期亞急性期慢性期第26頁/共30頁心肌梗死的病理冠脈分布LADV1-5LCXV5-6IavLavFⅡ>ⅢRCAavFⅡ<ⅢV7-9LMavR第27頁/共30頁其他檢查放射性核素檢查超聲心