護(hù)理程序與整體護(hù)

護(hù)理程序與整體護(hù)理

周建偉

主要內(nèi)容整體護(hù)理相關(guān)概念護(hù)理程序的概念與根本步驟優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的開(kāi)展4213案例分析護(hù)理程序的概念程序〔process〕是事物指向一定目標(biāo)所進(jìn)行的一系列活動(dòng)。護(hù)理程序〔nursingprocess〕是護(hù)士為效勞對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序；是一種科學(xué)確實(shí)認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法；是綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反響功能的過(guò)程。護(hù)理程序的步驟評(píng)價(jià)診斷評(píng)估實(shí)施方案評(píng)估評(píng)估〔assessment〕是指有目的、有方案、系統(tǒng)地收集資料和分析整理資料。評(píng)估的根本目的是找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題。評(píng)估是護(hù)理程序的開(kāi)始，貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，是高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的根底。為確定全面的護(hù)理診斷、準(zhǔn)確的護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施有效的護(hù)理打下根底。資料內(nèi)容

〔1〕一般資料〔2〕現(xiàn)在健康狀況〔3〕既往健康狀況〔4〕家族史〔5〕護(hù)理體檢的檢查結(jié)果。〔6〕新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。〔7〕目前的治療用藥情況?！?〕心理狀況〔9〕社會(huì)情況〔10〕近期生活中的應(yīng)激事件責(zé)任護(hù)士“十知道〞：床位、姓名、診斷、職業(yè)、文化層次、家庭狀況、心理狀況、飲食、治療、護(hù)理問(wèn)題。資料收集方法

①交談與患者的語(yǔ)言交流獲得資料的方法。目的：獲得有關(guān)病人的資料和信息；有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系；也可以使病人獲得有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)的信息，以及心理支持。②護(hù)理體檢應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。按順序：是從頭到腳式；按系統(tǒng)順序。③查閱包括查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果及有關(guān)書(shū)籍等資料。資料整理按Maslow的需要層次分類(lèi)生理需要：如飲食，排泄，空氣，水、睡眠等。平安需要：陌生的環(huán)境，對(duì)疾病的恐懼等。愛(ài)與歸屬的需要：思念親人，感到孤單。自尊與被尊重的需要：因疾病感到自卑等。自我實(shí)現(xiàn)的需要：擔(dān)憂(yōu)因病住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)等。資料整理按Gordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi)：健康感知——健康管理型態(tài)：如健康知識(shí)、健康行為等。營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)：如飲食種類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。排泄型態(tài)：排便、排尿情況等?；顒?dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：如日常活動(dòng)方式、活動(dòng)能力、活動(dòng)的耐力等。睡眠——休息型態(tài)：如睡眠的時(shí)間，規(guī)律，有無(wú)異常睡眠等。認(rèn)知——感知型態(tài)：如個(gè)人的舒適感，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等。自我認(rèn)識(shí)——自我概念型態(tài)：如自我形象等。角色——關(guān)系型態(tài)：對(duì)自己所扮演角色的認(rèn)識(shí)，家庭關(guān)系、同事關(guān)系等。性——生殖型態(tài)：月經(jīng)，婚姻狀態(tài)，生育，性功能等應(yīng)對(duì)——應(yīng)激耐受型態(tài)：對(duì)生活事件的反響，應(yīng)對(duì)方式等。價(jià)值——信仰型態(tài)：如宗教信仰、人生理想等。

將資料分類(lèi)發(fā)現(xiàn)有無(wú)遺漏，也有助于更快地找到護(hù)理診斷。分析與記錄資料的分析對(duì)分類(lèi)后的資料進(jìn)行分析，剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的局部。資料的記錄要求①所記錄的資料要客觀，不要帶有自己主觀判斷和結(jié)論。②記錄時(shí)防止使用模糊不清的、無(wú)法衡量的詞，如“食量中等〞，應(yīng)具體描述，如“每日主食6兩，早、中、晚各2兩〞③資料描述應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，防止錯(cuò)別字。護(hù)理診斷護(hù)理診斷〔nursing

diagnosis〕是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反響的一種臨床判斷。是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的根底。護(hù)理診斷的類(lèi)型現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理對(duì)象目前存在健康問(wèn)題或反響。潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生健康問(wèn)題，但已經(jīng)存在發(fā)生的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題：需要醫(yī)生和護(hù)士合作共同解決的問(wèn)題，多由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。護(hù)理診斷的陳述方式

護(hù)理診斷的要素有健康問(wèn)題〔problem〕，病癥或體征〔symptomsorsigns〕，原因〔etiology〕三個(gè)方面，陳述方式主要有以下三種：〔1〕三局部陳述P、E、S三個(gè)局部。例如，氣體交換受損〔P〕：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa〔S〕：與阻塞性肺氣腫有關(guān)〔E〕。三局部陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷?！?〕二局部陳述即PE公式例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)〔P〕：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)〔E〕。二局部陳述多用于“有……危險(xiǎn)〞的護(hù)理診斷，〔3〕一局部陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。護(hù)理診斷的本卷須知〔1〕P這局部應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱(chēng)?！?〕相關(guān)因素這局部的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)〞的方式?！?〕一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題?！?〕為每一個(gè)護(hù)理診斷找出明確的相關(guān)因素?！?〕“知識(shí)缺乏〞其陳述方式是“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)。〞〔5〕應(yīng)防止使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸痛：與心絞痛有關(guān)〞應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)〞?！?〕合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用醫(yī)囑及護(hù)理措施共同處理以減少發(fā)生的一些并發(fā)癥。合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：potential

complication，簡(jiǎn)寫(xiě)為PC。例如，PC：出血；PC：心律紊亂。計(jì)劃制定方案〔planning〕是護(hù)理過(guò)程中的具體決策。包括陳述護(hù)理診斷、確定預(yù)期目標(biāo)和指定護(hù)理措施。護(hù)理診斷排序

〔1〕排序原那么：①危及病人生命的問(wèn)題排在首位。②按照Maslow需要層次論排序先滿(mǎn)足低層次的需要。③排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求。④潛在并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度排序。

護(hù)理診斷排序的本卷須知：①排序時(shí)應(yīng)征求病人的意見(jiàn)。②決定診斷的先后順序時(shí)，應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系。③護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有按順序一個(gè)個(gè)的解決問(wèn)題。護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，但護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在需要優(yōu)先解決的問(wèn)題上。④先后順序并不是固定不變的。

制定目標(biāo)

目標(biāo)是護(hù)理方案中很重要的一局部，是理想的護(hù)理結(jié)果，目的是指導(dǎo)護(hù)理措施的制定，衡量護(hù)理措施的有效性和實(shí)用性，并為護(hù)理評(píng)價(jià)提供標(biāo)準(zhǔn)?！?〕目標(biāo)的定義目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后健康狀態(tài)或行為的改變?！?〕目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述通常包括以下幾個(gè)成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)及評(píng)價(jià)時(shí)間。制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題①目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。②一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。③目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的。④目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施到達(dá)的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。⑤目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性。⑥應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定，這樣可以使病人認(rèn)識(shí)到對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士協(xié)助患者為到達(dá)預(yù)定目標(biāo)所采取的具體方法。護(hù)理措施的類(lèi)型①依賴(lài)性的護(hù)理措施即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施，如記錄24h出入量，遵醫(yī)囑給藥等。②相互依賴(lài)性的護(hù)理措施是護(hù)士和其他保健人員相互合作采取的護(hù)理活動(dòng)。③獨(dú)立性的護(hù)理措施指不依賴(lài)于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的措施。如生活照顧、病情觀察、健康教育。制定護(hù)理措施的要求①應(yīng)有針對(duì)性的制定，主要依據(jù)護(hù)理診斷中的相關(guān)因素。②每項(xiàng)護(hù)理措施都應(yīng)有措施依據(jù)，禁止將沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的措施用于病人。③護(hù)理措施不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾。④護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行，A、病人的具體情況B、護(hù)理人員的構(gòu)成情況C、醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備。⑤護(hù)理措施應(yīng)具體、有指導(dǎo)性。護(hù)理方案樣表開(kāi)始日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施-效果評(píng)價(jià)日期簽名07年9月9日清理呼吸無(wú)效：與痰液粘稠、氣道狹窄、咳嗽無(wú)力有關(guān)1.三天內(nèi)痰易咳出，咳嗽減少。2.一周內(nèi)咳嗽消失。1.觀察痰液量、性狀、粘稠度2.觀察T、P、R、神志3.每天飲水3000ml左右4.保持室內(nèi)空氣新鮮、正常溫、濕度5.指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.霧化吸入2/日7.翻身、叩背q2h8.遵醫(yī)囑給抗生素、祛痰藥、支氣管解痙劑白色痰，易咳出，咳嗽已減少。肺部聽(tīng)診少許濕羅音?；緹o(wú)咳嗽，肺部聽(tīng)診呼吸音正常。9月12日

9月16日李嵐

李嵐實(shí)施

實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理方案，將方案中的各項(xiàng)護(hù)理措施付諸實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過(guò)程。實(shí)施這一步不僅要求護(hù)士具備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力。一般情況下，實(shí)施應(yīng)發(fā)生于護(hù)理方案完成之后，但遇到急診病人或病情突然變化的住院病人，護(hù)士只能先在頭腦中迅速形成一個(gè)初步的護(hù)理方案，立即采取緊急救護(hù)措施。實(shí)施后記錄

記錄的意義〔1〕是病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過(guò)?！?〕有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解該病人的情況?！?〕可作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)依據(jù)。〔4〕為護(hù)理科研和教學(xué)提供資料和數(shù)據(jù)。〔5〕處理醫(yī)療糾紛時(shí)提供法律證據(jù)。記錄的要求及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出，可采取文字描述或填表，在相應(yīng)工程上打“√〞的方式。評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理方案中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并作出判斷的過(guò)程。評(píng)價(jià)是護(hù)理程序的第五步，但實(shí)際上它貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)步驟。進(jìn)行評(píng)價(jià)的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進(jìn)步的程度。評(píng)價(jià)步驟1.收集資料2.判斷結(jié)果在評(píng)價(jià)期限到達(dá)后，將病人目前的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)比較，以判定目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。程度有三種：〔1〕目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?！?〕目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)?！?〕目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。評(píng)價(jià)步驟3.修定方案護(hù)理方案的修定會(huì)涉及方案的各個(gè)局部，一般根據(jù)以下二個(gè)方面來(lái)進(jìn)行?！?〕根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度目標(biāo)已完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施可以停止；目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的，應(yīng)分析其原因，重新修訂護(hù)理方案。常見(jiàn)原因：①所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面？②護(hù)理診斷是否正確？③目標(biāo)是否正確？④護(hù)理措施設(shè)計(jì)是否得當(dāng)？執(zhí)行是否有效？⑤病人是否配合？〔2〕根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理方案的內(nèi)容。案例分析案例整體護(hù)理概念整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理觀念；是以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楦卓蚣?，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的指導(dǎo)思想；整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理，心理、社會(huì)、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最正確護(hù)理。護(hù)理開(kāi)展的階段性第一階段是以疾病為中心開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)；第二階段是以病人為中心開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)；第三階段是以健康為中心開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)。現(xiàn)代護(hù)理觀整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)?，F(xiàn)代護(hù)理觀是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式根底之上的；所謂現(xiàn)代護(hù)理觀，就是人們對(duì)現(xiàn)代護(hù)理的總看法。整體護(hù)理觀〔1〕從生物醫(yī)學(xué)模式變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式,從單純的重視病人的生活和疾病的護(hù)理開(kāi)展為全面重視病人生物、心理、社會(huì)因素對(duì)人的健康的影響?！?〕從單純的病人護(hù)理開(kāi)展為對(duì)健康人的預(yù)防保健，護(hù)理的效勞對(duì)象不僅是幫助病人恢復(fù)健康而且包括促使健康人更加健康。

整體護(hù)理觀〔3〕重視在人的生命過(guò)程中，無(wú)論是從新生兒、嬰兒、兒童、青少年、中年和老年各個(gè)階段的護(hù)理。〔4〕在護(hù)理疾病的全過(guò)程中，除患者需要恢復(fù)健康外，還包括如何使重危的病人減少痛苦以及平靜地離開(kāi)人世?！?〕護(hù)理效勞對(duì)象已從個(gè)人開(kāi)展到家庭和集體場(chǎng)所，如學(xué)校、工廠、社區(qū)等。護(hù)士的職能隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的開(kāi)展，人們對(duì)衛(wèi)生保健需求日益增加。護(hù)士以往主要是在醫(yī)院承擔(dān)病人的護(hù)理工作，現(xiàn)在的護(hù)士職能將由醫(yī)院向社會(huì)擴(kuò)展，由照顧病人擴(kuò)展到與其他人員合作，共同維護(hù)人類(lèi)健康。護(hù)士角色的變化護(hù)士的角色也不再是單純的照顧病人，現(xiàn)代護(hù)士的專(zhuān)業(yè)角色將是多方位的，可包括：①?zèng)Q策者。②管理者和協(xié)調(diào)者。③溝通者。④教師和參謀。⑤代言人和保護(hù)者。⑥促進(jìn)康復(fù)者。⑦研究者和作者等。整體護(hù)理效勞模式，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)效勞深化整體護(hù)理效勞模式，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)效勞，拓展效勞領(lǐng)域，不斷提高全院護(hù)理人員的效勞意識(shí)、效勞技能、效勞態(tài)度、效勞藝術(shù)和效勞效率。優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程活動(dòng)主題：“夯實(shí)根底護(hù)理，提供滿(mǎn)意效勞〞。“示范工程〞活動(dòng)的目標(biāo)是：患者滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程要求將“以病人為中心〞的護(hù)理理念和人文關(guān)心融入到對(duì)患者的護(hù)理效勞中，在提供根底護(hù)理效勞和專(zhuān)業(yè)技術(shù)效勞的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理效勞。不斷豐富和拓展對(duì)患者的護(hù)理效勞，在做好規(guī)定護(hù)理效勞工程的根底上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無(wú)縫隙護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。改進(jìn)派班實(shí)施責(zé)任制分工方式，每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，整合根底護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理效勞。結(jié)合護(hù)士分層管理，分配不同病情輕重、護(hù)理難度和技術(shù)要求的患者給責(zé)任護(hù)士，危重患者由年資高、職稱(chēng)高、能力強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，表達(dá)能級(jí)對(duì)應(yīng)。責(zé)任護(hù)士職責(zé)全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供整體護(hù)理效勞，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療方案，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)與患者溝通，對(duì)患者開(kāi)展健康教育，康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理。

責(zé)任護(hù)士工作現(xiàn)狀我們從每一件小事做起，從每一個(gè)細(xì)節(jié)著手。如重病人的床上洗頭、擦浴、傾倒引流液、修剪指甲、喂藥、洗臉、洗腳等等。我科開(kāi)展活動(dòng)以前，引流物的傾倒，根本依靠陪人?，F(xiàn)在我們主動(dòng)給患者宣教：引流物是我們護(hù)士觀察患者病情變化的一個(gè)指標(biāo)，所以引流液都由我們傾倒。病人入院時(shí)，我會(huì)主動(dòng)熱情的接待，介紹我是他們的責(zé)任護(hù)士，向他們介紹管床醫(yī)生，帶他們熟悉住院環(huán)境，認(rèn)識(shí)周邊病友，立即消除了他們對(duì)醫(yī)院的陌生和恐懼感，醫(yī)囑出來(lái)后，把所有的輔助檢查單子提前打預(yù)約，并且讓患者能在最短的時(shí)間里得到檢查治療和護(hù)理。我們提出走在時(shí)間與呼叫鈴前面，在病人表達(dá)需要