護理不良事件

嚴格執(zhí)行護理服務(wù)流程

有效防范護理不良事件主講人：杜羽護理安全是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量的關(guān)鍵是防范和減少醫(yī)療事故及糾紛的重要環(huán)節(jié)何謂護理不良、風險事件？護理不良、風險事件

是指醫(yī)院內(nèi)存在的或潛在的患者、家屬、員工等因各種不確定的因素直接或間接地受到生理、心理傷害并與護理相關(guān)事件，已經(jīng)發(fā)生并造成后果的稱不良事件。否則稱為風險事件。護理不良、風險事件范疇意外傷跌倒墜床自傷他傷等護理不良、風險事件范疇1.誤吸窒息2.猝死3.病情異常惡化4.給藥錯誤5.管路滑脫6.皮膚壞死院內(nèi)發(fā)生壓瘡、燙傷7.護理操作失誤8.病區(qū)管理缺陷病人去向不明9.服務(wù)投訴糾紛10.醫(yī)療器械質(zhì)量問題11.設(shè)備設(shè)施問題12.用水用電消防13.財物失竊14.院內(nèi)感染等常見的護理不良、風險事件給藥錯誤護理操作失誤服務(wù)投訴院內(nèi)發(fā)生壓瘡病人去向不明意外傷

案例事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪護人員發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：

1、紫外線的開關(guān)安裝的位置

不合適。

2、護士巡視不到位。

3、護士的安全意識不強。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。

分析原因：

1、護士未按操作規(guī)程進行操作。

2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。

3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。

分析原因：

1、護士未做好三查七對。

2、護士未執(zhí)行操作流程。

事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。

分析原因:

1、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。

2、是未及時巡視病房。事件5：2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。

事件6：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件7：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。

事件8：醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。

事件9：一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。

事件10：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。

事件11：某醫(yī)院婦產(chǎn)科護士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認真檢查，將沒有標簽的試劑瓶中的液體順手取來，當做氯化鈉給病人灌腸。結(jié)果病人迅速出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象。沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實，無標簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種局毒性化學試劑，可使紅細胞喪失攜氧功能，導致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能嚴格執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。事件12：一位服農(nóng)藥病人急診入院。患者田某，女，48歲，因服用敵敵畏100毫升大約50分鐘，入院時，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震顫，瞳孔縮小，肺部聽診有散在濕羅音，診斷有機磷中毒。立即靜脈推注阿托品1毫克，同事用溫水洗胃，每次灌入與洗出液約500毫升左右，最后一次灌入約1000毫升后，洗出液為淡紅色，患者腹部膨隆，腹肌緊張，肝濁音界消失。經(jīng)詢問，患者有胃痛病史，考慮可能是胃穿孔，立即停止洗胃轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治，并留取胃液標本一同送檢。后證實為急性胃穿孔。洗胃是搶救經(jīng)口服藥物中毒的重要措施，本例由于洗胃不當造成胃穿孔。事件13：某院2012年3月13日，19：50護士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)21床患者靜脈通路的生理鹽水沖干凈，便回治療室錯拿起12床患者的“A”型血漿200毫升，于20：00未按照輸血查對制度嚴格核對，給與“AB”型的21床患者進行靜脈輸入“A”型血漿，20：15分進行輸血觀察時發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號和姓名均不對，立即更換輸血器及生理鹽水，觀察病情變化，通知了醫(yī)生處理。護理不良事件的發(fā)生原因：1、責任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。溝通不夠人員的能力對病人觀察評估不及時、不全面人力不足未按操作規(guī)程

護理不良事件原因排名護理不良事件原因前三名（本院）第一位護士宣教不到位第三位未嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行時間操作第二位責任心不強海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。醫(yī)囑處理，轉(zhuǎn)抄錯誤預防措施醫(yī)生開出的遺囑按規(guī)定放置，避免亂放。結(jié)合科室情況制定切實可行的醫(yī)囑處理—轉(zhuǎn)抄—執(zhí)行流程。處理醫(yī)囑程序化，并嚴格執(zhí)行。護士長嚴格管理，執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。強調(diào)工作紀律，工作時間集中精力，杜絕工作紀律松懈的現(xiàn)象發(fā)生。以防止責任差錯的發(fā)生。強化醫(yī)囑查對制度，嚴格執(zhí)行三查八對，堅持2人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對。責任明確，分工有序。護理操作失誤預防措施操作前充分評估病人情況。如穿刺失敗應(yīng)及時誠懇的向患者或家屬道歉解釋取得理解。當患者或家屬有不滿情緒時，要及時化解，進行充分溝通，明白患者要求，讓不滿情緒盡早縮小在最小范圍，避免矛盾的擴大和升級。再次穿刺時提高自信心，增加成功率。服務(wù)投訴預防措施學會觀察和總結(jié)容易造成患者不滿的語言和行為，盡可能把工作完美化。繁忙工作中，盡可能美化自己的語言與行為，其實美化言行也是你工作盡善的一方面，否則工作的辛苦掩蓋不了你語言的過失，反而使你勞而無功。當糾紛不可避免的發(fā)生時，就要盡可能的避免其升級，因為每個人都有不同的工作職責，因此不要因為自己工作的缺失給同事增加工作負擔，所以應(yīng)盡可能避免患者的投訴及矛盾升級。

護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生，由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求，精神高度緊張，思想壓力大，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件的發(fā)生。別人流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓；自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。

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