2019年第四季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)

1 河北xx大學(xué)附屬醫(yī)院2019年第四季度圍手術(shù)期管理總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)2019年第四季度我處對(duì)外科共進(jìn)行了3次醫(yī)療質(zhì)量檢查，2次內(nèi)審檢查，2次典型案例追蹤檢查。醫(yī)務(wù)處按照檢查計(jì)劃，對(duì)全院的28個(gè)外系科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，共抽查運(yùn)行病歷320余份，圍手術(shù)期病歷220余份，檢查過(guò)程主要圍繞圍術(shù)期相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行，針對(duì)各個(gè)科室的薄弱點(diǎn)進(jìn)行了督導(dǎo)。一、2019年第四季度各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)及原因分析（一）術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行情況第四季度的術(shù)前準(zhǔn)備工作仍為VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的完成情況。經(jīng)過(guò)不斷的檢查、反饋，如圖1所示，第四季度的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為93.9%，明顯高于上一季度的51.07%?？傮w來(lái)說(shuō)，自從實(shí)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以來(lái)，各科室醫(yī)師的評(píng)估意識(shí)逐漸提升，絕大多數(shù)科室都能在術(shù)前完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。圖1VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率■VTE汽針產(chǎn)估咚56五工/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率■VTE汽針產(chǎn)估咚56五工/1141第季至第?李戈芹二季度孑四季度第四季度的手術(shù)知情同意書簽署合格率為95.6%，高于前三季度（圖2）。出現(xiàn)的問(wèn)題主要有：1、知情同意結(jié)果未記入病程記錄：三甲條款4.6.3.1要求術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，結(jié)果要求記錄人病歷。個(gè)別病歷已簽署手術(shù)知情同意書，但是未在術(shù)前病程中記錄患者及家屬是否簽署手術(shù)同意書。2、缺乏替代治療方案：三甲條款要求手術(shù)知情同意書要有可供選擇的診療方法。部分手術(shù)，醫(yī)師并未向患者或家屬交代其他可選擇的診療方案，僅交代了一種手術(shù)方案。3、手術(shù)醫(yī)師未簽字：條款要求知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或其授權(quán)委托人簽署，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)已完成，但醫(yī)師仍未簽字。

河北XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)知情同意書簽署優(yōu)格率圖3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率95.00%95.00%90.00%8O.GG'!b75.。。%70.00%mKWQ'F沽完成三8533% 30.67^ 83.00% 9,92%如圖3所示，第四季度的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率為92.92%,較前三季度有所提升。檢查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)術(shù)前病歷中均有《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，但是手術(shù)醫(yī)師并未填寫評(píng)估分?jǐn)?shù)和簽字。簽字率過(guò)低的原因主要是醫(yī)師對(duì)術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不重視，認(rèn)為該表填寫與否都不影響手術(shù)質(zhì)量。該表是用來(lái)評(píng)估術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的，風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)后要及時(shí)應(yīng)用抗生素，傷口要及時(shí)換藥，也要和家屬交代風(fēng)險(xiǎn)高的原因，避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。圖4河北河北XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率99.00%98.0099.00%98.00L^97,0。%96.00%西口0％94.00%9"-。%術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論完成率95.00用90.00%術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論完成率95.00用90.00%B.5.D0%他口口久75.口口網(wǎng)70.00^12 3 4867。% 33.68% 91.08%93.53% 55,93% 92.43%7一K部位河.■:己拗行至9e,oo%98.67% 97.33% 95.50%第四季度的手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率為95.5%,較前三季度略有下降。主要原因是手術(shù)標(biāo)記的方式不準(zhǔn)確，沒(méi)有按照手術(shù)標(biāo)識(shí)制度中的方法進(jìn)行標(biāo)記，例如涉及雙側(cè)手術(shù)，沒(méi)有標(biāo)明左右。手術(shù)標(biāo)記的不準(zhǔn)確造成很大的醫(yī)療隱患，會(huì)對(duì)手術(shù)安全核查造成誤導(dǎo)，最終形成醫(yī)療糾紛。各科室醫(yī)師和科主任不能存在僥幸心理，要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)識(shí)制度。（二）術(shù)前小結(jié)完成率和術(shù)前討論完成率如圖5所示，第四季度的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的平均完成率分別為91.08%,92.43%,較前三季度均有所上升。主要因?yàn)獒t(yī)院自從開(kāi)始三甲內(nèi)審工作以來(lái)，各科室加強(qiáng)了對(duì)運(yùn)行病歷的管理。圖5K前上、：■？完成率30.67%K前,沙?手成率 78.33%（三）、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率如圖7所示，第四季度的手術(shù)安全核查執(zhí)行率為96.8%,較前三季度均有所升高。河北XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查執(zhí)行率低的關(guān)鍵原因是各個(gè)手術(shù)醫(yī)師的核查意識(shí)不到位，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全核查的重要性，僅憑自己的記憶確認(rèn)患者信息。這種方法是不科學(xué)的，極易發(fā)生混淆。全核查流程仍不規(guī)范，有些手術(shù)醫(yī)師在未參與第三步核查時(shí)就離開(kāi)手術(shù)室，或者未在《手術(shù)安全核查表》上及時(shí)簽字。圖6手術(shù)安全核查完成率100.00%80.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%第一 第二 第一 第四季??豆 季度 季度 季度■下卡安全核亙寺成一率75.00由83,81% 79/0品苗后。立（四）術(shù)后管理情況如圖7所示，第四季度的手術(shù)記錄及時(shí)書寫率為87.67%,簽字率為83.77%,術(shù)后病程記錄的書寫率為87.67%。較前三季度有所下降。這可能與本次檢查的病歷抽查不完全有關(guān)，抽查的病歷均為問(wèn)題較多的病歷。目前手術(shù)記錄絕大多數(shù)由助手完成，有些術(shù)者在術(shù)后沒(méi)有及時(shí)審核手術(shù)記錄。主要原因有：1、上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者的責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有及時(shí)審核病歷；2、科主任缺乏監(jiān)管；3、科室手術(shù)多、工作繁忙。在抽查過(guò)程中，麻醉醫(yī)師的術(shù)后訪視率為97%,但存在的問(wèn)題是：部分訪視醫(yī)師不是主麻醫(yī)師，麻醉前不能對(duì)患者的情況進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)估，存在醫(yī)療隱患。但是目前麻醉科人員不足，工作量大，不能保證訪視醫(yī)師均為能獨(dú)立進(jìn)行麻醉的醫(yī)師。麻醉知情同意書的簽署不及時(shí)，有些在接患者到達(dá)手術(shù)室后才與家屬簽署麻醉知情同意書，存在交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)不完善，患者家屬理解不全的問(wèn)題。麻醉醫(yī)師表示，對(duì)于輕癥患者，提前一天訪視時(shí)，患者不一定在病房，導(dǎo)致延后了麻醉知情同意書的簽署。醫(yī)務(wù)處已經(jīng)同主管醫(yī)師溝通，要求所有手術(shù)患者在術(shù)前一天盡量在病房等待麻醉醫(yī)師的訪視和簽署麻醉知情同意書。圖7

河北XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)汜錄完成情況河北XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)汜錄完成情況100.00%93.00%9a0。%94.00%92.00%90.00%83.00%86.00%84.00%82.00%30.00%第一 幕. 第三 第四?季度 李度 ?季察 半受術(shù)后嗝程及可完成率 第一 幕. 第三 第四?季度 李度 ?季察 半受二、第四季度非計(jì)劃二次手術(shù)分析第四季度共發(fā)生非計(jì)劃二次手術(shù)7例，具體情況見(jiàn)表1：其中神經(jīng)外二科2例，普外三科1例，普外五科2例，胸外科1例，骨四科1例，這7例手術(shù)均為術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如出血感染等情況，未出現(xiàn)漏診情況，未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因各科已經(jīng)進(jìn)行了分析和探討。二次手術(shù)發(fā)生的原因主要?dú)w結(jié)于：1、患者因素，患者本身體質(zhì)較差，或者病變部位為污染區(qū)域；2、手術(shù)醫(yī)師操作不細(xì)致，術(shù)者止血不徹底，或者無(wú)菌操作不到位。對(duì)于技術(shù)層面的原因，各科室要加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，科主任要鼓勵(lì)科室年輕醫(yī)師出去學(xué)習(xí)和進(jìn)修；對(duì)于患者因素，科室應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前病情評(píng)估，充分向患者告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后，避免糾紛產(chǎn)生。

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