事故調(diào)查與根源探究

事故調(diào)查與根源分析1/16/2023山谷里的救護車July20072goto"View...Header/Footer"tochangethistextSynonyms&Definitions術(shù)語和定義Accident 事故Incident 一般事故Event 事件Loss 損失Near-miss 險情Near-hitJuly20073goto"View...Header/Footer"tochangethistext引發(fā)事故的2個關(guān)鍵條件?_______________

和_________________

July20074goto"View...Header/Footer"tochangethistext不安全行為

與不安全狀態(tài)術(shù)語和定義July20075goto"View...Header/Footer"tochangethistext前提事故預防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的July20076goto"View...Header/Footer"tochangethistext建筑物損壞工具和設備損壞產(chǎn)品和材料損壞應急物品和設備的費用支出維修和更換費調(diào)查時間時間損失的報酬租賃或測試更換設備的費用加班額外的監(jiān)督時間管理層的時間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽損失治療傷害與職業(yè)病的花費賠償費(保險費)1美元5-50美元財產(chǎn)損失1-3美元沒被保險包含的各種雜費三角關(guān)系July20077goto"View...Header/Footer"tochangethistextHistory事故調(diào)查理論歷史骨牌理論

骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷害狀全安不安全行為與錯過July20078goto"View...Header/Footer"tochangethistextHistory事故調(diào)查理論歷史缺乏控制根本原因直接原因事故損失損失起因模式：July20079goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故引發(fā)模式Incident事故Contact觸發(fā)ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系統(tǒng)原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系統(tǒng)缺陷July200710goto"View...Header/Footer"tochangethistext直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引發(fā)CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance損失LOSSPeople,property,production,reputation調(diào)查INVESTIGATION系統(tǒng)原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem損失起因與事故調(diào)查模式July200711goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故多重起因理論：美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌摹４蠖鄶?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory事故調(diào)查理論歷史July200712goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故多重起因理論：“今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態(tài)（Peterson1978,16）History事故調(diào)查理論歷史July200713goto"View...Header/Footer"tochangethistext多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調(diào)查：不安全行為：一個員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History事故調(diào)查理論歷史July200714goto"View...Header/Footer"tochangethistextHistory事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設備是否安全？是否有如何停止使用設備要求？員工是否了解如果設備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？July200715goto"View...Header/Footer"tochangethistext必須報告一切事故鼓勵員工報告事故避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟損失預防事故遵守法規(guī)和確定事故的全部損失管理July200716goto"View...Header/Footer"tochangethistext您為事故做好準備了嗎

書面正式的事故調(diào)查要求應急響應計劃和培訓事故調(diào)查培訓事故調(diào)查工具包July200717goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查過程準備第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調(diào)查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理層支持和責任體系－創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing準備

Classificationsystem事故分類系統(tǒng)

Policy/Proceduresfornotification事故通報程序

Investigationteamestablishment成立事故調(diào)查小組

Teamsuppliesandtraining小組成員培訓和組建Theincident發(fā)生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通報，事件分類和啟動調(diào)查小組

BeginInvestigation開始調(diào)查

Developspecificplan制定調(diào)查計劃

Secureevidence保護證據(jù)

CollectEvidence收集證據(jù)

People,Parts,PositionsandPaper人證、物證、位置和文件PreserveEvidence保護證據(jù)AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors識別事故關(guān)鍵起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建議FormalReport完成調(diào)查報告ImplementRecommendations實施整改計劃/建議Follow-up/Audit后續(xù)檢查審核Complete結(jié)束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

審查和修訂事故調(diào)查系統(tǒng)OverallInvestigationProcess事故調(diào)查總體流程圖July200718goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查過程

RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出關(guān)鍵起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)July200719goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查的誤區(qū)?July200720goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查小組

July200721goto"View...Header/Footer"tochangethistext

現(xiàn)場調(diào)查July200722goto"View...Header/Footer"tochangethistext現(xiàn)場調(diào)查工具急救包記錄表放大鏡錄像帶相機/錄像機膠帶卷尺便簽和鉛筆方格紙塑料袋標簽羅盤數(shù)碼相機July200723goto"View...Header/Footer"tochangethistext次序您的安全其他人的安全人員傷亡證據(jù)事故現(xiàn)場管理July200724goto"View...Header/Footer"tochangethistext如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區(qū)現(xiàn)場拍照盡快與應急響應人員面談

評估證據(jù)畫一張現(xiàn)場圖事故現(xiàn)場管理July200725goto"View...Header/Footer"tochangethistext4Ps－調(diào)查與證據(jù)People人SolutionsParts物Positions環(huán)Paper文July200726goto"View...Header/Footer"tochangethistext與證人面談

interviewJuly200727goto"View...Header/Footer"tochangethistext面談技巧告知為什么要與他們面談記錄和重復重要信息每次面談結(jié)尾，以一個肯定的口氣結(jié)束面談詢問他們認為什么導致了事故和如何預防事故取得聯(lián)絡信息People人證July200728goto"View...Header/Footer"tochangethistextOpen

開放式Closed

封閉式5WH–Bewareof“Y”引導

Leading聲明

Statement假設

HypotheticalQuestionTypesInterviewingwitnesses與見證人面談July200729goto"View...Header/Footer"tochangethistext提問篩選技巧開放式提問 劃分為幾個階段具體問題 細節(jié)5W問題 細節(jié)封閉式提問 整理和澄清Interviewingwitnesses與見證人面談July200730goto"View...Header/Footer"tochangethistext針對性的開放式提問針對具體的時段5WH針對主體的窮追不舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到達公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封閉式提問澄清任何疑團ClosedQuestion泛泛開放式提問引入正題的幾個時段FunnellingTechnique狹管篩選技術(shù)－提問技巧July200731goto"View...Header/Footer"tochangethistext收集物證的技巧應該檢查現(xiàn)場的所有物證，包括設備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服。檢查事故涉及的設備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。實驗室可以進行故障分析、結(jié)構(gòu)分析、模擬和碎片測試，以確定可能的缺陷、材料疲勞、化學屬性、結(jié)構(gòu)性質(zhì)和強度等。使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設備和工具的位置。在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關(guān)顧問或?qū)＜疫M行咨詢。測量和記錄物證碎片之間的距離。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)時應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。注意衣服或個人防護用品的損壞。注意是否缺少某種個人防護用品或防護設備。Parts物證July200732goto"View...Header/Footer"tochangethistext收集照片/圖片證據(jù)意義照片/圖片技巧確保拍一些“大場景照片”即能顯示整個事故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設備之間的關(guān)系和距離非常有用。如果照片的目的是展現(xiàn)關(guān)系，那么照片里應包括一些參考物體。目標的一般的尺寸在照片里要明顯。對小目標來說，一個好的參考物體尺寸為小尺子或一支鋼筆或一支鉛筆。對大目標，一個人站立在目標旁邊就能很有幫助。保持照片記錄和編號，識別照片并注明拍照目的。每幅照片至少應包含照片編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。Picture/Position圖片/現(xiàn)對位置July200733goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故現(xiàn)場示意圖北NHACERoadTankerJuly200734goto"View...Header/Footer"tochangethistextParts物證July200735goto"View...Header/Footer"tochangethistext吊裝事故July200736goto"View...Header/Footer"tochangethistext吊裝事故July200737goto"View...Header/Footer"tochangethistext吊裝事故July200738goto"View...Header/Footer"tochangethistext如何收集文件證據(jù)？Paper文件證據(jù)July200739goto"View...Header/Footer"tochangethistext收集文件證據(jù)文件證據(jù)是4個‘P’最不可能受損壞或污染的從工作程序和管理制度開始檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄事故記錄檢查和分析上層管理文件檢查培訓記錄，了解是否提供和更新了相關(guān)培訓；檢查維護記錄，明確是否提供了定期的維護和服務。統(tǒng)計計算設備故障率，檢查事故記錄，了解是否有類似的事故或險情發(fā)生的紀錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，如果是在調(diào)查重大事故時，還應對上述文件進行分析。。Paper文件證據(jù)July200740goto"View...Header/Footer"tochangethistext結(jié)束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，開始著手事故分析并確定整改方案。大多數(shù)事故調(diào)查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故事件發(fā)生的時間順序為止。分析技術(shù)常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他的證據(jù)，必要的時候還應該重新收集和補充證據(jù)。何時結(jié)束收集證據(jù)July200741goto"View...Header/Footer"tochangethistext

收集證據(jù)之后July200742goto"View...Header/Footer"tochangethistext事件事件事件事件事故時間事件和原因分析時間鏈分析技巧

TechniquesofAnalysisJuly200743goto"View...Header/Footer"tochangethistext次要事件鏈主要事件鏈事故事件事件事件事件事件事件事件鏈分析技巧

TechniquesofAnalysisJuly200744goto"View...Header/Footer"tochangethistext如何確定關(guān)鍵因素Criticalfactors負面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展如果拿掉可消除或減小事故損失程度是時間事件中的一個環(huán)節(jié)NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineJuly200745goto"View...Header/Footer"tochangethistext根源分析July200746goto"View...Header/Footer"tochangethistext系統(tǒng)原因分析事故調(diào)查的目的在于找出事故的系統(tǒng)/根本原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次發(fā)生。July200747goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故原因及責任等級最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風格有關(guān)。如果在這個等級發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預算問題、溝通、方針政策及程序相關(guān)處于這個層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時間安