UC潰瘍性結(jié)腸炎國(guó)內(nèi)共識(shí)意見介紹

診斷診斷要點(diǎn)1.疑診2.擬診3.確診4.隨訪在解除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，支配進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診；擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)變更不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病腸道血吸蟲病其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染診斷步驟病史和體檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查糞便常規(guī)檢查和培育不少于3次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的狀況重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸狀況及有無(wú)穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢具體詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周狀況體檢留意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢新技術(shù)的應(yīng)用—CT/MR結(jié)腸顯像優(yōu)點(diǎn)：能夠克服一般結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長(zhǎng)、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部的缺點(diǎn)CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點(diǎn)：對(duì)黏膜的略微變更（糜爛或扁安靜肉）不敏感不能黏膜活檢和治療CT/MR結(jié)腸顯像是一項(xiàng)正在不斷進(jìn)展的技術(shù)。目前探討有限，在評(píng)估疑診或確診的UC病人的疾病范圍中的價(jià)值還不能確定。還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。疾病評(píng)估臨床類型病變范圍嚴(yán)峻程度（包含病情分期）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度）

20072012年初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型暴發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型2007年臨床類型2007年2012年E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸直腸直乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛結(jié)腸（脾曲以近）全結(jié)腸病變范圍接受蒙特利爾分類嚴(yán)峻程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期活動(dòng)期的疾病嚴(yán)峻程度分輕、中、重度表改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)峻程度分型*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無(wú)癥狀

將Truelove和Witts嚴(yán)峻程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。

療效評(píng)定療效評(píng)定（臨床）

緩解：臨床癥狀消逝，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常或無(wú)活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消逝，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無(wú)效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。適用于臨床工作，但因無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤2分，且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)有效定義為Mayo評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無(wú)活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評(píng)分完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：是指完全無(wú)癥狀，大便次數(shù)正常且無(wú)血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥）。粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一樣共識(shí)。復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見。可通過(guò)腸鏡證明。復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)從前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效激素依靠雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)改善患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合活動(dòng)期的治療－輕度UC氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC的主要藥物。柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同類型5-ASA制劑相像，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特殊是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)期的治療－中度UC氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般2~4周），癥狀限制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)剛好改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1mg/Kg/d達(dá)到癥狀緩解起先漸漸緩慢減量至停藥硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）適用于激素?zé)o效或依靠患者AZA歐美舉薦的目標(biāo)劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)英夫利西（IFX）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依靠、或不能耐受上述藥物治療時(shí)活動(dòng)期的治療－中度UC活動(dòng)期的治療－重度UC一般治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸血、胃腸外養(yǎng)分檢查是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染，如有則作相應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效活動(dòng)期的治療－重度UC轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的推斷：2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7~10天后無(wú)效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天照舊無(wú)效（適當(dāng)提早至3天或延遲至7天）轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2007年：轉(zhuǎn)換藥物，照舊無(wú)效，考慮手術(shù)治療2012年：一是轉(zhuǎn)換藥物的“挽救”治療，照舊無(wú)效才手術(shù)治療；二是立刻手術(shù)治療

何時(shí)須要立刻手術(shù)治療？轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人親密溝通，以權(quán)衡先予“挽救”治療與立刻手術(shù)治療的利弊，視具體狀況確定對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)活動(dòng)期的治療－重度UC緩解期的維持治療須要維持治療的對(duì)象：除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于限制者外，均應(yīng)接受維持治療維持治療的療程：氨基水楊酸制維持治療的療程為3~5年或更長(zhǎng)對(duì)硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識(shí)，視病人具體狀況而定維持治療的藥物氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并補(bǔ)充葉酸；遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好。硫嘌呤類藥物：激素依靠者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后接著英夫利西維持其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進(jìn)一步探討，白細(xì)胞洗滌技術(shù)國(guó)內(nèi)未開展外科手術(shù)治療確定指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變相對(duì)指征主動(dòng)內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)峻影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療錯(cuò)過(guò)合適手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)增加外科并發(fā)癥的緊急性緊急狀況下當(dāng)患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答或連續(xù)運(yùn)用潑尼松大于20mg超過(guò)6周，舉薦分階段手術(shù)治療（先行結(jié)腸切除術(shù)）腹腔鏡技術(shù)的是可行的且能夠帶來(lái)某些好處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)當(dāng)在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級(jí)別的醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量的非專業(yè)中心進(jìn)行更有效，能夠削減并發(fā)癥的發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能剛好救治特殊情況的處理篩查性結(jié)腸鏡檢查定期結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)全部的UC患者，無(wú)論是否在活動(dòng)期，都應(yīng)當(dāng)在早期癥狀出現(xiàn)6-8年后行結(jié)腸鏡檢查，評(píng)估患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)料病變限于直腸，而沒有從前的或現(xiàn)存的直腸近端內(nèi)鏡和/或組織學(xué)炎癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)腸鏡并不是必需的廣泛性結(jié)腸炎或左半結(jié)腸