從病理到臨床深入了解哮喘

從病理到臨床深入了解哮喘第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實(shí)現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療主要內(nèi)容第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)：從現(xiàn)象到本質(zhì)19世紀(jì)末：一種臨床表現(xiàn)，氣管堵塞和分泌物聚積是病因緩解癥狀，對(duì)癥處理20世紀(jì)40年代：氣道高反應(yīng)性疾病降低氣道高反應(yīng)性成為必需20世紀(jì)50年代：氣道慢性炎癥性疾病抗炎治療受到重視TheGlobalAsthmaReport2011.Paris,France:TheInternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease,2011.公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”這一癥狀20世紀(jì)70-80年代：ICS應(yīng)用開(kāi)始普及第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日GINA2014：一次歷史性的改版GINA的歷史：GINA2014revised1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所(NHLBI)開(kāi)始籌備支氣管哮喘全球倡議(TheGlobalInitiativeforAsthma,GINA)1995年發(fā)布首個(gè)全球哮喘管理和預(yù)防策略報(bào)告2002年建立GINA科學(xué)委員會(huì)2006年開(kāi)始在每年12月份，結(jié)合上一年7月1日到當(dāng)年6月30日發(fā)表的有影響力的研究文獻(xiàn)對(duì)GINA進(jìn)行每年一次的更新（update）GINA歷史上有三次大的改版（revised），分別是：GINA2002、GINA2006和GINA2014第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2014GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）

哮喘定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。GINA2014revised第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)哮喘定義的理解哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。哮喘存在多種表型（包括過(guò)敏型哮喘、非過(guò)敏型哮喘、遲發(fā)型哮喘、固定氣流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但無(wú)論表型如何，慢性氣道炎癥是其重要特征即使癥狀消失或肺功能正常，慢性氣道炎癥也可持續(xù)存在GINA2014revised第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。哮喘的癥狀和氣流受限可以自發(fā)或經(jīng)藥物治療緩解或消失但也可突發(fā)哮喘發(fā)作，甚至威脅生命對(duì)哮喘定義的理解GINA2014revised第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的慢性氣道炎癥和氣道重塑機(jī)制粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落GINA.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日炎癥與哮喘患者的氣道改變氣道平滑肌收縮空氣被困于肺泡內(nèi)有炎癥的氣道支氣管細(xì)支氣管--支氣管的更小分支肺泡--空氣通過(guò)的氣球樣囊平滑肌--支氣管被平滑肌包裹粘液分布于支氣管內(nèi)粘液分泌增多炎癥、腫脹的氣道正常人的氣道哮喘患者的氣道哮喘急性發(fā)作時(shí)的氣道正常人和哮喘得到充分控制時(shí)，氣道（支氣管）內(nèi)膜是平滑的，空氣進(jìn)出自如。哮喘患者的氣道呈高反應(yīng)性。哮喘未得到控制時(shí)，氣道發(fā)炎、腫脹，管腔變得狹窄，但空氣仍能通過(guò)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，氣道進(jìn)一步腫脹，粘液分泌增多。氣道周?chē)钠交∈湛s，空氣困在肺泡中。難以通過(guò)氣道。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日未控制的炎癥與哮喘癥狀遷延有關(guān)1211109876147101316192225283134374043464953周未控制階段控制階段即使在哮喘控制階段，也可能出現(xiàn)癥狀波動(dòng)和哮喘發(fā)作炎癥嚴(yán)重程度GINA2014revised第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的氣道炎癥是變態(tài)反應(yīng)炎癥哮喘炎癥（Inflammation）

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療感染（Infection）

特異性炎癥：

紅、腫、熱、痛

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗菌藥物抗感染治療為主第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥性疾病哮喘癥狀與持續(xù)存在的炎癥有關(guān)第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實(shí)現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療主要內(nèi)容第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日支氣管哮喘的診斷要重視2個(gè)特點(diǎn)：可變性呼吸道癥狀史可變性呼氣氣流受限做出哮喘診斷是基于識(shí)別哮喘的特征性呼吸道癥狀，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時(shí)識(shí)別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過(guò)度變化證據(jù)是診斷哮喘的必要組成部分。GINA2014revised中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷依據(jù)1：可變性呼吸道癥狀史氣急咳嗽胸悶喘息典型癥狀GINA2014revised中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185癥狀特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽明確的促發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原、病毒感染特應(yīng)癥（過(guò)敏體質(zhì)）兒童時(shí)即有癥狀“感冒”往往持續(xù)10天以上，并“影響到胸部”第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日成人：治療4周后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%且>200ml(或PEF增加>20%)，除外呼吸道感染情況一般只用于成年人使用標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰膽堿或組織胺后，F(xiàn)EV1自基線降低≥20%，或通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度換氣、高滲鹽水或甘露醇刺激，F(xiàn)EV1自基線降低≥15%使用沙丁胺醇200-400ug或等效劑量藥物10-15分鐘后，F(xiàn)EV1自基線增加：成人：>12%且>200ml兒童：>12%每日PEF平均變異率：成人：>10%兒童：>13%診斷依據(jù)2：可變性呼氣氣流受限的確定PEF日內(nèi)變異率支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)抗哮喘治療4周肺功能顯著動(dòng)態(tài)變化GINA2014revised第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目通氣功能正常/不正常均可PEF日內(nèi)變異率FEV1<70%預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1≥70％預(yù)計(jì)值支氣管激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估氣道反應(yīng)性評(píng)估氣流受限可逆性臨床診斷與監(jiān)測(cè)GINA2014revised第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案1哮喘的其他輔助檢查及臨床意義GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185痰液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及呼出氣NO(FeNO)1，2

可證實(shí)哮喘患者的過(guò)敏反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者1過(guò)敏原皮試或血清特異性IgE測(cè)定1，2

第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘未必都“喘”咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2009;7(5):453-4562009中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南如何確診癥狀不典型的哮喘？第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日以咳嗽為主要癥狀的哮喘的確診癥狀：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽1可變性呼氣氣流受限證據(jù)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：與典型哮喘相比，咳嗽變異性哮喘的肺功能常接近正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)難于獲得陽(yáng)性結(jié)果2支氣管激發(fā)試驗(yàn)：很多患者存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以注意3診斷性治療：抗炎治療4周肺功能顯著改善4中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2009;7(5):453-456袁玉茹等.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).1999;30(1):98-100留永健，韓江娜.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志.2014;8(1):3-9GINA2014revised診斷性治療是確診癥狀不典型哮喘的重要手段第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘初始診斷流程患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？詳細(xì)的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎？檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗(yàn)性治療，或進(jìn)一步調(diào)查GINA2014revised第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)下列臨床特點(diǎn)有助于哮喘的診斷：可變性呼吸道癥狀史可變性呼氣氣流受限有條件者，應(yīng)該做氣道炎癥水平和患者過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估診斷性治療，有助于確定臨床癥狀不典型的哮喘第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實(shí)現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療主要內(nèi)容第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的治療目標(biāo)：總體控制達(dá)到減少癥狀控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制GINA2014revised日間癥狀：≤2次/周夜間憋醒：無(wú)緩解藥使用：≤2次/周日?；顒?dòng)受限：無(wú)疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)定義為定義為第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)需要長(zhǎng)期管理每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GINA2014revised.第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日哮喘長(zhǎng)期管理對(duì)治療藥物的要求：

安全有效、簡(jiǎn)單方便患者的希望氣喘等癥狀的迅速控制提高生活質(zhì)量治療簡(jiǎn)單，能夠減緩病情加重、減少急性發(fā)作醫(yī)生的需求安全有效不僅能改善日?？刂?，還可減少遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單、方便，并能讓患者很快感受療效，提高患者

的依從性AndrewG.etal.,AnnAllergyAsthmaImmunol.2011;106:283–291第二十七頁(yè)，共三十