ACCAHA他汀治療新策略

新指南，妥方案

2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險膽固醇治療指南

他汀治療新策略背景信息NHLBI*和ACC/AHA的分工與合作確保制定指南嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒毯蛢?nèi)容的科學(xué)性ACC與AHA是致力于心血管疾病防治的兩個重要的、獨立的組織，能夠?qū)@些指南的發(fā)展進(jìn)行理想的、合適的專題討論參與ATPIV的全部16位專家參與了該指南的制定

輝瑞公司沒有任何程度地參與這項指南的制定*NHLBI：美國國家心臟、肺、血液研究所新指南要解決的三個關(guān)鍵問題：

以降低ASCVD事件為最終目的關(guān)鍵問題1:在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強度的治療？關(guān)鍵問題2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？關(guān)鍵問題3:在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD-動脈粥樣硬化性心血管疾病新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其它動脈的血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.TIA-短暫性腦缺血發(fā)作新指南，新在哪里？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.一，明確了4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD的患者；原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；無ASCVD，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.四類他汀獲益人群

立普妥?具有豐富的臨床終點證據(jù)SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥產(chǎn)品說明書.2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58可定產(chǎn)品說明書.2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207與瑞舒伐他汀不同，

立普妥?對真實世界的臨床實踐帶來更大影響立普妥?有更豐富的臨床終點證據(jù)影響了指南的更新114立普妥?瑞舒伐他汀已經(jīng)完成的CV終點研究1-1581立普妥?瑞舒伐他汀主要終點陽性的研究1-7,11,1261立普妥?瑞舒伐他汀影響指南的研究16-20CARDS:ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.ASCOT:SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.GREACE:AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.PROVEIT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.4D:WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.ASPEN:KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.IDEAL:PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559JUPITER:RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.CORONA:KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.AURORA:Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:2458?73.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:850?86.針對4類人群直接推薦合適的治療方案1）臨床確診ASCVD者（如無禁忌癥且年齡<75歲，啟動高強度他汀治療）2）原發(fā)性LDL–C≥190mg/dL者（如無禁忌癥，啟動高強度他汀治療）3）糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL者（如無禁忌癥，啟動中等強度他汀治療；如果患者10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，如無禁忌癥，則啟動高強度他汀治療）4）無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者（如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀治療）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南對他汀治療強度的推薦*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)（參見可定產(chǎn)品說明書）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.在ASCVD患者中中，

立普普妥?顯著降低心心腦血管事事件16%P=0.005主要CV事件和死亡亡22%P<0.001主要CV事件25%P=0.02腦卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI腦卒中主要冠脈事事件16%P=0.0335%P=0.003CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495––504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559針對原發(fā)性性LDL-C升高≥≥190mg/dL的患者者：

立普普妥?降脂幅度可可達(dá)60%立普妥?40-80mgLDL-C降低50-60%1.立普妥產(chǎn)品品說明書.2013年4月12日版注：原發(fā)性性LDL-C升高≥190mg/dL的患者多是是家族性高高膽固醇血血癥患者，，在此類人群群中尚未進(jìn)進(jìn)行臨床終終點研究，，但是有臨臨床數(shù)據(jù)和和適應(yīng)癥支支持立普妥妥?用于此類人人群降低其其LDL-C水平CARDS：專門針針對糖尿病病伴有高膽膽固醇血癥癥的研究立普妥?顯著降低糖糖尿病患者者CV事件件ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要終點：：首次發(fā)生生主要冠脈脈事件的時時間，包括括急性冠心心病死亡、、非致死性性心梗（包包括無癥狀狀型心梗））、不穩(wěn)定定性心絞痛痛、CABG或其它冠脈脈血管成形形術(shù)、心臟臟驟停復(fù)蘇蘇、腦卒中中LDL-C基線水平116mg/dL立普妥?10mg/dvs安慰劑37%P=0.001腦卒中48%P=0.016卒中主要心血管管事件卒中冠心病針對無冠心心病+多種種危險因素素的高風(fēng)險險人群：立立普妥?顯著降低心心腦血管事事件36%27%安慰劑3.0立普妥P=0.0005P=0.0236安慰劑2.4立普妥事件累積發(fā)發(fā)生率(%)冠心病事件件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7ASCOT：入選高血血壓伴≥3個CV危險因素的的高風(fēng)險人人群，LDL-C基線水平130mg/dL二，不設(shè)定LDL-C和非HDL-C治治療靶目標(biāo)值缺乏RCT證據(jù)證明明逐漸增加加降膽固醇醇藥物的劑劑量以達(dá)到到一個具體體的LDL-C或非非HDL-C目標(biāo)會會提高ASCVD的的結(jié)局強大證據(jù)支支持在那些些最有可能能獲益人群群中使用合合適強度的的他汀治療療以降低ASCVD風(fēng)險“治療達(dá)標(biāo)標(biāo)”這種策策略的凈獲獲益尚不清清楚非他汀類藥藥物治療———未能提提供與他汀汀治療相當(dāng)當(dāng)?shù)腁SCVD風(fēng)險險降低的獲獲益或安全全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.為何不設(shè)LDL-C目標(biāo)值？？以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作作為治療目目標(biāo)有3個個問題：當(dāng)前的臨床床試驗數(shù)據(jù)據(jù)未顯示治治療應(yīng)達(dá)到到何種目標(biāo)標(biāo)值。我們不知道道一個更低低的治療目目標(biāo)值與另另一較高的的目標(biāo)值相相比，能獲獲得的ASCVD風(fēng)風(fēng)險的額外外降低幅度度。沒有考慮為為了實現(xiàn)特特定的目標(biāo)標(biāo)值，需要要多種藥物物聯(lián)合治療療帶來的潛潛在不良作作用。目前前證證據(jù)據(jù)表表明明：：盡盡管管該該聯(lián)聯(lián)合合治治療療可可以以進(jìn)進(jìn)一一步步降降低低LDL-C，，但但沒沒有有被被證證明明能能進(jìn)進(jìn)一一步步減減少少ASCVD。。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.為何何不不設(shè)設(shè)LDL-C目目標(biāo)標(biāo)值值？？RCTs清清楚楚地地表表明明：：降降低低ASCVD是是來來自自于于最最大大耐耐受受劑劑量量他他汀汀強強化化治治療療，，而而不不是是治治療療到到特特定定LDL-C或或非非HDL-C目目標(biāo)標(biāo)值值使用用LDL-C目目標(biāo)標(biāo)值值可可能能會會導(dǎo)致致有循循證證證證據(jù)據(jù)的的他他汀汀治治療療不不足足，或者者在RCT中中未未證證明明降降低低ASCVD事事件件的的非他他汀汀藥藥物物的的過過度度治治療療：因為為達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)了了，，會會導(dǎo)導(dǎo)致致有有循循證證證證據(jù)據(jù)的的他他汀汀治治療療未未達(dá)達(dá)最最佳佳劑劑量量為了了達(dá)達(dá)到到某某一一特特定定靶靶標(biāo)標(biāo)，，加加用用無無RCTs獲獲益益證證據(jù)據(jù)的的非非他他汀汀類類藥藥物物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指指南南未推推薦薦非他他汀汀類類藥藥物物常常規(guī)規(guī)預(yù)預(yù)防防ASCVD專家家組組未未找找到到支支持持他他汀汀常常規(guī)規(guī)聯(lián)聯(lián)合合非非他他汀汀類類藥藥物物（（依依折折麥麥布布、、貝貝特特、、煙煙酸酸））治治療療，，或或他他汀汀不不耐耐受受者者使使用用非非他他汀汀類類藥藥物物治治療療能能額額外外降降低在考慮加用非他汀類藥物前，應(yīng)再次強調(diào)堅持健康生活方式和他汀治療的重要性StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.三，，新新指指南南注注重重ASCVD一一級級預(yù)預(yù)防防總體體風(fēng)風(fēng)險險評估估Circulation.2002;106:3143––3421StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.四、、針對對他他汀汀安安全全性性的的推推薦薦StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.立普普妥妥?被證證實實具具有有良良好好的的安安全全性性立普普妥妥?產(chǎn)品品說說明明書書.2013年4月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說說明書書.2011年1月5日版立普妥妥?10-80mg在在亞裔裔和非非亞裔裔人群群擁有有一致致的安安全性性回顧性性分析析，入入選63項立普普妥隨隨機對對照研研究，，共77,949例患者者數(shù)據(jù)據(jù)，其其中3191例為亞亞裔患患者，，評估估立普普妥在在亞裔裔人群群與全全部研研究人人群相相比的的安全全性ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11––14,2012;Beijing,China.血脂監(jiān)監(jiān)測管管理的的推薦薦RCT證據(jù)據(jù)支持持：開開始他他汀治治療后后4-12周進(jìn)進(jìn)行第第二次次血脂脂檢查查，此此后每每3個個月-12個月月評估估一次次LDL-C的監(jiān)監(jiān)測是是為了了觀察察患者者對藥藥物的的依從從性、、對他他汀的的生物物反應(yīng)應(yīng)一般來來說，，高強強度他他汀會會從未未經(jīng)治治療的的基線線水平平平均均降低低LDL-C≥≥50%一般來來說，，中等等強度度他汀汀會從從未經(jīng)經(jīng)治療療的基基線水水平平平均降降低LDL-C30%-50%StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.小結(jié)：：新指指南對對臨床床膽固固醇管管理模模式的的重要要轉(zhuǎn)變變4類獲獲益人人群啟動治治療：：在明確確獲益益的人人群中中直接接啟動動合適適強度度的他他?。ù蟛坎糠秩巳巳菏故褂酶吒邚姸榷人⊥?，包包括確確診ASCVD者，家家族性性高膽膽固醇醇血癥癥患者者，40-75歲的糖糖尿病病患者者伴有有10年ASCVD危險評評分≥7.5%）治療目目標(biāo)：：持續(xù)合合適強強度的的他汀汀治療療，降降低ASCVD風(fēng)險StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南南，妥妥方案案新指南南以降低動動脈粥粥樣硬硬化性性心血血管疾疾病的的（ASCVD）事事件為為治療療目標(biāo)標(biāo)以被高質(zhì)量量隨機機對照照研究究證實實明確確獲益益的治治療方方案（（合適適的他他汀，，適當(dāng)當(dāng)?shù)膭﹦┝浚槭质侄瘟⑵胀淄诪樗乃念愃～@獲益人人群提提供了了證據(jù)充充分且且安全全可靠靠的治治療方方案StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.110+400+80,000+230,000,000+Dataonpfizerfile立普妥妥?是中國國處方方量第第一的的他汀汀立普妥妥?簡明處處方資資料【適應(yīng)應(yīng)癥】】高膽固固醇血血癥：：原發(fā)發(fā)性高高膽固固醇血血癥患患者，，包括括家族族性高高膽固固醇血血癥（（雜合合子型型）或或混合合性高高脂血血癥患患者，，如果果飲食食治療療和其其他非非藥物物治療療療效效不滿滿意，，應(yīng)用用本品品可治治療其其總膽膽固醇醇升高高、低低密度度脂蛋蛋白膽膽固醇醇升高高、載載脂蛋蛋白B升高高和甘甘油三三酯升升高。。在純純合子子家族族性高高膽固固醇血血癥患患者，，阿托托伐他他汀鈣鈣可與與其他他降脂脂療法法合用用或單單獨使使用，，以降降低總總膽固固醇和和低密密度脂脂蛋白白膽固固醇。。冠心病?。汗诠谛牟〔』蚬诠谛牟〔〉任Ｎ０Y（（如：：糖尿尿病，，癥狀狀性動動脈粥粥樣硬硬化性性疾病病等））合并并高膽膽固醇醇血癥癥或混混合型型血脂脂異常常的患患者，，用于于降低低非致致死性性心肌肌梗死死的風(fēng)風(fēng)險、、降低低致死死性和和非致致死性性卒中中的風(fēng)風(fēng)險、、降低低血管管重建建術(shù)的的風(fēng)險險、降降低因因充血血性心心力衰衰竭而而住院院的風(fēng)風(fēng)險、、降低低心絞絞痛的的風(fēng)險險?！緞┝亢陀糜梅ā砍Ｓ糜玫钠鹗紕﹦┝繛?0mg，一一日一次。。劑量范圍圍是每日10-80mg。不不受時間和和進(jìn)食限制制。【規(guī)格】每每片10mg，每片片20mg，每片40mg【不良反應(yīng)應(yīng)】在不考考慮因果關(guān)關(guān)系的情況況下，最常常見的不良良反應(yīng)為鼻鼻咽炎、關(guān)關(guān)節(jié)痛、腹腹瀉、四肢肢痛和泌尿尿道感染。?！窘伞拷糜诨顒觿有愿尾。?，包括原因因不明的肝肝臟轉(zhuǎn)氨酶酶持續(xù)升高高；對本品品的任何成成分過敏者者；以及妊妊娠及哺乳乳期婦女。?！咀⒁馐马楉棥抗趋兰。号c與環(huán)孢霉素素A、貝特特類藥物、、紅霉素、、克拉霉素素、HIV蛋白酶抑抑制劑、煙煙酸或咪唑唑類抗真菌菌藥聯(lián)用可可能增加肌肌病的危險險，應(yīng)認(rèn)真真監(jiān)測患者者的肌肉體體征和癥狀狀，并定期期測定肌酸酸磷酸激酶酶，如該酶酶水平顯著著升高或確確診/疑診診肌病，應(yīng)應(yīng)中斷治療療。肝功能異常常：治療前前建議進(jìn)行行肝酶檢測測，此后根根據(jù)臨床指指征重復(fù)檢檢測。治療療過程中，，如果發(fā)生生嚴(yán)重的肝肝損傷伴有有臨床癥狀狀和/或高高膽紅素血血癥或黃疸疸，立即停停止治療。。近期有卒中中后短暫腦腦缺血發(fā)作作患者中的的應(yīng)用：有有出血性卒卒中和腔隙隙性卒中病病史的患者者應(yīng)用本品品可能增加加出血性卒卒中的風(fēng)險險。【警告】無無。詳見產(chǎn)品說說明書請按醫(yī)生處處方購買和和使用謝謝?。?、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。21:25:4221:25:4221:251/1/20239:25:42PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2321:25:4221:25Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。21:25:4221:25:4221:25Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2321:25:4221:25:42January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。01一一月月20239:25:42下下午21:25:421月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月239:25下午午1月-2321:25January1,202316、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2023/1/121:25:4221:25:4201January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。9:25:42下午9:25下下午21:25:421月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。21:25:4221:25:4221:251/1/20239:25:42PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2321:25:4321:25Jan-2301-Jan-2312、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。21:25:4321:25:4321:25Sunday,January1,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2321:25:4321:25