麻醉科質(zhì)量控制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉科質(zhì)量控制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

福建省麻醉質(zhì)量控制中心林財(cái)珠質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生背景行業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)-安全性降低衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉科質(zhì)量控制的要求本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)具有資質(zhì)的醫(yī)療單位的麻醉科開(kāi)展工作時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制與改進(jìn)麻醉科質(zhì)控的術(shù)語(yǔ)和定義責(zé)任麻醉醫(yī)師麻醉科護(hù)士手術(shù)室外麻醉離院前恢復(fù)室麻醉前準(zhǔn)備室ASA分級(jí)麻醉科質(zhì)控的術(shù)語(yǔ)和定義責(zé)任麻醉醫(yī)師是指能單獨(dú)和指導(dǎo)受訓(xùn)麻醉醫(yī)師、麻醉專(zhuān)業(yè)研究生、在麻醉科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生實(shí)施和管理麻醉，并有權(quán)在各種麻醉醫(yī)療文件簽字，對(duì)接受麻醉病人的安全、有效及相關(guān)醫(yī)療行為承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任的醫(yī)師。麻醉科護(hù)士包括麻醉科恢復(fù)室護(hù)士、麻醉科門(mén)診護(hù)士、麻醉科疼痛治療護(hù)士、麻醉科疼痛病房護(hù)士、麻醉科輔助護(hù)士。麻醉科護(hù)士在麻醉醫(yī)生管理和指導(dǎo)下，從事麻醉相關(guān)的設(shè)備、藥品、耗材、文檔等管理，麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作，麻醉科門(mén)診護(hù)理工作，疼痛門(mén)診和疼痛病房護(hù)理工作。麻醉科護(hù)士不得從事麻醉相關(guān)操作。

麻醉科質(zhì)控的術(shù)語(yǔ)和定義手術(shù)室外麻醉麻醉醫(yī)生在手術(shù)室外的場(chǎng)所對(duì)接受診斷、治療操作的患者實(shí)施麻醉離院前恢復(fù)室非住院手術(shù)病人術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間恢復(fù)后，進(jìn)入另一場(chǎng)所(離院前恢復(fù)室)做進(jìn)一步恢復(fù)，和離院前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備室病人準(zhǔn)備室可進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備（如監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路）和相關(guān)操作ASA分級(jí)麻醉前根據(jù)病人全身健康和疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)評(píng)級(jí)麻醉科質(zhì)量控制

學(xué)科設(shè)置麻醉科質(zhì)量控制管理機(jī)構(gòu)實(shí)施麻醉及其相關(guān)工作場(chǎng)所人員要求設(shè)備要求麻醉耗材要求麻醉藥品管理

麻醉科制度與規(guī)范流程管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制麻醉前質(zhì)量控制麻醉過(guò)程中質(zhì)量控制麻醉后質(zhì)量控制麻醉科突發(fā)意外應(yīng)急預(yù)案疼痛診療工作

學(xué)科設(shè)置

開(kāi)展麻醉學(xué)相關(guān)臨床工作的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)立麻醉科。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床麻醉及其相關(guān)工作應(yīng)由責(zé)任麻醉醫(yī)師承擔(dān)。麻醉科做為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科一級(jí)臨床科室，承擔(dān)臨床麻醉、疼痛診療、麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療和體外循環(huán)工作，參與院內(nèi)急救復(fù)蘇等醫(yī)療任務(wù)麻醉科質(zhì)量控制管理機(jī)構(gòu)

麻醉科須設(shè)立質(zhì)量控制小組麻醉科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)由科主任或副主任擔(dān)任麻醉科質(zhì)控小組應(yīng)有相應(yīng)的工作章程麻醉科質(zhì)控小組須制定年度工作計(jì)劃，有開(kāi)展工作記錄麻醉科質(zhì)控小組應(yīng)對(duì)涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)結(jié)果指標(biāo)建立年度統(tǒng)計(jì)檔案，并對(duì)各項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)不斷改進(jìn)和提高

實(shí)施麻醉及其相關(guān)工作場(chǎng)所

手術(shù)室內(nèi)麻醉包括住院手術(shù)室和門(mén)診手術(shù)室。綜合醫(yī)院手術(shù)臺(tái)數(shù)與手術(shù)科室床位數(shù)比例為1:25-30，教學(xué)醫(yī)院和以外科為主的醫(yī)院為1:20-25。（來(lái)源：綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范建設(shè)部2007年發(fā)布）2手術(shù)室外麻醉包括內(nèi)鏡麻醉、產(chǎn)房、無(wú)痛人工流產(chǎn)、導(dǎo)管室、CT/MRI檢查室、口腔科門(mén)診等實(shí)施麻醉及其相關(guān)工作場(chǎng)所麻醉科門(mén)診主要工作內(nèi)容包括，麻醉前檢查和準(zhǔn)備，麻醉前會(huì)診或咨詢(xún)，出院病人麻醉后隨訪，麻醉相關(guān)并發(fā)癥診斷和治療4

麻醉恢復(fù)室手術(shù)室內(nèi)須設(shè)置PACU，承擔(dān)病人麻醉后的恢復(fù)和監(jiān)護(hù)管理工作。PACU應(yīng)設(shè)置在緊鄰手術(shù)室區(qū)域，并靠近手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)通道出口。麻醉蘇醒床與手術(shù)床比例不低于1：2-3。（米勒麻醉學(xué)定為：每手術(shù)間配比1.5張恢復(fù)床位）實(shí)施施麻麻醉醉及及其其相相關(guān)關(guān)工工作作場(chǎng)場(chǎng)所所5離院院前前恢恢復(fù)復(fù)室室在開(kāi)開(kāi)展展非非住住院院手手術(shù)術(shù)的的醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)，，宜宜設(shè)設(shè)置置離離院院前前恢恢復(fù)復(fù)室室，，為為病病人人離離院院做做準(zhǔn)準(zhǔn)備備6麻醉醉前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備室室有條條件件的的醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)，，應(yīng)應(yīng)在在手手術(shù)術(shù)室室內(nèi)內(nèi)設(shè)設(shè)置置麻麻醉醉前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備室室7須在在手手術(shù)術(shù)室室內(nèi)內(nèi)設(shè)設(shè)立立專(zhuān)專(zhuān)用用的的藥品品儲(chǔ)儲(chǔ)存存間間、、耗耗材材儲(chǔ)儲(chǔ)存存間間、、專(zhuān)專(zhuān)用用設(shè)設(shè)備備儲(chǔ)儲(chǔ)存存間間，，以以及及辦辦公公室室、、值值班班休休息息室室、、教教學(xué)學(xué)或或會(huì)會(huì)議議室室8三級(jí)醫(yī)院院有條件件的應(yīng)建建立疼痛門(mén)診診和疼痛痛病房人員要求求人員配比比麻醉科醫(yī)醫(yī)生及相相關(guān)人員員的數(shù)量量需與麻麻醉科開(kāi)開(kāi)展業(yè)務(wù)務(wù)范疇、、手術(shù)臺(tái)臺(tái)數(shù)、手手術(shù)醫(yī)生生數(shù)量、、年手術(shù)術(shù)總量和和手術(shù)臺(tái)臺(tái)周轉(zhuǎn)情情況相適適應(yīng)人員資質(zhì)質(zhì)崗位職責(zé)責(zé)人員培訓(xùn)訓(xùn)個(gè)人工作作強(qiáng)度人員配比比1手術(shù)室內(nèi)內(nèi)麻醉手術(shù)室內(nèi)內(nèi)麻醉醫(yī)醫(yī)生配備備應(yīng)同時(shí)時(shí)滿(mǎn)足如如下2個(gè)條件，，①一個(gè)個(gè)責(zé)任麻麻醉醫(yī)生生最多同同時(shí)兼管管2臺(tái)麻醉（（每臺(tái)均均有一名名下級(jí)醫(yī)醫(yī)生）；；②連續(xù)續(xù)麻醉時(shí)時(shí)間6小時(shí)所需需麻醉醫(yī)醫(yī)師最少少1名。在上上述2個(gè)前提下下，可根根據(jù)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的具體情情況選擇擇下述方方法測(cè)算算配備麻麻醉醫(yī)生生的數(shù)量量-手術(shù)臺(tái)數(shù)數(shù)與麻醉醉科醫(yī)師師比例最最少不低低于1:2-2.5；三級(jí)及及以下醫(yī)醫(yī)院不少少于1:1.5；-麻醉科醫(yī)醫(yī)師數(shù)量量與年麻麻醉總例例數(shù)比例例不低于于1:400。-手術(shù)臺(tái)數(shù)數(shù)與麻醉醉科護(hù)士士比例不不少于1：0.25；三級(jí)及及以下醫(yī)醫(yī)院不少少于1:0.1人員配比比2手術(shù)室外外麻醉手術(shù)室外外麻醉每每崗位至至少配備備責(zé)任麻麻醉醫(yī)師師1人，麻醉醉科護(hù)士士1人3麻醉科門(mén)門(mén)診麻醉科門(mén)門(mén)診須配配備麻醉醉科醫(yī)生生和麻醉醉科門(mén)診診護(hù)士各各一人4術(shù)后恢復(fù)復(fù)室麻醉醫(yī)生生與觀察察床比例例不低于于1:5-10，麻醉科科恢復(fù)室室護(hù)士與與觀察床床比例不不低于1:2（不同恢恢復(fù)階段段，所需需配比的的麻醉科科恢復(fù)室室護(hù)士數(shù)數(shù)量不同同，恢復(fù)復(fù)初期需需要1:1，后期恢恢復(fù)1:3-6即可）。。（來(lái)源源：米勒勒麻醉學(xué)學(xué)）人員配比比5疼痛門(mén)診診每個(gè)診療療崗位至至少需配配備主治治醫(yī)師或或以上職職稱(chēng)者1人。疼痛痛治療室室每張治治療床需需配備麻麻醉科疼疼痛門(mén)診診護(hù)士1人6疼痛病房房疼痛診療療病房應(yīng)應(yīng)視醫(yī)院院和科室室的實(shí)際際情況設(shè)設(shè)置，床床位：醫(yī)醫(yī)師：麻麻醉科疼疼痛病房房護(hù)士為為1:0.4:0.4。至少有有2名主治醫(yī)醫(yī)師及以以上職稱(chēng)稱(chēng)的醫(yī)師師，2名具有護(hù)護(hù)師及以以上職稱(chēng)稱(chēng)的護(hù)士士。住院院醫(yī)師、、主治醫(yī)醫(yī)師和高高級(jí)職稱(chēng)稱(chēng)醫(yī)師的的比例應(yīng)應(yīng)合理，，能夠滿(mǎn)滿(mǎn)足三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房和值值班的需需求人員配比比7體外循環(huán)環(huán)每臺(tái)體外外循環(huán)機(jī)機(jī)需配備備主治醫(yī)醫(yī)師或以以上職稱(chēng)稱(chēng)者1人，體外外循環(huán)技技師1-2人8開(kāi)展血液液回收的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)，應(yīng)增加加操作者者編制，，紅細(xì)胞胞回收機(jī)機(jī)與操作作者的比比例不小小于1：0.49承擔(dān)教學(xué)學(xué)工作的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)麻醉醉科，應(yīng)應(yīng)配備教教學(xué)人員員1～2人人員資質(zhì)質(zhì)1從事臨床床麻醉工工作的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員必須具具有相應(yīng)應(yīng)資格證證書(shū)、執(zhí)執(zhí)業(yè)證書(shū)書(shū)；醫(yī)技技人員具具有專(zhuān)業(yè)業(yè)技術(shù)職職稱(chēng)證書(shū)書(shū)。2獨(dú)立從事事臨床麻麻醉工作作的醫(yī)師師應(yīng)取得得麻醉科科主治醫(yī)醫(yī)師資格格3按照醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的分級(jí)級(jí)實(shí)行相應(yīng)應(yīng)的責(zé)任麻麻醉醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制2009年12月31日前已在從從事麻醉工工作者要擔(dān)擔(dān)任責(zé)任麻麻醉醫(yī)師必必須獲我國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格證書(shū)書(shū)和執(zhí)業(yè)范范圍為麻醉醉專(zhuān)業(yè)的執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書(shū)。。2010年1月1日后從事臨臨床麻醉的的醫(yī)師要擔(dān)擔(dān)任責(zé)任麻麻醉醫(yī)師除除必須是醫(yī)醫(yī)學(xué)院本科科或?qū)？飘叜厴I(yè)，擁有有我國(guó)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資格格證書(shū)、執(zhí)執(zhí)業(yè)范圍為為麻醉專(zhuān)業(yè)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師人員資質(zhì)麻醉專(zhuān)業(yè)的的執(zhí)業(yè)醫(yī)師師執(zhí)業(yè)證書(shū)書(shū)省、直轄市市及自治區(qū)區(qū)批準(zhǔn)的麻麻醉學(xué)科住住院醫(yī)師培培訓(xùn)基地頒頒發(fā)的心肺肺復(fù)蘇合格格證書(shū)按其注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)等級(jí)級(jí)還必須滿(mǎn)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)院三級(jí)乙等醫(yī)醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)醫(yī)院麻醉學(xué)科住住院醫(yī)師培培訓(xùn)基地各等級(jí)醫(yī)院院責(zé)任麻醉醉醫(yī)師基本本標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)院三級(jí)乙等三級(jí)甲等培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)二甲或更高級(jí)別醫(yī)院至少半年二級(jí)或更高級(jí)別醫(yī)院至少?gòu)氖逻^(guò)兩年臨床麻醉工作；其中在省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)臨床麻醉至少一年在三乙或三甲醫(yī)院至少?gòu)氖逻^(guò)三年臨床麻醉工作，其中在省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)臨床麻醉至少一年省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地完成了三年的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過(guò)考核獲得結(jié)業(yè)證書(shū)者完成了三年的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過(guò)考核獲得結(jié)業(yè)證書(shū)者外，還必須在麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地累計(jì)從事臨床麻醉工作至少五年麻醉例數(shù)＞200例＞400例＞400例氣管插管全麻＞100例＞200例＞200例醫(yī)療機(jī)構(gòu)升級(jí)后，原已有的責(zé)醫(yī)師按升級(jí)前醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，升級(jí)后新增加的責(zé)任醫(yī)師按升級(jí)后醫(yī)院級(jí)別的上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行人員要求崗位職責(zé)：麻醉科須建建立并履行行各級(jí)各類(lèi)類(lèi)人員崗位位職責(zé)人員培訓(xùn)：應(yīng)有相應(yīng)的的設(shè)施、資資金和時(shí)間間用于專(zhuān)業(yè)業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)應(yīng)有各級(jí)各各類(lèi)人員培培訓(xùn)方案，，包括，入入職培訓(xùn)、、住院醫(yī)培培訓(xùn)、繼續(xù)續(xù)教育培訓(xùn)訓(xùn)等個(gè)人工作強(qiáng)強(qiáng)度：麻醉醫(yī)生連連續(xù)工作時(shí)時(shí)間應(yīng)不導(dǎo)導(dǎo)致過(guò)度疲疲勞或消耗耗過(guò)大的體體力。對(duì)擇擇期手術(shù)，，一位責(zé)任任麻醉醫(yī)師師最多同時(shí)時(shí)負(fù)責(zé)2例病人的麻麻醉，急診診手術(shù)時(shí)不不得超過(guò)3例病人。一一般情況下下，麻醉科科醫(yī)師和麻麻醉科護(hù)士士連續(xù)工作作3小時(shí)應(yīng)休息息15分鐘；6小時(shí)應(yīng)安排排一次至少少30分鐘的進(jìn)食食進(jìn)水等休休息時(shí)間。。急診或值值班等每8小時(shí)應(yīng)安排排至少1小時(shí)休息；；連續(xù)上班班不得超過(guò)過(guò)24小時(shí)；每周周至少休息息1天設(shè)備要求設(shè)備管理1所有設(shè)備應(yīng)應(yīng)通過(guò)國(guó)家家食品藥品品監(jiān)督管理理局對(duì)醫(yī)療療器械注冊(cè)冊(cè)證進(jìn)行審審批所需的的注冊(cè)檢測(cè)測(cè)，取得相相關(guān)準(zhǔn)許證證件2麻醉科應(yīng)設(shè)設(shè)專(zhuān)人（可可兼職）負(fù)負(fù)責(zé)麻醉科科儀器設(shè)備備的檢查、、保養(yǎng)、報(bào)報(bào)修和消毒毒3所有儀器設(shè)設(shè)備應(yīng)定期期檢查，其其中麻醉機(jī)機(jī)、監(jiān)護(hù)儀儀等設(shè)備每每日麻醉前前均需檢測(cè)測(cè)，隨時(shí)保保持處于完完好狀態(tài)4按要求對(duì)設(shè)設(shè)備進(jìn)行定定標(biāo)和質(zhì)控控5應(yīng)有任何情情況下麻醉醉設(shè)備故障障時(shí)的應(yīng)急急預(yù)案和措措施，確保保病人安全全設(shè)備要求設(shè)備配備1基本設(shè)備（（必須配備備項(xiàng)目）-手術(shù)間/手術(shù)室外麻麻醉場(chǎng)所：：每一個(gè)手手術(shù)間/手術(shù)室外麻麻醉場(chǎng)所均均須配備以以下設(shè)備和和設(shè)施，供供氧源及吸吸氧裝置、、麻醉機(jī)、、多功能監(jiān)監(jiān)護(hù)儀（血血壓、心率率、心電圖圖、脈搏血血氧飽和度度）、氣道道管理工具具（包括用用于嬰幼兒兒裝置）、、吸引器、、簡(jiǎn)易人工工呼吸器、、應(yīng)急照明明設(shè)施等。。呼末二氧氧化碳監(jiān)測(cè)測(cè)儀應(yīng)逐步步配備至每每手術(shù)床一一臺(tái)。嬰幼幼兒、高齡齡、危重病病人、復(fù)雜雜疑難手術(shù)術(shù)應(yīng)配備體體溫監(jiān)測(cè)設(shè)設(shè)備。三級(jí)級(jí)醫(yī)院可參參照?qǐng)?zhí)行，，二級(jí)醫(yī)院院酌情配備備設(shè)備要求設(shè)備配備1基本設(shè)備（（必須配備備項(xiàng)目）-PACU：須配備如如下設(shè)備，，麻醉機(jī)或或呼吸機(jī)（（至少一臺(tái)臺(tái)）、每張張恢復(fù)室床床位須配備備吸氧裝置置、監(jiān)護(hù)儀儀（1臺(tái)/恢復(fù)床）、、吸引器、、急救車(chē)、、氣道管理理工具、簡(jiǎn)簡(jiǎn)易人工呼呼吸器等2急救設(shè)備每一個(gè)麻醉醉治療區(qū)域域均須配備備急救設(shè)備備并保證功功能完好，，包括搶救救車(chē)、困難難氣道處理理工具、除除顫儀等設(shè)備要求設(shè)備配備專(zhuān)用設(shè)備根據(jù)實(shí)際情情況選擇下下列專(zhuān)用設(shè)設(shè)備的種類(lèi)類(lèi)和數(shù)量，，有創(chuàng)血流流動(dòng)力學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)儀、心心輸出量監(jiān)監(jiān)測(cè)儀、呼呼吸功能監(jiān)監(jiān)測(cè)儀、體體溫監(jiān)測(cè)、、肌松監(jiān)測(cè)測(cè)儀、麻醉醉深度監(jiān)測(cè)測(cè)儀、麻醉醉氣體監(jiān)測(cè)測(cè)儀、血?dú)鈿夥治鰞x、、自體血回回收機(jī)、出出凝血功能能監(jiān)測(cè)、血血球壓積或或血紅蛋白白測(cè)定儀、、滲透壓檢檢測(cè)儀、血血糖監(jiān)測(cè)儀儀、超聲定定位引導(dǎo)裝裝置、經(jīng)食食道心臟超超聲、神經(jīng)經(jīng)刺激器、、纖維支氣氣管鏡、處處理氣道困困難的裝置置、轉(zhuǎn)運(yùn)危危重病人專(zhuān)專(zhuān)用便攜式式呼吸機(jī)和和監(jiān)護(hù)儀麻醉耗材要要求麻醉耗材應(yīng)應(yīng)指定專(zhuān)人人負(fù)責(zé)，建建立麻醉耗耗材管理制制度所選耗材須須符合國(guó)家家相關(guān)規(guī)定定3須嚴(yán)格執(zhí)行行相關(guān)的消消毒規(guī)范麻醉藥品管管理須制定麻醉醉藥品管理理制度，對(duì)對(duì)藥品領(lǐng)用用、存儲(chǔ)、、發(fā)放、回回收實(shí)施監(jiān)監(jiān)管?chē)?yán)格執(zhí)行毒毒麻藥品和和一類(lèi)精神神藥品管理理規(guī)定建立新藥使使用相關(guān)管管理制度4搶救藥品須須專(zhuān)人負(fù)責(zé)責(zé)，監(jiān)管藥藥品的有效效期，隨時(shí)時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充充和更換麻醉科制度度與規(guī)范麻醉科制度度1麻醉科須建建立完善的的管理制度度，保證日日常工作高高效、有序序運(yùn)行。各各項(xiàng)制度裝裝訂成冊(cè)，，便于員工工查閱和執(zhí)執(zhí)行2重點(diǎn)制度應(yīng)應(yīng)包括（但但不限于）），麻醉醫(yī)醫(yī)師分級(jí)授授權(quán)管理制制度、三級(jí)級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)責(zé)制、麻醉醉前訪視與與討論制度度、患者知知情告知制制度、麻醉醉前準(zhǔn)備和和檢查制度度、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與與管理制度度、麻醉管管理制度、、手術(shù)安全全核查制度度、死亡和和重癥病例例討論制度度、麻醉科科院內(nèi)感染染管理制度度、不良事事件上報(bào)制制度、危重重患者搶救救制度、臨臨床用血管管理制度、、人員培訓(xùn)訓(xùn)和準(zhǔn)入制制度、儀器器設(shè)備維修修保養(yǎng)制度度、麻醉用用具消毒保保管制度、、藥械準(zhǔn)入入制度、新新技術(shù)和新新項(xiàng)目準(zhǔn)入入制度、毒毒麻藥品管管理制度等等3建立科室突突發(fā)事件和和危機(jī)處理理相關(guān)制度度，及時(shí)有有效處理各各種意外事事件4應(yīng)定期對(duì)制制度進(jìn)行增增補(bǔ)、修訂訂，以適應(yīng)應(yīng)發(fā)展需要要5全員知曉制制度，以保保證制度的的有效性麻醉科制度度與規(guī)范麻醉科技術(shù)術(shù)規(guī)范1不斷完善各各項(xiàng)技術(shù)操操作和麻醉醉管理規(guī)范范2各級(jí)人員須須在技術(shù)規(guī)規(guī)范指導(dǎo)下下開(kāi)展相關(guān)關(guān)臨床麻醉醉工作3建立技術(shù)規(guī)規(guī)范的培訓(xùn)訓(xùn)制度，并并有相關(guān)記記錄流程管理建立麻醉科科相關(guān)工作作流程，以以促進(jìn)科室室高效運(yùn)行行。包括（（但不限于于）門(mén)診流流程、會(huì)診診流程、暫暫停手術(shù)流流程、接臺(tái)臺(tái)手術(shù)流程程、急診手手術(shù)流程、、術(shù)后鎮(zhèn)痛痛管理流程程等2不斷完善和和優(yōu)化各項(xiàng)項(xiàng)流程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控控制對(duì)于涉及麻醉安安全隱患的的重點(diǎn)環(huán)節(jié)節(jié)須加強(qiáng)管管理和控制制，降低風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。包括：：麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)期、麻醉醉清醒期、、送返病人人、麻醉交交接班、夜夜班交接班班、早上交交接班、手手術(shù)室外麻麻醉等環(huán)節(jié)節(jié)麻醉前質(zhì)量量控制麻醉安排麻醉前評(píng)估估術(shù)前告知上報(bào)/討論制度麻醉前準(zhǔn)備備麻醉安排麻醉科接到到手術(shù)通知知單后，由由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)責(zé)的麻醉科科醫(yī)師根據(jù)據(jù)臨床麻醉醉分級(jí)管理理規(guī)定、手手術(shù)種類(lèi)、、麻醉難易易程度、病病人狀況、、麻醉科醫(yī)醫(yī)師的技術(shù)術(shù)水平及業(yè)業(yè)務(wù)能力予予以合理安安排，必要要時(shí)向科主主任報(bào)告麻麻醉安排情情況麻醉前評(píng)估估1實(shí)施手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制制度。麻醉醉科醫(yī)師于于術(shù)前對(duì)病病人進(jìn)行評(píng)評(píng)估，分析析麻醉和圍圍手術(shù)期間間可能發(fā)生生的問(wèn)題和和防治方法法，擬定麻麻醉方案，，并填寫(xiě)術(shù)術(shù)前會(huì)診記記錄2對(duì)病人全身身情況和麻麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)進(jìn)行分級(jí)，，可參考美美國(guó)麻醉醫(yī)醫(yī)師協(xié)會(huì)““ASA體格情況分分級(jí)”對(duì)病病人進(jìn)行評(píng)評(píng)定3急診病人根根據(jù)病情由由有資質(zhì)的的麻醉醫(yī)師師決定術(shù)前前評(píng)估的內(nèi)內(nèi)容和時(shí)間間4非住院手術(shù)術(shù)病人應(yīng)在在門(mén)診完成成術(shù)前評(píng)估估，并預(yù)約約手術(shù)日期期。5對(duì)擇期疑難難病例，手手術(shù)科室應(yīng)應(yīng)提前請(qǐng)麻麻醉科會(huì)診診或共同進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討討論術(shù)前告知麻醉科醫(yī)師師應(yīng)向病人人或家屬溝溝通和說(shuō)明明擬定麻醉醉方法、監(jiān)監(jiān)測(cè)方法、、有創(chuàng)操作作、術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛方法、、自費(fèi)項(xiàng)目目、可能發(fā)發(fā)生的并發(fā)發(fā)癥和意外外，以及所所采取的預(yù)預(yù)防措施等等。指導(dǎo)病病人如何配配合麻醉，，并告知禁禁食水的時(shí)時(shí)間?！奥槁樽碇橥鈺?shū)”由由病人或或被委托人人、麻醉科科醫(yī)生簽字字后存入病病歷上報(bào)/討論制度1術(shù)前訪視病病人時(shí)若發(fā)發(fā)現(xiàn)特殊疑疑難情況，，應(yīng)及時(shí)向向上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)。2對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備備不充分或或需補(bǔ)充或或復(fù)查必要要的檢查項(xiàng)項(xiàng)目者，麻麻醉科醫(yī)師師應(yīng)向手術(shù)術(shù)醫(yī)師提出出建議，完完善術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備。3對(duì)危險(xiǎn)性極極大的或麻麻醉處理十十分復(fù)雜的的病例，麻麻醉科應(yīng)于于術(shù)前向醫(yī)醫(yī)務(wù)科（處處）報(bào)告，，必要時(shí)由由醫(yī)務(wù)科（（處）組織織有關(guān)科室室共同進(jìn)行行術(shù)前討論論麻醉前準(zhǔn)備備麻醉方案準(zhǔn)準(zhǔn)備:根據(jù)手術(shù)要要求、患者者身體情況況、本單位位設(shè)備條件件并考慮病病人權(quán)益，，由責(zé)任麻麻醉醫(yī)師選選擇合適的的麻醉方式式，制定麻麻醉計(jì)劃，，包括意外外情況處理理預(yù)案病人準(zhǔn)備:根據(jù)手術(shù)要要求和麻醉醉方案對(duì)病病人進(jìn)行麻麻醉前準(zhǔn)備備工作。嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)術(shù)前禁食水水規(guī)定；指指導(dǎo)病人停停用或繼續(xù)續(xù)服用常規(guī)規(guī)用藥；盡盡可能改善善病人全身身情況，控控制感染等等并發(fā)癥，，使其達(dá)到到最佳狀態(tài)態(tài)時(shí)進(jìn)行手手術(shù)和麻醉醉麻醉前準(zhǔn)備備麻醉藥品與與相關(guān)物品品準(zhǔn)備:-所有藥品應(yīng)應(yīng)通過(guò)國(guó)家家食品藥品品監(jiān)督管理理局注冊(cè)并并按使用說(shuō)說(shuō)明書(shū)使用用，嚴(yán)禁使使用過(guò)期藥藥品。-用注射器抽抽好的各種種藥品應(yīng)有有正確的標(biāo)標(biāo)簽標(biāo)注藥藥品名稱(chēng)、、劑量、濃濃度并集中中放好，急急救藥品應(yīng)應(yīng)備好。-麻醉前準(zhǔn)備備好相關(guān)耗耗材和用品品，包括：：面罩、吸吸引裝置、、氣管插管管/喉罩、通氣氣道、牙墊墊等麻醉前準(zhǔn)備備麻醉設(shè)備準(zhǔn)準(zhǔn)備:-每一例麻醉醉均應(yīng)常規(guī)規(guī)準(zhǔn)備麻醉醉機(jī)、監(jiān)護(hù)護(hù)儀、氧氣氣和吸氧裝裝置、吸引引器。-根據(jù)手術(shù)和和麻醉的需需求，可準(zhǔn)準(zhǔn)備其他相相關(guān)設(shè)備，，詳見(jiàn)4.5.2。-對(duì)相應(yīng)設(shè)備備進(jìn)行氣源源、電源、、耗材的連連接。-按設(shè)備的要要求開(kāi)機(jī)、、檢測(cè)，調(diào)調(diào)整相關(guān)參參數(shù)麻醉前準(zhǔn)備備所有接受麻麻醉的病人人麻醉前均均應(yīng)建立靜靜脈通路三方核對(duì):實(shí)施麻醉前前、切皮前前和手術(shù)結(jié)結(jié)束時(shí)須由由麻醉醫(yī)師師、手術(shù)醫(yī)醫(yī)師和手術(shù)術(shù)室護(hù)士對(duì)對(duì)病人信息息進(jìn)行三方方核對(duì)，填填寫(xiě)手術(shù)病病人信息核核查表麻醉過(guò)程中中質(zhì)量控制制1臨床麻醉實(shí)實(shí)行責(zé)任麻麻醉醫(yī)生負(fù)負(fù)責(zé)制。不不具備獨(dú)立立從事臨床床麻醉工作作資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)師必須在在上級(jí)醫(yī)師師的指導(dǎo)下下開(kāi)展相應(yīng)應(yīng)的工作2實(shí)施麻醉時(shí)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行診療規(guī)規(guī)范和技術(shù)術(shù)操作常規(guī)規(guī)3任何情況下下均須確保保病人氣道道通暢和有有效通氣，，包括自主主呼吸和人人工通氣。。所有接受受全身麻醉醉的病人必必須輔助供供氧4對(duì)所有接受受麻醉的病病人全程監(jiān)監(jiān)測(cè)脈搏血血氧飽和度度和心電圖圖，無(wú)創(chuàng)或或直接動(dòng)脈脈血壓麻醉過(guò)程中中質(zhì)量控制制5麻醉期間，，不得擅自自離開(kāi)工作作崗位。遇遇有困難或或意外應(yīng)及及時(shí)向上級(jí)級(jí)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)。如果責(zé)責(zé)任麻醉醫(yī)醫(yī)生將所實(shí)實(shí)施的麻醉醉病人移交交給另外一一名責(zé)任麻麻醉醫(yī)生，，則須妥善善辦理相關(guān)關(guān)移交事項(xiàng)項(xiàng)，以確保保接班者了了解和熟悉悉該麻醉和和病人的相相關(guān)資料6術(shù)中嚴(yán)密觀觀察病人，，關(guān)注手術(shù)術(shù)進(jìn)程，隨隨時(shí)與術(shù)者者保持有效效溝通7嚴(yán)格掌握術(shù)術(shù)中輸血適適應(yīng)證，合合理、安全全輸血，積積極開(kāi)展自自體輸血8出現(xiàn)并發(fā)癥癥或意外情情況，應(yīng)按按麻醉前準(zhǔn)準(zhǔn)備的預(yù)案案采取必要要的救治措措施，全力力保證病人人安全9必須按照《《病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)范范》（衛(wèi)醫(yī)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求填填寫(xiě)麻醉知知情同意書(shū)書(shū)、麻醉術(shù)術(shù)前訪視記記錄、手術(shù)術(shù)安全核查查表、麻醉醉記錄單和和麻醉術(shù)后后訪視記錄錄等醫(yī)療文文書(shū)麻醉后質(zhì)量量控制一般要求1所有病人麻麻醉后均應(yīng)應(yīng)在適當(dāng)場(chǎng)場(chǎng)所進(jìn)行恢恢復(fù)-危重病人，，或術(shù)后需需要較長(zhǎng)時(shí)時(shí)間連續(xù)監(jiān)監(jiān)測(cè)生命體體征的病人人應(yīng)轉(zhuǎn)送至至重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室進(jìn)行恢恢復(fù)-其它病人麻麻醉后應(yīng)在在麻醉恢復(fù)復(fù)室進(jìn)行恢恢復(fù)2加強(qiáng)麻醉恢恢復(fù)室管理理，確保麻麻醉后恢復(fù)復(fù)期安全-PACU應(yīng)有必要的的監(jiān)測(cè)設(shè)備備、搶救設(shè)設(shè)備和藥品品-PACU應(yīng)配備有資資質(zhì)的麻醉醉科醫(yī)生和和麻醉科恢恢復(fù)室護(hù)士士-PACU的人員和設(shè)設(shè)備應(yīng)根據(jù)據(jù)恢復(fù)的階階段不同可可靈活調(diào)配配-建立健全PACU各項(xiàng)規(guī)章制制度麻醉后質(zhì)量量控制病人轉(zhuǎn)入重重癥監(jiān)護(hù)室室恢復(fù)-手術(shù)結(jié)束前前，由麻醉醉醫(yī)師根據(jù)據(jù)病人情況況決定是否否進(jìn)入重癥癥監(jiān)護(hù)室-決定轉(zhuǎn)入重重癥監(jiān)護(hù)室室的病人由由麻醉科醫(yī)醫(yī)師、外科科醫(yī)師、手手術(shù)室護(hù)士士共同轉(zhuǎn)送送。轉(zhuǎn)送途途中應(yīng)連續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)生命命體征，一一旦出現(xiàn)意意外情況由由麻醉醫(yī)師師和外科醫(yī)醫(yī)師共同負(fù)負(fù)責(zé)處理-病人平穩(wěn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥癥監(jiān)護(hù)室后后繼續(xù)連續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)生命命體征，由由麻醉醫(yī)師師和外科醫(yī)醫(yī)生分別