傳染病學(xué)艾滋病

傳染病學(xué)艾滋病第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）艾滋病的發(fā)現(xiàn)1981年，美國(guó)，5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。均有免疫功能減退，主要是CD4+T細(xì)胞的數(shù)減少。稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美國(guó)CDC最先向全世界報(bào)道AIDS。1983年5月由法國(guó)科學(xué)家首次分離鑒定了病原體（人類(lèi)免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲發(fā)現(xiàn)異性間傳播并發(fā)現(xiàn)HIV-2。第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）概念艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病原學(xué)第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）概述HIV屬于反（逆）轉(zhuǎn)錄病毒科。慢病毒屬人慢病毒組。分兩個(gè)型，即HIV-1和HIV-2型。兩型均為單鏈RNA病毒。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）HIV形態(tài)HIV球形/橢圓形；直徑直100～120nm。外層為類(lèi)脂質(zhì)包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41為跨膜蛋白，能輔助HIV進(jìn)入細(xì)胞。內(nèi)有圓柱狀核心,RNA、RNA逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核與膜之間有基質(zhì)蛋白P17。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）HIV形態(tài)第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）HIV分子生物學(xué)特點(diǎn)HIV全長(zhǎng)約9.2kb，含有g(shù)ag、pol、env３個(gè)結(jié)構(gòu)基因，２個(gè)調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)子）和４個(gè)輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）HIV分子生物學(xué)特點(diǎn)HIV具有極大的變異性，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥的重要原因。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）HIV的抵抗力HIV對(duì)外界的抵抗力較弱，對(duì)熱敏感。56℃，30分鐘失去感染性，100℃，20分鐘滅活。對(duì)75%酒精、0.2%次氯酸鈉、5%～8%甲醛及有機(jī)溶劑敏感。HIV對(duì)紫外線、X射線不敏感。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日三、流行病學(xué)第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日三、流行病學(xué)1.傳染源

病人和無(wú)癥狀攜帶者。2.傳播途徑性接觸傳播；血液傳播（輸血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母嬰傳播。傳播方式效率（1/100次暴露）男女0.1～0.2女男0.033～0.1男男0.5～3.0母嬰13～48血液（血制品）90～100第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日三、流行病學(xué)3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性戀；性亂；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者；艾滋病感染者所生的嬰兒。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日三、流行病學(xué)4.流行概況

2011年全球仍存活有3千多萬(wàn)HIV感染者。新增感染人數(shù)約250萬(wàn)，比10年前下降約20％，其中兒童新增感染者數(shù)量約為33萬(wàn)。全球死于艾滋病的人數(shù)自2005年的峰值230萬(wàn)降到2011年的170萬(wàn)。母嬰渠道感染的兒童人數(shù)也已從2003年的峰值57萬(wàn)下降至33萬(wàn)?？共《局委煹母采w率也在迅速擴(kuò)大。1995年以來(lái)，全球已經(jīng)有1400萬(wàn)人的生命因?yàn)槭褂每共《局委煻玫酵炀取５谑捻?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日四、發(fā)病機(jī)制及病理第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）HIV侵入及復(fù)制過(guò)程HIV－輔助受體－gp120與CD4特異受體結(jié)合－細(xì)胞內(nèi)－兩條病毒RNA鏈－逆轉(zhuǎn)錄酶－逆轉(zhuǎn)錄成單鏈DNA－DNA聚合酶－復(fù)制。一部分裝配成HIV，以芽生方式釋出，再感染其他細(xì)胞。一部分與宿主的DNA整合，成為潛伏狀態(tài)的前病毒。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）CD4+T淋巴細(xì)胞受損傷的方式和表現(xiàn)（1）直接損傷，細(xì)胞溶解，破裂。（2）免疫損傷（gp120）。（3）骨髓干細(xì)胞受損（CD4+T細(xì)胞生成障礙）。（4）Th1/Th2比例失調(diào)與功能受損。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）HIV嗜性與發(fā)病關(guān)系CD4+T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫功能↓）。B淋巴細(xì)胞（體液免疫功能紊亂，多克隆Ig↑，特異抗體↓）。單核巨噬細(xì)胞（處理抗原功能↓并成為病毒貯藏所）。骨髓干細(xì)胞：NK細(xì)胞主要為功能缺陷，失去正常的免疫監(jiān)視作用。機(jī)體免疫系統(tǒng)崩潰－－各種機(jī)會(huì)感染和腫瘤。小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。與HIV相關(guān)性腦病有關(guān)。第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）病理機(jī)會(huì)感染引起的病變中炎癥反應(yīng)輕。淋巴結(jié)反應(yīng)增生，濾泡增生性淋巴結(jié)腫。胸腺萎縮、退行性變、炎性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死，血管周?chē)仔越?rùn)，脫髓鞘改變。腫瘤。第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）分期HIV潛伏期長(zhǎng)，2～10年發(fā)展為AIDS。HIV感染人體后分為三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV無(wú)癥狀感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）感染HIV后，部分病人出現(xiàn)癥狀。起病急劇，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、咽痛、頭痛、惡心、厭食、全身不適以及關(guān)節(jié)、肌肉痛等癥狀（急性病毒血癥表現(xiàn)）?？砂橛屑t斑樣皮疹、腹瀉。全身淋巴結(jié)腫大。血小板減少，淋巴細(xì)胞亞群檢查CD4+/CD8+細(xì)胞比例倒置。此時(shí)血中可檢出HIVRNA及P24抗原。此期約持續(xù)1～2周。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）Ⅱ期（HIV無(wú)癥狀感染期）本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來(lái)，臨床上沒(méi)有癥狀。血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗體（即抗-HIV）。此期可持續(xù)2～10年或更長(zhǎng)。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相關(guān)癥狀（即ARC）發(fā)熱、乏力、全身不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%）、慢性腹瀉、易感冒。全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大（持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征，PGL）。除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑≥1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；持續(xù)時(shí)間３個(gè)月以上。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會(huì)感染最常見(jiàn)的病原體：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒、人肺孢子蟲(chóng)、結(jié)核桿菌感染。其他EB病毒、鳥(niǎo)分枝桿菌、弓形蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、隱球菌、念珠菌等感染?？梢陨婕埃汉粑?、消化、皮膚黏膜、眼、神經(jīng)。

第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會(huì)感染（1）呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP），最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。結(jié)核桿菌感染、隱球菌、念珠菌引起的肺部感染。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會(huì)感染（2）消化系統(tǒng)：口腔和食道的念珠菌、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒。致口炎、食道炎。胃腸黏膜感染皰疹病毒、隱孢子蟲(chóng)、念珠菌等引起腸炎。腹瀉和體重減輕。肛周皰疹。（3）眼部：受累較常見(jiàn)，但易被忽視。常見(jiàn)的有巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲(chóng)視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜剝脫等。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）3.繼發(fā)腫瘤最常見(jiàn)Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。腫瘤可發(fā)生在皮膚、口腔黏膜、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）Ⅲ期（AIDS）4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（30%～70%出現(xiàn)）（1）HIV感染造成：艾滋病癡呆綜合征。（2）機(jī)會(huì)感染：腦弓形蟲(chóng)病、隱球菌腦膜炎、進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)炎、巨細(xì)胞病毒腦炎和格林巴利綜合征。

（3）機(jī)會(huì)腫瘤：淋巴瘤。（4）常見(jiàn)癥狀與體征：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日六、實(shí)驗(yàn)室檢查第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)不同程度的貧血、白細(xì)胞減少。2.免疫學(xué)檢查T(mén)細(xì)胞總數(shù)↓，CD4+T細(xì)胞↓。3.病原學(xué)檢查（1）主要檢測(cè)HIV抗體：酶聯(lián)免疫法常用，為初篩試驗(yàn)；免疫印跡法（westernblot）為確證試驗(yàn)。（2）抗原檢測(cè)。（3）PCR法檢測(cè)HIV核酸，可定量。第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日六、實(shí)驗(yàn)室檢查3.病原學(xué)檢查HIVRNA和P24抗原的檢測(cè)有助于HIV感染/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。病毒載量變化可預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程、提供開(kāi)始抗病毒治療依據(jù)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整以及HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)。結(jié)合CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)更有效。第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日七、診斷與鑒別診斷第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）診斷原則注意各種高危因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)慎重。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性感染期：高危因素，類(lèi)傳單樣表現(xiàn)。血清學(xué)檢查確診。無(wú)癥狀期：有流行病學(xué)史，結(jié)合抗HIV陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查抗HIV陽(yáng)性即可診斷。

第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病期：有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體（+），加16項(xiàng)指示疾?。?項(xiàng)腫瘤、1項(xiàng)體質(zhì)性疾病、2項(xiàng)中樞疾病、12項(xiàng)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染）中的任何一項(xiàng)；或者HIV抗體（+），而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與許多疾病相混淆。免疫缺陷改變須與先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病相鑒別。急性期應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、結(jié)締組織病等相鑒別。淋巴結(jié)腫大應(yīng)與血液系統(tǒng)疾病相鑒別，特別要注意與性病淋巴結(jié)病綜合征鑒別。艾滋病期表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)不明原因的機(jī)會(huì)感染和腫瘤發(fā)生者高度重視。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日八、預(yù)后第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日八、預(yù)后部分感染者無(wú)癥狀感染期可達(dá)10年以上，如早期進(jìn)行合理有效的抗病毒治療，多數(shù)患者可以獲得免疫重建，減緩疾病進(jìn)展，長(zhǎng)期停留在無(wú)癥狀期或PGL期。如果發(fā)展至AIDS期，則預(yù)后兇險(xiǎn)，若不進(jìn)行抗病毒治療，病死率極高，常在6～18個(gè)月內(nèi)死于機(jī)會(huì)性感染。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日九、治療第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）綜合治療綜合治療包括：抗病毒；重建免疫；治療機(jī)會(huì)感染、抗腫瘤；支持和對(duì)癥治療。第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）關(guān)愛(ài)——法寶癌癥——同情，仇人——原諒AIDS——歧視，友人——不往來(lái)AIDS的預(yù)防分為三個(gè)水平上的預(yù)防個(gè)人、家庭、社會(huì)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）抗病毒治療1.抗病毒治療目標(biāo)降低HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率，降低非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量；抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限；重建或者維持免疫功能；減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征；減少HIV的傳播，預(yù)防母嬰傳播。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）抗病毒治療2.我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療時(shí)機(jī)（2011年）臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查處理意見(jiàn)急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平可以考慮治療WHO分期III、IV期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO任何分期

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350/mm3治療WHO任何分期

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在符合下列條件之一，建議治療：

350～500/mm3

1.高病毒載量（＞105拷貝/ml）；

2.CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降快（每年降低＞100個(gè)/mm3）；

3.合并活動(dòng)性HBV；

4.HIV相關(guān)性腎臟疾??；

5.年齡＞65歲。

必須有治療意愿，保證良好依從性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平符合下列條件之一，建議治療：

1.妊娠；

2.單陽(yáng)家庭中HIV陽(yáng)性一方。

必須有治療意愿，保證良好依從性。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）抗病毒治療3.抗病毒治療方法核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定。非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：快，易耐藥。奈韋拉平。蛋白酶抑制劑：茚地那韋，沙奎那韋,奈非那韋。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）抗病毒治療3.抗病毒治療方法聯(lián)合不同作用環(huán)節(jié)的抗HIV藥，提高療效，減少耐藥的產(chǎn)生。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）?！半u尾酒療法”（Cocktail