bnp在hf診斷中的價值還有多少值得探討幻燈

會計學1bnp在hf診斷中的價值還有多少值得探討幻燈2008-11-082

HF是一個進行性過程，其表現(xiàn)是先有左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)上的改變，即左室重構(gòu)（心室擴大或心肌肥厚），此后數(shù)月數(shù)年出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在.第1頁/共49頁2008-11-083心肌細胞拉長梗死區(qū)擴展局部變薄整體功能受損室壁變薄左室擴張和重構(gòu)細胞間質(zhì)纖維化膠原組織聚集最初的梗死區(qū)第2頁/共49頁2008-11-084第3頁/共49頁2008-11-085第4頁/共49頁2008-11-086第5頁/共49頁2008-11-087HF診斷中的困惑

一:主要特征的不肯定性

1.運動耐量降低綜合征（氣短、乏力）

2.液體潴留綜合征(肺淤血和肢體水腫)

二.影像學等檢查的不確定性

1.超聲2.心室核素顯像3.MRICT4.胸部平片

5.定期有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學測量第6頁/共49頁2008-11-088第7頁/共49頁2008-11-089第8頁/共49頁JpnJMedUltrasonics2004;31(6):J415-J421第9頁/共49頁2008-11-0811

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracysystematicreview.MadhokV,etal.BMCFamPract.20088;9:56.Medline(1966-2008),EMBASE(1988-2008)24studies,10710ptsCONCLUSION:Findingsfromtheclinicalhistoryandexaminationareinsufficientto"rulein"or"ruleout"adiagnosisofLVSDinprimarycaresettings.第10頁/共49頁2008-11-0812第11頁/共49頁2008-11-0813

癥狀

呼吸困難

乏力

液體儲留

臨床發(fā)現(xiàn) ECG

胸片

肺功能

6min步行試驗

實驗室檢測:HDL/LDL,

TG,plateletcount,thyroid

影像檢查心臟超聲

EF

心力衰竭的診斷結(jié)果主觀解釋局限性無特異性-不同中心方法和可比性需統(tǒng)一

-方法不夠簡便在BNP前無心力衰竭的生化指標第12頁/共49頁2008-11-0814※HF診斷中的心臟重構(gòu)標記物：

腦利鈉肽

第13頁/共49頁2008-11-0815腦利鈉肽（BNP)-新指標心力衰竭的診斷、鑒別診斷、預后和指導治療治療心力衰竭的一類新藥第14頁/共49頁2008-11-0816NT-proBNP和BNP臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖利鈉肽慢性心衰不可能慢性心衰可能

不確定第15頁/共49頁2008-11-0817腦利鈉肽（BNP）的發(fā)現(xiàn)1988年Sudoh等在豬腦中分離出一種多肽類物質(zhì),命名為腦鈉肽(BrainNatriureticPeptide,BNP),隨后又研究發(fā)現(xiàn)其主要由心室分泌而非大腦,并確定了其結(jié)構(gòu)(32個氨基酸排列構(gòu)成和分子量為3464Da).DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS第16頁/共49頁2008-11-0818利鈉肽（NatriureticPeptides,NPs）ANP：心鈉素(AtrialNP)(Kangawak,1984)BNP：腦鈉素(BrainNP)，又稱B型利鈉肽(SudohT,1988)CNP：C型利鈉肽(C-typeNP)(SudohT,1990)CNP-53CNP-22第17頁/共49頁2008-11-0819腦利鈉肽（BNP）的合成和釋放第18頁/共49頁2008-11-0820NP:起源和應激反應AdaptedfromBurnettJC,JHypertens2000;17(Suppl1):S37-S43Peptide 主要起源 促使其生成的刺激ANP 心房 心房擴大BNP 心室肌 心室擴大

CNP 內(nèi)皮細胞 內(nèi)皮細胞壞死

第19頁/共49頁2008-11-0821腦利鈉肽（BNP）的合成和分泌合成部位:心室肌,以LV為主(RV,心房,心耳,腦)促使合成主要因素:心室重構(gòu)(容量和壓力負荷,HF),(其他：糖皮質(zhì)激素,甲狀腺激素，AngII)合成特點:合成和分泌呈爆發(fā)式(在心室肌細胞分泌顆粒中儲存極少,心室壁張力增加使心室肌細胞合成增加并立即分泌使血漿BNP水平升高）第20頁/共49頁2008-11-0822腦利鈉肽（BNP）的合成和釋放合成和分泌過程：

BNPmRNA低濃度存在→心室重構(gòu)時其胚胎基因高度表達→心室肌細胞BNP前體蛋白基因快速轉(zhuǎn)錄mRNA→爆發(fā)式合成BNP前體蛋白→細胞內(nèi)加工裂解成BNP前體（和信號肽）→裂解成無活性的NT-BNP前體和有活性的BNP并分泌或釋放入血。第21頁/共49頁2008-11-0823腦利鈉肽（BNP）的生物效應BNP主要與靶細胞(內(nèi)皮和平滑肌細胞）上高親和力的受體結(jié)合，通過cGMP作為第二信使，介導一系列生理學效應和強大的擴血管作用。

BNP受體主要是NPR-A（多分布在大血管，也存在于腎臟和腎上腺）,其次是NPR-C（參與NPR的清除和其它生理功能）。第22頁/共49頁2008-11-0824BNP濃度(pg/ml)186±22791±1652013±266輕度(n=27)中度

(n=34)

重度(n=36)05001000150020002500MaiselAetal.JAmCollCardiol.2001;37(2):379-385.BNP水平與CHF嚴重程度第23頁/共49頁2008-11-0825BNP與NYHA分級12.3 95.4 221.5459.1 1006.3(pg/mL)第24頁/共49頁2008-11-0826BNP的代償作用心功能受損或急性失代償性HF時，機體分泌的一種代償性保護因子抗心臟重塑因子和抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子(RAAS的天然拮抗劑）第25頁/共49頁2008-11-0827※心臟重構(gòu)標記物：腦利鈉肽

BNP診斷心衰的臨床價值：陰性預測值：97%

陽性預測值：70%

CowieMR,Heart2000;83:505-510第26頁/共49頁2008-11-0828BNP診斷心衰的臨床價值：ROC曲線分析和最佳閾值。以>90ng/L為閾值點,

診斷左心衰：陰性預測值64.5%

陽性預測值98.9%

診斷LVEF≤40%：陰性預測值94.0%

陽性預測值98.1%

診斷失代償心衰：陰性預測值96.5%

陽性預測值98.5%

趙雪燕等.中華醫(yī)學雜志,2006;86:1165-1169第27頁/共49頁2008-11-0829新的心功能分期-B期中：1.BNP升高：無癥狀+左室收縮功能受損2.BNP正常：左室收縮功能未受損的可能性為97.5%BNP可作為排除性指標，當﹤100ng/L時不支持HF

但單純BNP升高并不能作為HF的診斷指標MunagalaVK,etal.CurrProblCardiol,2004,29:707-769第28頁/共49頁2008-11-0830新的心功能分期-C期中：

HF

患者BNP水平明顯高于非HF患者其診斷HF的敏感性97%，特異性84%

陰性預測值97%

陽性預測值70%第29頁/共49頁2008-11-0831新的心功能分期-D期（終末期HF)：

BNP水平>700ng/L時，93%HF患者6個月內(nèi)死亡或再入院。

BNP水平作為判斷HF預后的重要指標第30頁/共49頁2008-11-0832BNP水平作為左心衰排除性指標為例分析:以>90ng/L為閾值點：診斷左心衰：陰性預測值64.5%

陽性預測值98.9%

特異性98.2%

敏感性75.2%*:分析資料來自趙雪燕等.中華醫(yī)學雜志,2006;86:1165-1169第31頁/共49頁2008-11-0833BNP作為排除性指標，當﹤90ng/L時不支持左心衰為例分析:陰性預測值：64.5%（真陰性），仍有35.5%的HF被漏診（假陰性）特異性：98.2%（真陰性），仍有1.8%正常人被誤診為HF（假陽性）第32頁/共49頁2008-11-0834BNP作為排除性指標，當﹤90ng/L時不支持左心衰為例分析*:某某病人：BNP

75ng/L（75pg/ml)

非HF的可能性為64.5%，HF可能性35.5%

（陰性預測值）非HF的可能性為98.2%（特異性),但從敏感性75.3%考慮仍有24.7%的可能性為HF第33頁/共49頁2008-11-0835BNP作為診斷性指標，當>90ng/L時支持左心衰為例分析*:某某病人：BNP120ng/L（120pg/ml)

HF的可能性為98.9%，非HF可能性1.1%

（陽性預測值）

HF的可能性為75.2%（敏感性),但仍有24.8%HF被漏診，患有1.8%的正常人被誤診為左心衰（特異性）第34頁/共49頁2008-11-0836不同BNP界值的敏感性和特異性BNP界值的ROC曲線齊心.中國急救醫(yī)學,2007,27(6):485-488第35頁/共49頁2008-11-0837病例

患者,M,89歲,2008-09-30入院主訴：反復咳嗽,咳痰,喘息30余年,加重2天入院后最終診斷：

1.右肺多發(fā)性肺大泡，陳舊性肺結(jié)核（COPD依據(jù)不足）

2.高血壓3級

3.心律失常（慢性Af，室性早搏，PSVT)第36頁/共49頁2008-11-0838體格檢查:Bp140/80mmHg，P108次/分，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，呼氣相延長，右肺下野聞及細小濕啰音。心界無擴大，心率140

次/分，Af,無右心衰的體征胸部CT:右肺多發(fā)性肺大泡，右上肺陳舊性病變心臟超聲：左房輕度擴大，主動脈瓣輕度鈣化并輕度AR，輕中度MR，輕度TR，少量心包積液,無肺高壓

LV:49mm,EF51%Nt-proBNP:2008-10-06:14510.7pg/ml(0-450);2008-10-14:9482.80pg/ml第37頁/共49頁2008-11-0839※心臟重構(gòu)標記物：腦利鈉肽

腦鈉肽水平升高可見于：心內(nèi)因素：

1.左室擴大和EF降低，左室充盈壓升高

2.左室肥厚

3.心肌梗死和缺血

4.瓣膜性心臟病心外因素：

1.肺栓塞和COPD2.女性和年齡>60歲無HF人群

3.腎功能損傷第38頁/共49頁2008-11-08402007年中國CHF診斷治療指南1.BNP>400ng/L，支持HF﹤100ng/L不支持HF100-400ng/L還應考慮其他原因(PE,COPD,HF代償期等)2.50y,NT-proBNP>450ng/L,AHF敏感性93%，特異性95%;

50y,NT-proBNP>900ng/L,AHF敏感性91%，特異性80%;

NT-proBNP﹤300ng/L為正常，可排除HF,陰性預測值99%BNP、NT-proBNP：第39頁/共49頁2008-11-08412008Meta-analysisofBNP、NT-proBNP

MedlineandEmbase(to2005):27(47)StudiesLVsystolicdisfunction+clinicalHF:Sensitivety85%,specificity84%(<80y)BNParehelpfulinthediagnosisofclinicalHForinscreeningforleftventricularsystolicdysfunctionandaresuperiortoNT-proBNPorisabetterindicatorthanNT-proBNP

Intheclinicalsetting,Theperformanceofbothtestsdeclinedwithincreasingpatientage.EwaldB,etal.InternMedJ.2008,38(2):101-113第40頁/共49頁2008-11-0842DiagnosticutilityofB-typenatriureticpeptideincriticallyillpatientswithpulmonaryedema:

aprospectivecohortstudy

LevittJEetal.CritCare.2008;12(1):R3.

METHODS:prospective,blindedcohortstudyintheICUsattheUniversityofChicagoHospitals.acentralvenouscathetersuggestingeitherhigh-pressure(cardiogenic)orlow-pressure(ALI/ARDS)pulmonaryedema.BNPwithin48hoursandonwarduptothreeconsecutivedays.simultaneouslywiththemeasurementofrightatrialorpulmonaryarterywedgepressure.第41頁/共49頁2008-11-0843

RESULTS:

54patients(33ALI/ARDSand21cardiogenicedema).BNP496±439versus747±476pg/ml,P=0.05).Atcutoffof100pg/ml,specificityforthediagnosisofALI/ARDSwashigh(95.2%)butsensitivitywaspoor(27.3%).CutoffsathigherBNPlevelsimprovedsensitivityatconsiderablecosttospecificity.

CONCLUSION:

BNPlevelswithin48hoursofadmissiontotheICUdonotreliablydistinguishALI/ARDSfromcardiogenicedema,donotcorrelatewithinvasivehemodynamicmeasurements,anddonottrackpredictablywithchangesinvolumestatusonconsecutivedailymeasurements.第42頁/共49頁2008-11-0844ArquesS,etal.Echocardiol.2006,23:627-634第43頁/共49頁2008-11-0845AccuracyofBNPandechocardiographyinthediagnosisofclinicalCHF.Whitebars,sensitivity;blackbars,specificity.DokainishH,etal.AmJCardiol.2004,93:1130-1135第44頁/共49頁2008-11-0846

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracy