ESC房顫抗凝指南

會計學(xué)1ESC房顫抗凝指南2016年ESC/EACTS房顫管理指南1、房顫的診斷與評估內(nèi)容2、房顫的整合管理3、房顫患者的卒中預(yù)防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第1頁/共38頁房顫的定義和臨床分型房顫的定義初發(fā)房顫：

初次診斷的房顫，無論房顫之前的持續(xù)時間及嚴(yán)重程度如何陣發(fā)性房顫：

大多數(shù)情況下在48小時內(nèi)自行終止，持續(xù)時間長者可達(dá)7天；此外，如果房顫7天內(nèi)被復(fù)律，也歸為陣發(fā)性發(fā)顫持續(xù)性房顫：

持續(xù)超過7天的房顫，包括7天之后使用藥物或電復(fù)律終止的房顫長程持續(xù)性房顫：

在擬行節(jié)律控制之前，房顫已持續(xù)超過1年永久性房顫：

患者及醫(yī)生接受長期房顫的事實，放棄節(jié)律控制；然而，患者如果改變想法嘗試復(fù)律，應(yīng)重新定義為持續(xù)性房顫房顫的臨床分型臨床分型，分為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因與單基因房顫、術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運動員房顫和單基因房顫等類型KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第2頁/共38頁房顫的診斷篩查推薦等級水平心電圖（ECG）需要用于診斷房顫IB對于>65歲的患者，推薦在記錄脈搏或做ECG的同時，觀察患者有無房顫發(fā)作IB對于短暫性腦缺血（TIA）或缺血性腦卒中的患者，推薦短期ECG基礎(chǔ)上繼續(xù)檢測ECG≥72小時，以篩查房顫IB建議定期程控心房高頻事件（AHRE）患者的起搏器和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。AHRE患者，在房顫治療前，應(yīng)該利用ECG進(jìn)一步記錄房顫信息。IBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第3頁/共38頁通過植入裝置發(fā)現(xiàn)的心房高頻事件(AHRE)的管理無已知的房顫存在但通過植入型裝置發(fā)現(xiàn)心房高頻事件（AHRE>5-6min和>180bpm）的患者無口服抗凝藥物治療（IB）起始口服抗凝藥物治療（IA）采用CHA2DS2-VASc評分評估是否適合口服抗凝治療通過ECG檢查驗證房顫的存在例如靜息心電圖動態(tài)心電圖記錄儀患者操作的設(shè)備檢查電描記圖（如果可用），以確定是否為AF考慮患者特點（如卒中風(fēng)險評分）和患者的喜好診斷房顫未發(fā)現(xiàn)房顫卒中風(fēng)險低KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第4頁/共38頁如何評價房顫癥狀：改良的EHRA評分推薦等級水平在臨床實踐中，應(yīng)用改良的EHRA評分，量化房顫的相關(guān)癥狀I(lǐng)C改良的EHRA評分癥狀描述1無無任何癥狀2a輕日常生活不受影響2b中日常生活雖不受影響，但收房顫癥狀困擾3重日常生活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀終止新指南中房顫的癥狀分級仍然推薦采用EHRA分級，但分級內(nèi)容有所變化，與2012年版相比將2級細(xì)分為2a級和2b級KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第5頁/共38頁2016年ESC/EACTS房顫管理指南1、房顫的診斷與評估內(nèi)容2、房顫的整合管理3、房顫患者的卒中預(yù)防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第6頁/共38頁抗凝治療是房顫患者急性和長期管理的重要一環(huán)治療期望預(yù)后患者獲益快速心率及節(jié)律控制管理急性因素評估卒中風(fēng)險評估心率評估癥狀生活方式干預(yù)治療固有心血管疾病卒中風(fēng)險較高者行抗凝治療心率控制抗凝藥物心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融房顫外科手術(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定降低心血管風(fēng)險預(yù)防卒中改善癥狀、保護(hù)左室功能改善癥狀改善預(yù)期壽命改善生活質(zhì)量、生理及社會功能房顫的急性和長期管理與預(yù)期的預(yù)后KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第7頁/共38頁房顫患者的整合管理推薦推薦等級水平所有房顫患者均應(yīng)考慮結(jié)構(gòu)化治療與隨訪的綜合手段，以減少住院率及死亡率IIaB制定決策時應(yīng)以患者為中心，根據(jù)患者意愿實現(xiàn)個體化治療，以改善長期治療的依從性IIaC新指南新增了房顫的整合管理內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)患者的參與度，多學(xué)科團(tuán)隊管理、臨床決策支持等技術(shù)工具的支持KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第8頁/共38頁房顫患者整合管理的基礎(chǔ)整合管理患者做到患者知情、參與和授權(quán)多學(xué)科治療團(tuán)隊共同對患者進(jìn)行長期管理技術(shù)工具為治療團(tuán)隊的共同決策提供指引治療選擇心臟團(tuán)隊共同制定決策在治療過程中發(fā)揮中心作用患者教育鼓勵自我管理生活方式及風(fēng)險因素管理建議和教育共同決策醫(yī)生(全科、心臟病、卒中、外科醫(yī)生)及健康專業(yè)人員交流技能、教育及經(jīng)驗房顫信息臨床決策支持列表及交流工具治療依從性及有效性的監(jiān)測生活方式改變的結(jié)構(gòu)化支持抗凝治療心率控制節(jié)律控制導(dǎo)管及外科消融手術(shù)、左室封堵第9頁/共38頁2016年ESC/EACTS房顫管理指南1、房顫的診斷與評估內(nèi)容2、房顫的整合管理3、房顫患者的卒中預(yù)防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第10頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風(fēng)險的預(yù)測

卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除

卒中二級預(yù)防

最大程度減少抗凝治療出血的策略

房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第11頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者卒中預(yù)防的OAC里程碑研究發(fā)展1995200020052010VKA用于房顫患者的卒中預(yù)防優(yōu)于阿司匹林VKA降低2/3房顫患者的卒中希美加群療效與VKA相當(dāng)在房顫患者中，達(dá)比加群的療效至少與VKA相當(dāng)在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當(dāng)在房顫患者中，依度沙班的療效至少與VKA相當(dāng)2015Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示：與VKA相比，NOACs更安全，療效稍微更有效第12頁/共38頁08卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險評分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險評估基于CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc風(fēng)險因素評分充血性心力衰竭心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓至少連續(xù)2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡75歲+2糖尿病空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素治療+1卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲+1性別(女性)+114KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]01020304050607第13頁/共38頁出血的臨床風(fēng)險評分多個出血風(fēng)險評分被研發(fā)，主要用于接受VKAs治療的患者?；诔鲅L(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素15a來自HAS-BLED評分.b來自HEM或R2HAGES評分.c來自ATRIA評分.d來自或BIT評分.e來自ABCbleeding評分.高血壓(特別是收縮壓>160mmHg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時間<60%藥物誘發(fā)性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物a,d過量飲酒（≥8飲品/周）a,b貧血b,c,d腎功能受損a,b,c,d肝功能受損a,b血小板計數(shù)或功能下降b年齡(年齡>65歲)（≥75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第14頁/共38頁HAS-BLED出血危險評分總分大出血(100人

/年)01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50危險因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各

1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不穩(wěn)定1E高齡（年齡

>65歲）1D藥物或飲酒（各1分）1或2最高總分9INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值*未控制高血壓：收縮壓>160mmHg總分≥3為高出血風(fēng)險，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用口服抗凝藥PistersR,etal.

Chest2010;138:1093–1100.LipGYH,etal.

JACC2011;57:173–180.JanuaryCT,etal.

Circulation2014.130(23):e272-4.第15頁/共38頁卒中和出血風(fēng)險預(yù)測的推薦推薦等級水平CHA2DS2-VASc評分被推薦用于房顫患者的卒中風(fēng)險預(yù)測IA對于接受口服抗凝藥物的房顫患者，應(yīng)考慮進(jìn)行出血風(fēng)險評分以明確可改變的大出血風(fēng)險因素IIaB高靈敏度肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標(biāo)志物，可考慮用于進(jìn)一步確定房顫患者的卒中和出血風(fēng)險IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南中新增高靈敏度肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標(biāo)志物的推薦第16頁/共38頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者卒中預(yù)防的藥物01020304050607維生素K拮抗劑（VKA）華法林和其他VKAs是首個用于房顫患者的抗凝藥物與對照組（阿司匹林或無治療）相比，VKA降低2/3的卒中風(fēng)險和1/4的死亡風(fēng)險VKAs使用存在局限性：治療窗窄，需要頻繁的監(jiān)測和劑量調(diào)整VKAs是目前風(fēng)濕性二尖瓣病變和/或機(jī)械心臟瓣膜合并房顫患者唯一確定安全性的治療非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（NOAC）NOACs包括直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群和直接Xa因子抑制劑——阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代VKAs用于房顫患者的卒中預(yù)防所有的NOACs療效可預(yù)測（起效和失效），且無需定期監(jiān)測第17頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]NOAC——達(dá)比加群在RE-LY（長期抗凝治療的隨機(jī)評估）研究中，與華法林相比：達(dá)比加群150mgBID顯著降低卒中/全身性栓塞達(dá)35％，顯著減少24％的缺血性卒中和12％的血管性死亡，大出血事件無顯著差異達(dá)比加群110mgBID預(yù)防卒中和全身性栓塞不劣于華法林，且減少20％的大出血事件。達(dá)比加群兩種劑量均顯著減少出血性卒中和顱內(nèi)出血，且不增加心肌梗死發(fā)生率觀察性數(shù)據(jù)在接受標(biāo)準(zhǔn)計量的達(dá)比加群（150mgBID）治療的房顫患者中也復(fù)制了RE-LY研究中達(dá)比加群優(yōu)于VKA的獲益。第18頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]在臨床III期研究中評估的NOACs劑量調(diào)整達(dá)比加群(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-F)阿哌沙班(ARISTOTLE)依度沙班(ENGAGEAF-TIMI48)腎臟清除率80%35%25%50%患者數(shù)18113142641820121105劑量150mg或110mgBID20mgQD5mgBID60mg(或

30mg)QDCKD的排除標(biāo)準(zhǔn)CrCl<30ml/minCrCl<30mL/min肌酐>2.5mg/dL或

CrCl<25mL/minCrCl<30mL/min隨CKD劑量調(diào)整無15mgQD若

CrCl<30–49mL/min2.5mgBID若

肌酐≥1.5mg/dL(133μmol/L)+年齡

≥80歲或體重≤60kg30mg(或

15mg)QD若

CrCl<50mL/minCKD患者比例20%患者CrCl30–49mL/min21%患者CrCl30–49mL/min15%患者CrCl30–50mL/dL19%患者CrCl<50mL/min卒中/全身性栓塞的降低CKD狀態(tài)無交互影響CKD狀態(tài)無交互影響CKD狀態(tài)無交互影響無數(shù)據(jù)大出血與華法林相比的降低在eGFR>80mL/min患者中，達(dá)比加群兩劑量組降低大出血更多大出血相當(dāng)阿哌沙班降低大出血無數(shù)據(jù)第19頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防VKA(IA)c,d對于確切禁忌使用OAC的患者考慮左心耳封堵術(shù)(IIbC)機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評分風(fēng)險因素的個數(shù)評估卒中風(fēng)險a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b.包括無其他卒中風(fēng)險因素的女性c.IIaB對于只有1個其他卒中風(fēng)險因素的女性d.IIB對于機(jī)械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應(yīng)考慮OAC(IIaB)適合OAC(IA)評估禁忌癥糾正可逆的出血風(fēng)險因素新指南中1分者可以考慮抗凝治療，而非2012年版應(yīng)該抗凝治療；并指出禁忌使用OAC的患者考慮左心耳封堵術(shù)第20頁/共38頁新指南中抗血小板藥物用以預(yù)防卒中的地位下降CHA2DS2-VASc評分2010年2012年2016年0分阿司匹林75-325mgqd或無抗栓治療(優(yōu)選)無抗栓治療無抗血小板或抗凝治療1個臨床相關(guān)的非主要危險因素1分口服抗凝藥物(優(yōu)選)或阿司匹林75-325mgqd口服抗凝藥物(對拒絕任何OAC治療的患者，考慮阿司匹林每天75-100mg加氯吡格雷每天75mg的聯(lián)合治療或療效更差的阿司匹林每天75-325mg治療)口服抗凝藥物1個主要風(fēng)險因素或≥2個臨床相關(guān)的非主要危險因素≥2分口服抗凝藥物KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第21頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者預(yù)防卒中的推薦推薦等級水平所有CHA2DS2-VASc評分≥2的男性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc評分≥3的女性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc評分為1的男性房顫患者，可根據(jù)個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaBCHA2DS2-VASc評分為2的女性房顫患者，可根據(jù)個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaB中-重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2-3或更高)預(yù)防卒中IB起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌癥，則首選NOAC，次選維生素K拮抗劑。IA使用維生素K拮抗劑治療時應(yīng)密切監(jiān)測，并保持較高的TTR。IA使用維生素K拮抗劑治療的房顫患者，若無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），TTR控制不良時盡管依從性良好或根據(jù)患者意愿，建議轉(zhuǎn)換NOAC治療。IIbA聯(lián)合口服抗凝藥物與抗血小板藥物明顯增加房顫患者的出血風(fēng)險，如無其他抗血小板藥物指征，應(yīng)避免聯(lián)合用藥。III(有害)B無論男性還是女性房顫患者，如無額外卒中風(fēng)險因素的，不應(yīng)使用抗凝或抗血小板藥物治療。III(有害)B無論卒中風(fēng)險如何，不推薦房顫患者單用抗血小板藥物。III(有害)A不推薦機(jī)械瓣(證據(jù)等級B)或中-重度二尖瓣狹窄(證據(jù)等級C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班第22頁/共38頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除建議卒中高危房顫患者繼續(xù)抗凝治療01020304050607推薦等級水平經(jīng)過手術(shù)封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可考慮用于具有長期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預(yù)防。IIbB對于接受心臟手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對于接受胸腔鏡手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB新指南明確指出左心耳封堵術(shù)后，卒中高危的患者建議繼續(xù)抗凝治療第23頁/共38頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中/TIA發(fā)生后啟動抗凝治療的時機(jī)1-3-6-12法則急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天啟動OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化考慮的傾向于早期/延遲啟動OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動OAC的因素低NIHSS（<8）：影像檢查小/無腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險，例如超聲顯示心臟血栓無需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無需頸動脈手術(shù)無出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓01020304050607第24頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]顱內(nèi)出血后啟動或繼續(xù)抗凝治療房顫患者OAC治療期間發(fā)生顱內(nèi)出血如果急性事件：確定抗凝治療的強(qiáng)度（參閱出血流程圖）具有OAC禁忌癥無卒中保護(hù)（無證據(jù)）LAA閉塞（IIbC）4-8周后選擇一個顱內(nèi)出血風(fēng)險低的藥物，起始或恢復(fù)OAC治療患者及其近親對多學(xué)科團(tuán)隊的建議進(jìn)行選擇考慮進(jìn)一步的信息以作出明智的判斷支持中斷OAC的因素足量治療期間發(fā)生出血NOAC或中斷治療的情況或劑量不足年齡較老未控制的高血壓大腦皮質(zhì)層出血嚴(yán)重的顱內(nèi)出血多發(fā)的微出血（如>10）出血原因無法去除或治療長期酗酒PCI后需要雙重抗血小板治療支持重啟OAC的因素VKA治療期間或過量情況下發(fā)生出血外傷或可治療的原因年齡較輕控制良好的高血壓基底節(jié)出血無或輕度腦白質(zhì)病變手術(shù)切除硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血：動脈瘤夾閉或栓塞缺血性卒中的高風(fēng)險新增0401020304050607第25頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中二級預(yù)防的推薦推薦等級水平房顫患者缺血性卒中后不推薦立即使用肝素或LMWH抗凝治療III(有害)A對于抗凝治療期間發(fā)生TIA或卒中的患者，應(yīng)該評估和優(yōu)化方案后堅持治療IIaC對于抗凝治療期間發(fā)生中-重度缺血性卒中的患者，應(yīng)基于多學(xué)科評估急性卒中和出血風(fēng)險中斷抗凝治療3-12天。IIaC對于罹患卒中的房顫患者，應(yīng)考慮阿司匹林用以卒中二級預(yù)防，直到啟動或重啟口服抗凝藥物治療。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受達(dá)比加群治療的患者，如果aPTT超出正常范圍)，不建議使用rtPA全身溶栓治療。III(有害)C對于有卒中病史的房顫患者，推薦NOACs優(yōu)先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推薦OAC和一個抗血小板藥物的聯(lián)合治療。III(有害)B在出血原因或相關(guān)風(fēng)險因素已被治療或控制后。房顫患者的口服抗凝治療可在顱內(nèi)出血4-8周后重啟。IIbB0401020304050607第26頁/共38頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]最大程度減少抗凝治療出血的策略最大限度地減少出血危險因素似乎對于減少抗凝藥物的出血率至關(guān)重要未控制的高血壓：已確診高血壓的患者根據(jù)目前的指南推薦進(jìn)行治療之前出血事件：出血原因已被確定和治療的患者，應(yīng)重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)姆荲KA口服抗凝劑量：VKAs治療的患者推薦INR靶目標(biāo)2.0-3.0，并維持高TTR(如≥70%)，當(dāng)無法維持高TTR考慮轉(zhuǎn)換至NOAC治療；NOAC給藥應(yīng)遵循臨床試驗中評估的減量標(biāo)準(zhǔn)，如腎功能、年齡和體重等。酗酒：在適合OAC治療的患者中，嚴(yán)重的酗酒、酗酒習(xí)慣應(yīng)該糾正跌倒和老年癡呆：嚴(yán)重、無法控制跌倒(如癲癇等)的患者，照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測：基因檢測對于服用華法林患者的TTR或出血風(fēng)險影響小，目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間：盡量減少OAC中斷，以預(yù)防卒中01020304050607新指南中根據(jù)出血風(fēng)險提倡積極改善可干預(yù)的出血風(fēng)險第27頁/共38頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動出血的患者機(jī)械壓迫出血部位評估血流動力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR<2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)時置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的解毒劑或PCC（如果無法獲得解毒劑）考慮在適當(dāng)時置換血小板01020304050607第28頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血管理的推薦推薦等級水平合并高血壓的抗凝治療患者應(yīng)考慮控制血壓以降低出血風(fēng)險。IIaB當(dāng)使用達(dá)比加群時，年齡>75歲的患者應(yīng)考慮減量（110mgBID）以降低出血風(fēng)險。IIbB在胃腸道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC應(yīng)優(yōu)于達(dá)比加群150mgBID、利伐沙班20mgQD、依度沙班60mgQD。IIaB所有首個OAC治療的房顫患者應(yīng)考慮咨詢和治療以避免酗酒。IIaC在啟動VKA治療之前，不推薦基因檢測III(有害)B經(jīng)過多學(xué)科的房顫團(tuán)隊，考慮不同的抗凝藥物和卒中預(yù)防的干預(yù)措施，改善出血和卒中的危險因素管理后，所有適合的患者應(yīng)考慮在出血事件后重啟OAC治療。IIaB嚴(yán)重活動性出血的患者，推薦中斷OAC治療直至解決了出血原因。IC新指南中出血風(fēng)險不是抗凝禁忌，堅持適當(dāng)?shù)目鼓委煟⒔ㄗh出血事件后應(yīng)重啟OAC治療第29頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療01020304050607低出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比高出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時間0-1個月-3個月-6個月-12個月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天08第30頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比高出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時間0-1個月-3個月-6個月-12個月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天01020304050607第31頁/共38頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦推薦等級水平有卒中風(fēng)險且合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者在置入支架后應(yīng)考慮三聯(lián)治療1個月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）。IIaB房顫患者發(fā)生ACS并置入支架后，應(yīng)考慮1-6個月的三聯(lián)治療。IIaC房顫患者發(fā)生ACS后未置入支架，應(yīng)考慮12個月的雙抗治療（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC權(quán)衡出血與缺血的風(fēng)險，注意限制聯(lián)合治療（尤其是三聯(lián)治療）的時程。IIaB部分患者可考慮使用口服抗凝藥物+氯吡格雷75mg/天替代三聯(lián)治療。IIbC第32頁/共38頁03KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]復(fù)律房顫患者的抗凝治療推薦08010204050607推薦等級水平肝素或一個NOAC的抗凝治療應(yīng)在每次房顫或房撲復(fù)律前盡快啟動。IIaB對于房顫/房撲的復(fù)律，推薦在復(fù)律前至少有效抗凝治療3周。IB當(dāng)計劃早期復(fù)律時，推薦進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）以排除心臟血栓，作為操作前抗凝的替代治療