創(chuàng)傷高級(jí)生命支持ATLS

會(huì)計(jì)學(xué)1創(chuàng)傷高級(jí)生命支持ATLS什么是ATLS？

ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識(shí)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病人的基本狀況對(duì)病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時(shí)機(jī)、方式、內(nèi)容等）確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對(duì)病人進(jìn)行基本狀況評(píng)價(jià)、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實(shí)施的質(zhì)量第1頁/共64頁學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁/共64頁學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時(shí)間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與第二個(gè)死亡高峰期重合強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低第3頁/共64頁ATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個(gè)原則：優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開始時(shí)是不必需的第4頁/共64頁ATLS必須掌握的搶救技術(shù)對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷的病人進(jìn)行初級(jí)和二級(jí)評(píng)估建立病人的通氣道并實(shí)施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定環(huán)甲膜切開術(shù)對(duì)休克病人的評(píng)估和處理，特別是威脅生命的出血的識(shí)別深靜脈穿刺術(shù)/靜脈切開術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識(shí)別和心包穿刺第5頁/共64頁ATLS必須掌握的搶救技術(shù)胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識(shí)別腹腔灌洗、超聲和CT對(duì)腹部病變的評(píng)價(jià)合并顱腦損傷病人的評(píng)估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用頭顱和面部外傷的體格檢查脊髓保護(hù)，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評(píng)估骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評(píng)估和處理燒傷面積和深度的評(píng)估和容量復(fù)蘇第6頁/共64頁ATLS基本程序準(zhǔn)備分類與首次評(píng)估復(fù)蘇首次評(píng)估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查二次評(píng)估二次評(píng)估相關(guān)輔助檢查復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測?？浦委煹?頁/共64頁ATLS基本程序---準(zhǔn)備

準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備；良好的防護(hù)設(shè)施人員：快速啟動(dòng)創(chuàng)傷救護(hù)組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實(shí)驗(yàn)室和影像科的快速應(yīng)答協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制第8頁/共64頁有組織的團(tuán)隊(duì)工作

隊(duì)長：協(xié)調(diào),指揮復(fù)蘇、評(píng)估患者,對(duì)所需程序/研究進(jìn)行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)成員護(hù)士第9頁/共64頁治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1.高優(yōu)先順序的領(lǐng)域

氣道/呼吸

休克/外出血

腦出血

頸椎創(chuàng)傷第10頁/共64頁反復(fù)再評(píng)估動(dòng)態(tài)過程一些損傷需要時(shí)間才能表現(xiàn)出來在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入“ABCDEs”第11頁/共64頁監(jiān)測生命體征脈搏氧含量出入量實(shí)驗(yàn)室:動(dòng)脈血?dú)釮CT中心靜脈壓第12頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估分類：多發(fā)傷有無生命危險(xiǎn)？休克？大出血？立刻手術(shù)？群體傷傷情分類及標(biāo)志不同救治區(qū)域第13頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估分類:I級(jí)創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理II級(jí)創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險(xiǎn)或肢體威脅非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無生命危險(xiǎn)的、個(gè)別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級(jí)可能）第14頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估I級(jí)創(chuàng)傷SBP≤90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS≤12或進(jìn)一步惡化的GCSRR>30<8RTS（校正的創(chuàng)傷積分）≤11頭部槍傷開放性骨盆骨折鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓氣道異常或氣管插管病人連枷胸第15頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估II級(jí)創(chuàng)傷11<GCS≤14年齡≤5≥65墜落高度>20英尺汽車對(duì)行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開放性骨折骨盆骨折/擠壓受傷出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生≤24小時(shí)使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人第16頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估

分類與首次評(píng)估的“ABCDE”：A—?dú)獾谰S持及頸髓保護(hù)B—呼吸和通氣C—包括循環(huán)維持及出血控制D—?dú)埣苍u(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E—暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫第17頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評(píng)估首次評(píng)估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史第18頁/共64頁初次檢測

A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第19頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第20頁/共64頁Q:什么原因?qū)е铝撕粑赖膫?/p>

?Q:什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥

?第21頁/共64頁需要?dú)獾辣Ｗo(hù)需要通氣

意識(shí)喪失

GCS≤8

呼吸暫停

神經(jīng)肌肉麻痹

意識(shí)喪失

嚴(yán)重的頜面部骨折

呼吸肌力不足

呼吸急促

缺氧

高碳酸血癥

發(fā)紺

吸引的危險(xiǎn)

出血

嘔吐嚴(yán)重閉合性頭部外傷伴有過度通氣

氣道梗阻的危險(xiǎn)第22頁/共64頁評(píng)估

確定開放氣道對(duì)氣道梗阻的快速評(píng)估異物,顏面的/下頜骨的

/氣管的

/咽喉部的撕裂及骨折第23頁/共64頁治療

抬起下頜/推下巴清除呼吸道異物插入口咽管

/鼻咽管建立確定的人工氣道

1.經(jīng)口氣管/鼻咽氣管內(nèi)插管

2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開第24頁/共64頁保護(hù)頸椎

當(dāng)建立呼吸通道時(shí)手法固定頸椎于一個(gè)適合的位置是十分必要的

第25頁/共64頁重要的注意事項(xiàng)

頸部檢查不能除外頸椎損傷假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷,特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識(shí)水平的改變第26頁/共64頁缺陷

設(shè)備損壞麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難未知的喉部骨折

/氣道的橫斷面不完全

第27頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第28頁/共64頁Q:在最初的檢查時(shí)什么損傷會(huì)引起急性的通氣障礙?

第29頁/共64頁損傷可以在初次檢測中得到鑒別

1.

張力性氣胸

2.連枷胸伴有肺部挫傷

3.大量胸腔積血

4.開放性氣胸第30頁/共64頁評(píng)估視診

/觸診

/聽診

/叩診﹤暴露頸部和胸部﹤呼吸節(jié)律和深度﹤視診和觸診:氣管偏斜?對(duì)稱？胸部運(yùn)動(dòng)

?輔助呼吸肌肉?損傷的征象

?皮下氣腫?﹤發(fā)紺

?﹤胸部聽診﹤叩診:濁音?過清音?第31頁/共64頁治療

給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸:針刺減壓

/放置胸導(dǎo)管開胸術(shù)的適應(yīng)癥封閉開放性氣胸脈搏血氧飽合度第32頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第33頁/共64頁Q:

什么因素提供了受傷患者的血液動(dòng)力學(xué)改變的證據(jù)？

第34頁/共64頁這些因素包括

1.意識(shí)水平

2.皮膚顏色

3.脈搏

(質(zhì)量,頻率,節(jié)律)第35頁/共64頁

頸動(dòng)脈搏動(dòng)存在

SBP60mmHg

股動(dòng)脈搏動(dòng)存在

SBP70mmHg

橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在

SBP80mmHg☆外出血

在初檢中檢出并給于控制☆手術(shù)干預(yù)

控制內(nèi)出血第36頁/共64頁Q:什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙?

第37頁/共64頁這些損傷包括

外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克

大量血胸

心包填塞第38頁/共64頁評(píng)估

鑒別外出血的來源鑒別內(nèi)出血的潛在來源

脈搏/皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/血壓第39頁/共64頁治療在外出血部位采用直接加壓法.內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉?建立靜脈通路/中央/IO液體復(fù)蘇

/輸血第40頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第41頁/共64頁評(píng)估意識(shí)喪失分級(jí)用AVPU標(biāo)準(zhǔn)

Alert靈敏的

Voiceillicitsresponse不正常的聲音反映

Painillicitsresponse不正常的疼痛反應(yīng)

Unresponsive無應(yīng)答GCS瞳孔大小,等圓和反射第42頁/共64頁治療

插管并且允許輕度的過度通氣給予靜脈甘露醇(1.5-2.0g/kg)安排腦CT

第43頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制

第44頁/共64頁

暴露/環(huán)境控制

完全脫掉患者的衣服.防止體溫過低受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài)第45頁/共64頁復(fù)蘇逆轉(zhuǎn)對(duì)患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率第46頁/共64頁

優(yōu)先治療

必要的程序

氣道上推下巴/抬起下巴/吸引插管環(huán)甲膜切開術(shù)(伴隨頸椎保護(hù)

)

呼吸/換氣/氧合作用胸部針刺減壓管狀胸廓造口術(shù)補(bǔ)充供氧封閉開放性氣胸循環(huán)/出血控制靜脈管/中央管靜脈切開液體復(fù)蘇/輸血Thorocostomy大量血胸急性心包填塞使用心包開放術(shù)

殘疾發(fā)生小腦幕疝時(shí)鉆孔靜脈輸入甘露醇

暴露/環(huán)境升溫的晶體液溫度

第47頁/共64頁關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查心電檢測導(dǎo)尿管胃管檢測:動(dòng)脈血?dú)?脈搏血氧計(jì)/血壓X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎診斷性腹腔灌洗腹部超聲波掃描第48頁/共64頁次要檢測

直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測:完成主要監(jiān)測

/復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機(jī)能全身評(píng)估完整的病史和物理檢查對(duì)所有生命體征的再評(píng)估獲得了具有指征的X線片每一個(gè)孔口的導(dǎo)管和指示區(qū)

第49頁/共64頁次要檢測病史:詳細(xì)的病史過敏以往和現(xiàn)在的用藥情況既往疾病/懷孕末次進(jìn)食事件/

與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素機(jī)械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險(xiǎn)環(huán)境體格檢查

第50頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇復(fù)蘇原則：把搶救生命放在首位盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能積極防治全身與局部各種并發(fā)癥

第51頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇A：維持氣道與頸椎保護(hù)建立鼻/口咽通氣道能保持有意識(shí)病人的氣道通暢顱腦外傷昏迷或GCS<=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護(hù)）第52頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇B：呼吸與通氣支持創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計(jì)對(duì)于確定血氧飽和度較有價(jià)值及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸注意：張力性氣胸會(huì)嚴(yán)重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù)第53頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇C：循環(huán)與止血穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機(jī)械或手術(shù)止血，通過直接壓迫或手術(shù)止血是至關(guān)重要的低體溫問題：對(duì)于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定第54頁/共64頁ATLS基本程序---首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護(hù)尿管胃管實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點(diǎn)檢查FocusedAssessmentwithS