TURP并發(fā)癥及其防治

會計學(xué)1TURP并發(fā)癥及其防治前列腺增生并發(fā)癥雙側(cè)腎積水感染腎功能不全（衰竭）結(jié)石形成敗血癥逼尿肌增生膀胱小梁形成前列腺結(jié)節(jié)樣增生尿道受壓變形膀胱憩室形成雙側(cè)輸尿管擴張第1頁/共32頁前列腺電切除術(shù)—TURP

在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認為治療BPH的“金標準”(GoldStandard)第2頁/共32頁但與其相伴隨的并發(fā)癥也經(jīng)常發(fā)生，有些并發(fā)癥后果嚴重，不容忽視。

第3頁/共32頁一、常見并發(fā)癥1尿道損傷

初學(xué)者，如操作技術(shù)不熟練，在放置電切鏡過程中，有可能損傷尿道。外括約肌遠側(cè)尿道損傷

外括約肌近側(cè)尿道損傷

膀胱三角區(qū)下方損傷第4頁/共32頁2出血

“原發(fā)”出血：發(fā)生在術(shù)后即刻或病人送回病房數(shù)小時之內(nèi)，是TURP手術(shù)常遇到的并發(fā)癥之—，最主要的原因是術(shù)中止血不完善所致。第5頁/共32頁

繼發(fā)性出血：多發(fā)生在術(shù)后1～4周內(nèi)。原因有焦痂脫落、大便秘結(jié)、不適宜的活動、前列腺窩感染等。第6頁/共32頁3

前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲高壓沖洗者：為防止沖洗液吸收過多，引起TUR綜合征發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。如大量沖洗液外滲，應(yīng)及時行膀胱周圍引流。第7頁/共32頁

低壓沖洗者：手術(shù)可以繼續(xù)進行，但必須保持膀胱穿刺引流管通暢。手術(shù)結(jié)束時，如滲出不明顯，則不用處理；滲出嚴重者應(yīng)作膀胱周圍引流。第8頁/共32頁前列腺包膜穿孔第9頁/共32頁

4經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)

亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒，是一種病因復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥，如對此并發(fā)癥早期癥狀認識不足，常可貽誤治療而導(dǎo)致病人死亡。第10頁/共32頁

病因：最主要的原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。高壓沖洗時，沖洗液吸收量一般每分鐘約10～30ml，平均吸收約600～1000ml，多者可達6000ml以上。第11頁/共32頁常見病因①前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開；②前列腺被膜穿孔；③沖洗液壓力過高，超過5.89kPa(60cmH2O)；④手術(shù)時間太長，如高壓沖洗下超過90分鐘；⑤低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水等。

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病理生理：血容量過多：左心衰竭及肺水腫血鈉降低：血鈉降低到一定水平時可影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)、心肌的收縮力以及腦和腺體的分泌功能。據(jù)報道，當(dāng)血鈉降低到110mmol／L以下時，可能有50％的死亡率。血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多器官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起溶血，結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。

第13頁/共32頁臨床表現(xiàn)：TURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜脈怒張，持續(xù)時間一般為30分鐘。胸痛：血壓(動脈壓)升高20～25mmHg后出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動脈壓降低后自行緩解。其機理尚不清楚。肺水腫、腦水腫：腎臟功能受損：血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降第14頁/共32頁治療：認識TURS的早期癥狀，急查電解質(zhì)，了解血清鈉水平，及時采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的！第15頁/共32頁靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排泄。低鈉血癥的治療：血鈉>120mmol/L輕、中度低鈉血癥可以通過利尿來治療；血鈉<120mmol／L重度低鈉血癥一般需要靜脈滴注高滲鹽水；血鈉<90mmol/L時，療效均不佳，病人常死于心衰。第16頁/共32頁預(yù)防：TURS的預(yù)防關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過量吸收。采用低壓沖洗。高壓沖洗時應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈。時間應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)。避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應(yīng)切開引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。使用等滲沖洗液。第17頁/共32頁

5.尿失禁

暫時性尿失禁：拔出導(dǎo)尿管后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。

原因:局部炎癥、膀胱順應(yīng)性降低、增生腺體長期壓迫括約肌、高頻電流對外括約肌造成損傷等。第18頁/共32頁永久性尿失禁：多見于初學(xué)者，因?qū)η傲邢偌獠侩娗胁皇煜?，切割過深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過1年的鍛煉、藥物治療，尿失禁如無改善，基本可以確診?？梢允褂藐幥o夾和外用集尿袋，但這對患者生活質(zhì)量造成了很大的影響。第19頁/共32頁

5尿道狹窄

尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)癥。

尿道外口狹窄：損傷、鏡鞘長時間壓迫缺血；術(shù)后為牽引導(dǎo)尿管，用紗布捆在導(dǎo)尿管長時間壓迫尿道外口致局部缺血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄。處理：尿道擴張。第20頁/共32頁

膀胱頸攣縮：術(shù)后6周左右開始出現(xiàn)，多由于膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。處理：尿道擴張，膀胱頸電切。第21頁/共32頁6深靜脈血栓形成與肺栓塞原因：截石位、沖洗液外滲、術(shù)后臥床活動少等均是深靜脈血栓形成的重要原因。術(shù)后血栓脫落引起肺栓塞是造成TURP術(shù)后病人死亡的重要原因。第22頁/共32頁

7.附睪炎

原因：與尿路感染，留置尿管等有關(guān)。處理：積極抗炎對癥，必要時拔除尿管。第23頁/共32頁8

性功能障礙：主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽痿等原因：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時，也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖維組織切除過多，便破壞了正常射精時的膀胱頸部關(guān)閉功能，這是造成逆行射精的主要原因。電切時的熱能傳至包膜外可造成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽痿的主要原因。第24頁/共32頁預(yù)防：術(shù)前詳細溝通，把握好TURP的適應(yīng)癥，尤其是年青未生育的患者。術(shù)中仔細操作。電切時盡量不損傷包膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形纖維，以降低陽痿及逆行射精的發(fā)生率。第25頁/共32頁二.少見并發(fā)癥這些并發(fā)癥都是不應(yīng)該發(fā)生的，往往發(fā)生在初學(xué)者身上。第26頁/共32頁1直腸穿孔主要表現(xiàn)：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食物殘渣或糞便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂口(截石位12點)。原因：(1)解剖不熟悉及初學(xué)者；

(2)傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還繼續(xù)操作；

(3)術(shù)中同一地點電凝過深、過長；

(4)全身因素如感染、高血糖、結(jié)核、惡病質(zhì)等導(dǎo)致抵抗能力下降，局部愈合延遲。第27頁/共32頁處理：

①盡快終止手術(shù)。

②結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。

③抗炎，對癥，支持，促使局部愈合。

④直腸修補，分兩層縫合。

直腸穿孔如不能早期愈合，會形成尿道直腸瘺，治療將會很棘手。第28頁/共32頁

2

膀胱穿孔臨床表現(xiàn)：腹脹、腹痛、煩躁不安、惡心嘔吐．有的出現(xiàn)臉色蒼白，脈搏加快，呼吸困難。

鏡下：刨面出血較多且難以止住，視野模糊。有時可看到黃色