保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢

保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、保乳術(shù)

1、適應(yīng)癥患者有保乳意愿臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)

經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考慮。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日2、禁忌癥保乳治療的絕對(duì)禁忌證：⑴同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者。⑵病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形。⑶腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。⑷患者拒絕行保留乳房手術(shù)。⑸炎性乳腺癌。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日保乳治療的相對(duì)禁忌證：⑴活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者,對(duì)放療耐受性差。⑵腫瘤直徑>5cm者。⑶靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget’s病)。⑷廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日3、手術(shù)范圍局部廣泛切除：腫瘤腫瘤周圍1-2cm組織腫瘤深部胸大肌筋膜（注:活檢穿刺針道、活檢殘腔、活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)，殘腔放置鈦夾）淋巴結(jié)：前哨淋巴結(jié)活檢/腋窩淋巴結(jié)清掃第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日4、切口選擇乳腺、腋窩各取一個(gè)切口，若腫瘤位于乳腺尾部，則可采用一個(gè)切口

第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日腋窩淋巴結(jié)清掃切口：平行于腋褶線下2cm，弧形切口，前端不超過胸大肌外側(cè)緣，后端不超過背闊肌前緣，長5~6cm第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日腋窩淋巴結(jié)清掃范圍：I水平、II水平。

要求清掃數(shù)目10個(gè)以上第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日5、術(shù)后放療原則上所有保乳患者都具有放療適應(yīng)癥。（除了70歲以上、病理I期、激素受體陽性、切緣陰性）第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日6、I、II期乳腺癌保乳術(shù)中重建策略影響美觀度的組織上限是乳房總體積的10%

腫瘤位于乳房?jī)?nèi)側(cè)，則不能超過5%

腫瘤位于乳房外側(cè)，則不能超過15%第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日a.倒T形乳房成型術(shù)（適用于體積較大、較為下垂的乳房，當(dāng)腫瘤位于乳房下方時(shí)更合適）第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日b.J形乳房成形術(shù)（適用于腫瘤位于乳房下方）第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日c.環(huán)乳暈乳房成形術(shù)（適用腫瘤位于乳暈周圍）第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日d.下蒂法乳房成形術(shù)（適用于腫瘤位于乳房上方環(huán)乳暈或中央深部）第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日e.外側(cè)乳房成形術(shù)（普遍應(yīng)用的保乳手術(shù)，也可用于新輔助治療后的局部廣泛切除）第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日f.Omega成形術(shù)（適用于乳房較大且下垂）第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日g.乳房下皺褶成形術(shù)（適用于乳頭與乳房下褶皺距離較長的患者）第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日h.內(nèi)側(cè)乳房成形術(shù)第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日i.乳房中央的腫瘤保乳成形術(shù)首選全乳切除聯(lián)合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳頭-乳暈復(fù)合體的保乳術(shù)，一般有3種方法。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日①乳頭-乳暈較小，沿乳暈做圓形切口，將乳頭-乳暈、下方腺體一并切除，然后皮內(nèi)連續(xù)縫合切口。②乳暈范圍較大，可做橫梭形切口，縫合后形成一橫向的手術(shù)疤痕。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日③乳房較大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型術(shù)或Grosotti皮瓣法。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日j.對(duì)稱性手術(shù)k.保乳術(shù)后乳房缺損的修復(fù)背闊肌肌皮瓣修復(fù)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日7、保乳術(shù)后美容效果的評(píng)價(jià)很好：患側(cè)乳腺外形與對(duì)側(cè)相同。好：患側(cè)乳腺與對(duì)側(cè)稍有不同，差異不明顯。一般：患側(cè)與對(duì)側(cè)有明顯不同，但無嚴(yán)重畸形。差：患側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日8、保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的處理局部復(fù)發(fā)的兩種形式：一：病變未被手術(shù)或放療清除導(dǎo)致的真性復(fù)發(fā)二：新原發(fā)灶，即出現(xiàn)了組織學(xué)類型或腫瘤部位不同于第一原發(fā)癌第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日2011年版NCCN指南要求：對(duì)初始行腫塊切除+放療的局部復(fù)發(fā)者，施行全乳切除+腋窩淋巴結(jié)分期，然后根據(jù)其分子分型及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定全身治療方案。保乳術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，是否可行二次保乳術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日補(bǔ)救性乳房切除術(shù)后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而既往未行區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者需要補(bǔ)充鎖骨上、下淋巴結(jié)的照射。首次手術(shù)未行ALND，或僅行SLNB，在補(bǔ)救性乳房切除的同時(shí)可行I、II組ALND。（也可再行SLNB，若陰性，無需行ALND）第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、前哨淋巴結(jié)活檢

1、適應(yīng)癥、禁忌癥第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日2、示蹤劑及其使用藍(lán)染料核素示蹤劑使用：藍(lán)染料術(shù)前10-15分鐘注射于腫瘤表面皮膚或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)第二十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日3、SLN不同轉(zhuǎn)移類型的處理宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上＞2m