兒科護(hù)理學(xué)腹瀉患兒液體療法

兒科護(hù)理學(xué)腹瀉患兒液體療法第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日本課內(nèi)容一、兒童正常水電解質(zhì)代謝二、水電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡三、常見液體種類四、腹瀉病液體療法五、護(hù)理第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、兒童正常水電解質(zhì)代謝第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日血漿5%間質(zhì)液40%細(xì)胞內(nèi)液35%間質(zhì)液25%細(xì)胞內(nèi)液40%血漿5%間質(zhì)液20%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%間質(zhì)10-15%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40-45%新生兒80%-1歲70%2-14歲65%成人55-60%1.體液的總量及分布第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg、HPO4=蛋白質(zhì)第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.水代謝的特點(diǎn)水的需要量相對較大,交換率高：嬰兒體內(nèi)外水的交換占總液量的1/2；而成人則為1/7不顯性失水相對多：約為成人的2倍水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎臟濃縮和稀釋功能不足年齡(歲)需水(ml/kg.D)<1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90小兒每日需水量第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、水電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日1.常見水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡腹瀉時(shí)易并發(fā)水、電解質(zhì)紊亂脫水低鈉、高鈉血癥低鉀血癥、高鉀血癥低鈣血癥、低鎂血癥代謝性酸/堿中毒呼吸性酸/堿中毒第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.關(guān)于脫水，你應(yīng)該知道的有：如何判斷脫水的程度？如何判斷脫水的性質(zhì)？腹瀉患兒最常見的脫水是什么性質(zhì)的？如何判斷患兒皮膚彈性？如何判斷患兒周圍循環(huán)情況？第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日判斷有無脫水：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日脫水程度判斷

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟鈉>水鈉=水鈉<水失的比例血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎

第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.關(guān)于鉀平衡紊亂血鉀正常值何為低鉀血癥，其臨床表現(xiàn)？何為高鉀血癥，其臨床表現(xiàn)？在心電圖上二者特點(diǎn)為？第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日低鉀血癥Hypokalemia

血清K+<3.5mmol/L，神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮；酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外；尿少—鉀排出相對少補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋；酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)；隨尿量增加—鉀被排出體外；輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與；腹瀉—繼續(xù)丟失低鉀血癥的原因第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日高鉀血癥Hyperkalemia

血清K+>5.5mmol/L，神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡,嗜睡手足感覺異常,腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓惡心、嘔吐，腹痛心肌收縮無力，心率緩慢，心律失常，心電圖表現(xiàn)為T波高尖，P波消失或QRS波群增寬第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日鉀攝入量過多：補(bǔ)鉀過多過快，輸入庫血腎臟排鉀減少：腎功能衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能低下等鉀分布異常：溶血、創(chuàng)傷、酸中毒

高鉀血癥的原因第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/LMg2+0.8～1.2mmol/L血清

Ca2+﹤1.75mmol/L

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L

低鎂血癥第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日4.關(guān)于酸堿平衡紊亂正常血液PH值腹瀉病患兒為什么易患代謝性酸中毒？典型酸中毒的表現(xiàn)有哪些？第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）

輕度酸中毒時(shí)癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度時(shí)表現(xiàn)為：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐重型腹瀉患兒為何會發(fā)生代謝性酸中毒？第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日

原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、常用液體種類第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用溶液非電解質(zhì)溶液：5%葡萄糖溶液，10%葡萄糖溶液電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉溶液，堿性溶液（5%碳酸氫鈉溶液，11.2%乳酸鈉溶液），10%氯化鉀溶液混合溶液：各種不同滲透壓的溶液按不同比例混合配成，2:1含鈉液，2:3:1含鈉液，1:4含鈉液口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts,ORS溶液）第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日思維鏈接1計(jì)算題：將10%的氯化鉀3ml稀釋至100ml，請問稀釋后溶液濃度是多少？稀釋定律：稀釋前濃度＊稀釋前體積＝稀釋后濃度＊稀釋后體積第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日思維鏈接２選擇題：能夠用來表達(dá)物質(zhì)濃度的有：Ａ．百分比濃度Ｂ．摩爾濃度Ｃ．張力第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日溶液濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾mol（克分子量）=1000mmol1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）百分濃度與摩爾濃度的換算溶質(zhì)的百分濃度（%）10

分子量（原子量）例：0.9

1058.5摩爾/L=0.9%NaCl:=0.154mol/L

=154mmol/L第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日溶液的張力張力(tonicity)是指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓.判斷溶液的張力大小,是以它的滲透壓與血漿滲透壓相比所得的比值,這是一個沒有單位但卻能反映溶液濃度的一個數(shù)值.與正常血漿滲透壓相等時(shí)為1個張力，即等滲/張液，低于血漿滲透壓為低滲/張液，高于血漿滲透壓為高滲/張液.第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日血漿滲透壓范圍：280～310mOsm/L1mmol的任何物質(zhì)溶于1000ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓溶液滲透壓=(百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù))/分子量如0.9%氯化鈉溶液的滲透壓:(0.9×10×1000×2)/58.5=308mmol/L其張力為1張第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用液體成份

溶液種類每100ml含溶質(zhì)量Na+K+Cl-HCO3-滲透壓(mOsm/L)血漿

142510324300NS

0.9g154

154

等張5%GNS5g/0.9g154

154

等張5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高張3.5張1.4%NaHCO3

1.4g167

167等張

10%KCl

10g

13421342

高張8.9張第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用的幾種不同張力液體的配制

NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3張力2:1等張含鈉液2

1等張2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日練一練A.3份5％葡萄糖，1份生理鹽水B.3份5％葡萄糖，2份生理鹽水，1份1.4%NaHCO3C.2份生理鹽水，1份1.4%NaHCO3D.2份5％葡萄糖，1份生理鹽水E.1份5％葡萄糖，2份生理鹽水1.2/3張含鈉液的構(gòu)成比為：2.1/3張含鈉液的構(gòu)成比為：3.2：1等張含鈉液的構(gòu)成比為：4.1/2張含鈉液的構(gòu)成比為：5.1/4張含鈉液的構(gòu)成比為：第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、液體療法口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日ORS液預(yù)防脫水,糾正輕、中度脫水禁用于：明顯腹脹、休克、心功能不全、新生兒及有嚴(yán)重并發(fā)癥者用量：輕度脫水50-80ml/kg

中度脫水80-100ml/kg第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日ORS液作用機(jī)理腹瀉時(shí)水和鈉離子無法進(jìn)入腸壁被吸收葡萄糖還是可進(jìn)入腸壁當(dāng)葡萄糖進(jìn)入腸壁后便可拉鈉離子進(jìn)入，進(jìn)入腸壁的鈉離子可再拉水分子進(jìn)入腸壁被吸收，因而可以補(bǔ)充水份和電解質(zhì)來改善脫水第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日ORS配方（OralRehydrationSalt）

1000mlNaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5gGS20g簡易配方：500ml開水或米湯，加入10g白糖（一平匙）和1.75g食鹽（半啤酒瓶蓋），按需補(bǔ)喂．

第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日應(yīng)用ORS的成果臨床應(yīng)用結(jié)果表明了口服補(bǔ)液鹽是安全有效的，80%的患者用口服途徑取代了傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)液治療在世界范圍內(nèi)廣泛使用，并且使由于腹瀉導(dǎo)致的死亡率顯著降低第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液原則評估、計(jì)劃、實(shí)施再評估、調(diào)整評估：水電解質(zhì)紊亂的程度和性質(zhì)計(jì)劃：補(bǔ)液總量、組成、順序和速度三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三見：見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣、見酸補(bǔ)堿第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液細(xì)則第一天補(bǔ)液量:累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量

第二天補(bǔ)液量:繼續(xù)損失量生理需要量

第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：30-50ml/kg中度：50-100ml/kg重度：100-120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度1.補(bǔ)充累積損失量第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成份等滲脫水：1/2張低滲脫水：等張-2/3張高滲脫水：1/5-1/3張確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg30min-1h內(nèi)其余：8-12h內(nèi)完成第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/3-1/2張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后

14-16h內(nèi)均勻滴入約為20～40ml/kg.d確定補(bǔ)液成份2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在

14-16h內(nèi)均勻滴入約為60-80ml/kg.d（包括口服）確定補(bǔ)液成份3.補(bǔ)充生理需要量第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日第一天補(bǔ)液總量輕度脫水:90-120ml/kg中度脫水:120-150ml/kg重度脫水:150-180ml/kg第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日中度脫水補(bǔ)液方案總液量:120-150ml/kg.24h輸液成分:等滲性脫水用1/2張液,低滲性脫水用2/3張液,高滲性脫水用1/3張液輸液速度:液量的一半于8-10h內(nèi)以10ml/kg.h的速度輸入,余量于14-16內(nèi)輸入第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日重度脫水補(bǔ)液方案總液量:150-180ml/kg.24h輸液成分:等滲性脫水用1/2張液,低滲性脫水用2/3張液,高滲性脫水用1/3張液輸液速度:首先用2:1等張液或NS20ml/kg于0.5-1小時(shí)內(nèi)輸入擴(kuò)容,總液量的一半(除外擴(kuò)容量)于8-10h內(nèi)以10ml/kg.h的速度輸入,余量于14-16內(nèi)勻速輸入注意補(bǔ)鉀及糾正酸中毒第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日病例

10公斤幼兒,重度等滲性脫水.請制定第一天補(bǔ)液計(jì)劃

1.計(jì)算累積損失量：量：10×100ml=1000ml種類及速度：先用2:1等張含鈉液20ml/kg于0.5-1小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容,余量用1/2張液體800ml:5%葡萄糖400ml，0.9%生理鹽水400ml,以10ml/kg.h的速度于8-12小時(shí)完成第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量量：10×30ml=300ml種類：1/3張液體300ml(5%葡萄糖200ml，0.9%生理鹽水100ml)3.補(bǔ)充生理需要量：10×70ml=700ml種類：1/5張液體700ml(5%葡萄糖560ml，0.9%生理鹽水140ml)速度：與繼續(xù)損失量一起于后12-16小時(shí)勻速滴入第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日糾正酸中毒

輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。

中、重度酸中毒時(shí)，則須補(bǔ)堿糾正。無血?dú)夥治鰰r(shí):按5%NaHCO35ml/kg

計(jì)算減半輸入有血?dú)夥治鰰r(shí):5%NaHCO3ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)

減半輸入第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日糾正低血鉀1）見/有尿補(bǔ)鉀2）補(bǔ)鉀量：按0.2￣0.3g/kg/日計(jì)算

10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含鉀濃度：≤0.3%4）補(bǔ)鉀時(shí)間＞8小時(shí)第五十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

糾正低鈣血癥、低鎂血癥

原則：見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂

10％葡萄糖酸鈣10ml加糖水iv緩?fù)?/p>

25％硫酸鎂0.1mg/kg深部肌注第五十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日五、護(hù)理第五十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日1.全面評估患兒的病史及病情、補(bǔ)液目的、補(bǔ)液總量及溶液組成