先天性膽總管囊腫及護理優(yōu)秀課件

先天性膽總管囊腫及護理第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日知識回顧膽總管囊腫知識回顧1手術(shù)介紹2術(shù)前護理3術(shù)后護理4CompanyLogo第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述先天性膽總管囊腫(congenitalcholedochocyst)是一種常見的先天性異常，以膽總管囊狀或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴張為特點的膽道畸形。又稱先天性膽總管擴張癥、膽總管擴張癥、原發(fā)性膽總管擴張、巨膽總管癥等。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日歷史1723，Vater描述膽總管梭狀擴張1817，Todd首次報道此病1852,Douglas介紹膽管擴張癥的臨床表現(xiàn)及病理特征，推測先天性膽道異常1952,Alonzo-lei報道94例膽總管囊腫的診斷和治療，將膽總管囊腫分為三種類型第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日先天性發(fā)育異常學(xué)說。

Yotuyanagi(1936)胰膽管匯合異常學(xué)說。Bahitt(1969)先天性與后天性因素共同參與學(xué)說。

Saito(1974)病因第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因1.胰膽管合流異常（APBD）胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，膽總管接近或超過直角匯入胰管，二者在十二指腸壁外匯合，使共同管較正常延長，胰管內(nèi)壓力較膽總管內(nèi)壓力高，胰液可反流入膽總管，破壞其壁的彈性纖維，使管壁失去張力，而發(fā)生擴張。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因2.膽管發(fā)育不良3.膽總管遠端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良4.病毒性感染：巨細胞病毒感染5.其他膽總管遠端狹窄、閉鎖、屈曲、炎性瘢痕，使膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽總管擴張第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日病理由于膽汁淤積，內(nèi)壓增高，膽總管擴張，反復(fù)感染，使管壁增厚，纖維結(jié)締組織增生，平滑肌稀少，彈力纖維破壞，內(nèi)層黏膜上皮消失。肝臟長期淤膽和反復(fù)感染，導(dǎo)致不同程度肝臟纖維化和肝功能受損。膽囊、膽囊管可有擴張、肥厚、充血和水腫等炎性病變。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日Ⅰ型膽總管囊性擴張型Ⅱ型膽總管憩室型Ⅲ型膽總管末端囊性脫垂型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日分型Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴張型Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴張型Ⅳ型Ⅴ型

第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日分型Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴張型Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴張型Ⅳ型Ⅴ型

第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腹痛：右上腹鈍痛、脹痛、間歇性絞痛。黃疸：輕者無黃疸；感染、疼痛發(fā)作后出現(xiàn)黃疸；間歇性黃疸；合并胰腺炎出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐。3.腹部腫塊：就診首要癥狀，位于右下腹肋緣下。癥狀多出現(xiàn)在3歲左右，少數(shù)在初生幾個月內(nèi)發(fā)病。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)4.其他：（膽系感染）發(fā)熱38-39°、嘔吐；（黃疸）大便顏色變淺，灰白色，尿深褐色；（病程長合并黃疸）出血傾向。5.囊腫穿孔：嚴重并發(fā)癥，劇烈腹痛、嘔吐、腹肌強直、腹腔積液、膽汁性腹膜炎。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日腹痛、腹部腫塊和黃疸，結(jié)合體檢和實驗檢查血尿淀粉酶B超PTC（經(jīng)皮、肝穿刺膽道造影）ERCP(經(jīng)胃、十二指腸逆行胰膽管造影)術(shù)中造影CTMRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）診斷第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日主要治療----手術(shù)術(shù)前治療術(shù)后治療護肝對癥治療消炎護肝，護胃止血抑酶補液護肝、護胃第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日外引流膽總管整形術(shù)膽囊—胃腸吻合膽總管囊腫—胃吻合膽總管囊腫—十二指腸吻合膽總管囊腫—空腸袢式吻合（Roux-en-Y式吻合術(shù)）手術(shù)方式的演變第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日巨大膽總管囊腫第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡下空腸肝總管吻合第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)前護理病情觀察腹部體征（腹痛部位、性質(zhì)、程度）黃疸，皮膚：出血點、皮膚瘙癢，保持皮膚清潔，防止搔抓大小便顏色，體溫變化囊腫巨大患兒，避免劇烈活動，以免囊腫破裂第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日飲食與營養(yǎng)補液，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂術(shù)前低脂飲食，急性期或合并胰腺炎禁食水；術(shù)前1天，流質(zhì)飲食術(shù)前準備術(shù)前3天，口服腸道消炎藥術(shù)前1天，清潔灌腸術(shù)晨，置胃管術(shù)前護理第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理（1）嚴密觀察，維持液體出入平衡：加強觀察：嚴密監(jiān)護病人的神志、生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、尿量等；及時準確記錄出入量，為補液提供可靠依據(jù)。補液擴容：對于休克病人應(yīng)立即予以迅速建立靜脈通路，補液擴容，盡快恢復(fù)血容量，遵醫(yī)囑用藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。

必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者病情確定補液的種類及輸液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理（2）減輕疼痛：評估疼痛部位、性質(zhì)、時間、頻率、伴隨癥狀。術(shù)后第一天病情平穩(wěn)后取低半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。指導(dǎo)病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、放松療法、轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，看報紙，和家屬聊天等。如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理

（3）靜脈營養(yǎng)及飲食護理

禁食期間，腸功能未恢復(fù)時需要靜脈補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，如間斷少量輸新鮮血、交替輸入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等。補液速度宜慢，避免單位時間內(nèi)輸液過量引起肺水腫等并發(fā)癥。腸功能恢復(fù)肛門排氣后可拔除胃管，讓病人少量多次飲水，觀察有無腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，給予清淡流質(zhì)飲食，2-3d后改為半流質(zhì)飲食。以低脂高能、富有營養(yǎng)、少食多餐為原則，持續(xù)2-3d后改為普食。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理（4）保持呼吸道通暢評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。

指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。

協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。

第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理（5）落實基礎(chǔ)護理促進術(shù)后康復(fù)臥床期間協(xié)助患者做好晨晚間護理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。呼叫器放于病人可及之處，按時巡視病房，滿足病人需要。維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)，能口服者鼓勵口服補充。按循序漸進的原則，以病人耐受程度為標準增加活動量，鼓勵早期下床活動第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護理（6）預(yù)防壓瘡:保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，及時更換潮濕的衣單，避免潮濕、摩擦、排泄的刺激。協(xié)助患者每２h翻身一次，翻身時避免推、拉、拽等動作，防止皮膚損傷、禁止按摩壓紅部位皮膚。加強交接班，觀察受壓處皮膚的情況。根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日引流管護理要點八字原則固定牢記通暢無菌計量第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施引流管的觀察：患者留有胃管、傷口引流管、雙腹腔引流管（溫氏孔、吻合口）、導(dǎo)尿管。膽總管囊腫切除+膽腸Roux-Y吻合術(shù)后24小時腹腔引流液呈淡紅色，一般不超過100ml，以后逐漸減少。如果超過正常范圍，且為暗紅色，考慮為創(chuàng)面滲血，應(yīng)密切觀察生命體征。如顏色變?yōu)轷r紅，應(yīng)立即建立靜脈通道，通知醫(yī)生處理。如腹腔引流管出現(xiàn)棕黃色液體引出，同時伴發(fā)熱、腹痛等，應(yīng)考慮膽漏的發(fā)生。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日膽瘺出血

膽道感染粘連性腸梗阻急性肝腎功能衰竭并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥：腹腔出血評估引起出血的潛在因素。嚴密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率增速、脈率增快，血壓下降時，應(yīng)及時找原因，并報告醫(yī)生處理，同時測量血壓，每15分鐘1次。觀察傷口敷料、腹部體征、引流液及大便量．顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。

準確記錄24小時出入水量，尤其注意尿量。出血時，加速輸液．輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。

遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。

囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。關(guān)心安慰病人，讓其安靜，克服恐懼心理。

測定血色素．紅細胞壓積，以了解機體狀態(tài)。

第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥：膽瘺

術(shù)前營養(yǎng)狀況未改善，膽道感染未控制，術(shù)中膽腸吻合不嚴密，術(shù)后吻合口裂開均可引起膽漏。術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。保持引流通暢，注意觀察引流液的色、性質(zhì)、量。加強抗生素治療，有效控制感染，及時更換切口敷料。補充液體、電解質(zhì)，糾正酸中毒禁食，保持胃腸減壓通暢，給予腸外營養(yǎng)以供給足夠的能量和營養(yǎng)。如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右可自行愈合第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日膽道感染

術(shù)后發(fā)生膽道感染的原因主要是術(shù)前膽道內(nèi)感染控制不滿意，手術(shù)使感染擴散;吻合口狹窄使膽汁引流不暢，膽汁潴留。膽汁反流使腸內(nèi)容物及細菌帶入膽道。患者發(fā)熱不退、腹部壓痛、腹脹腹痛、黃疸等提示膽道感染。加強抗感染、利膽治療及對癥處理。體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強引流管的護理，嚴格無菌操作。第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日粘連性腸梗阻術(shù)后5-7d仍未有肛門排氣，胃腸減壓液較粘稠，或拔出胃管后反復(fù)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛等，提示有粘連性腸梗阻的可能，要及時報告醫(yī)生處理。予以禁食、持續(xù)胃腸減壓并靜脈腸外營養(yǎng)、抗感染等保守治療，密切觀察患者病情變化。不能緩解或病情加重者，應(yīng)考慮手術(shù)松解粘連，解除梗阻。第四十一頁，共四十三頁，2022年，8