兒童支氣管哮喘

兒童支氣管哮喘第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日第一章全球哮喘防治創(chuàng)議第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、全球哮喘防治創(chuàng)議1.全球哮喘防治創(chuàng)議（GlobalInitiativeforAsthma）：其英文縮寫GINA。2.它是在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織共同努力下，有17個(gè)國家30多位著名哮喘專家制定出的關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略,為全球廣大醫(yī)生治療哮喘提供了指南；3.1995年1月GINA方案正式公布,此后經(jīng)過多次修改；4.2002年又出版了《兒童哮喘管理和預(yù)防的指南》；5.2006年對(duì)GINA進(jìn)行了較大的改動(dòng)，根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行治療的原則改為按臨床控制狀況對(duì)哮喘進(jìn)行分類（控制、部分控制、未控制），根據(jù)控制水平分級(jí)進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、

GINA的目的1.幫助醫(yī)生和護(hù)士及公共衛(wèi)生官員積極采取行動(dòng)，控制并更好地防治哮喘，減少社會(huì)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，節(jié)省經(jīng)濟(jì)開支，降低哮喘的發(fā)病率和死亡率；2.為醫(yī)生和護(hù)士提供了診斷護(hù)理患者的建議；3.為公共衛(wèi)生官員提供了制定決策的信息資料；4.為項(xiàng)目管理者提供了制定哮喘計(jì)劃的指導(dǎo)方針；5.為保健工作者和健康教育者提供了教育患者的材料和建議。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、GINA的主要內(nèi)容1.支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制：氣道的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。2.哮喘的診斷、病史、癥狀和通過袖珍式峰流速儀確定氣受限的可逆性和多變性流；3.哮喘治療藥物：

1、控制性藥物：降低氣道炎癥；

2、緩解藥物：解除氣管痙攣；4.推薦吸入療法，增加療效，減少長期使用藥物的副作用；5.實(shí)行哮喘的階梯式治療方案；6.識(shí)別和避免觸發(fā)因素；7.強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的自我管理教育；8.達(dá)到哮喘成功管理。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二章兒童支氣管哮喘的流行病學(xué)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、流行病學(xué)1.支氣管哮喘是當(dāng)今世界威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病，哮喘的發(fā)生可影響人類各年齡層，可在嬰幼兒起病，并以兒童多發(fā)，不少患兒易被誤診為復(fù)發(fā)性支氣管炎、喘息性支氣管炎、肺炎等；2.有些很典型的嬰幼兒哮喘患者?？稍?年多時(shí)間內(nèi)住院10余次；有的按細(xì)菌感染處理，因而喘息控制不滿意；抗生素不斷升級(jí)；3.有的則合并應(yīng)用激素及支氣管擴(kuò)張劑，氣道阻塞現(xiàn)象緩解，喘息癥狀暫時(shí)緩解，但很少考慮緩解后的預(yù)防治療，故喘息反復(fù)發(fā)作遷延至成年，嚴(yán)重影響患兒身心健康，4.哮喘的防治工作已經(jīng)引起世界各國的極大關(guān)注。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、患病率

1.至2000年GINA委員會(huì)根據(jù)在80個(gè)國家流行病學(xué)研究中收集到標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)估計(jì)全球患者有3億。2.我國2000年調(diào)查結(jié)果與10年前比較，顯示我國城市兒童哮喘患病率呈明顯上升趨勢。與全球總哮喘患病率上升一致。3.其中各年齡患病率除小于3歲外均有上升趨勢，7-14歲年齡組哮喘患病率有明顯增加，，有些哮喘患兒在發(fā)病后3年甚至更久才得到正確診斷。因此，哮喘的早期診斷及恰當(dāng)治療乃是當(dāng)前需要迫切解決的問題。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、導(dǎo)致哮喘患病升高的因素1.生活環(huán)境的改變、變應(yīng)原暴露的增加；2.衛(wèi)生假說研究者發(fā)現(xiàn)，哮喘在多子女家庭的幼子身上較少見，考慮是大家庭中長子給年幼弟妹們帶來感染降低他們的過敏機(jī)率。研究進(jìn)一步表明胃腸道暴露于細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物，能夠促進(jìn)免疫系統(tǒng)的成熟；3.遺傳易感性的影響人類對(duì)刺激物和變應(yīng)原的敏感性逐漸增高，遺傳易感人群增多。父母一方有哮喘的兒童，患哮喘的機(jī)率是其他兒童的2-5倍。父母雙方均有哮喘的兒童，患哮喘的幾率是其他兒童的10倍。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三章兒童支氣管哮喘的診斷第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、定義

1.支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎癥細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病；2.這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次。2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼吸相哮鳴音，呼吸相延長。3.具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。4.除外其他引起喘息的疾病。5.父母具有哮喘或其他過敏史凡具有以上1、2、5條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第2、5，診斷可疑哮喘或喘息性支氣管炎（＜3歲。如同時(shí)具有3和(或)第４條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、3歲以上的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原刺激因素有關(guān)）。2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼吸相為主的哮鳴音，呼吸相延長。3.支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效。4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：①用?2受體激動(dòng)劑氣霧劑或溶液霧化吸入。②0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超過0.3ml.。在做以上任何試驗(yàn)后15分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）上升率≥15%，為支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日四、咳嗽變異性哮喘（不分年齡大?。?.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1月，常在夜間（或清晨）發(fā)作、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。2.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解（診斷基本條件）。3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原皮試陽性等可作為輔助診斷。咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，是一種隱匿性哮喘，可發(fā)生在任何年齡，其唯一的特征是慢性咳嗽，無明顯陽性體征，易被誤診為急性支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染，其發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為與哮喘相同，亦以持續(xù)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)為特點(diǎn)。故采用哮喘治療的原則，能取得較好的療效。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日五、哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)1.間歇發(fā)作：間歇出現(xiàn)癥狀，＜每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)～數(shù)天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF＜20%。

2.輕度：癥狀≥每周1次，但＜每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀＞每月2次，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF＜20～30%。

3.中度：每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，，夜間哮喘癥狀＞每周1次，PEF或FEV1≥60～＜80%預(yù)計(jì)值，PEF＞30%。

4.重度：癥狀頻繁發(fā)作，體力活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響睡眠，PEF或FEV1＜60%預(yù)計(jì)值，PEF＞30%。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日六、哮喘鑒別診斷1.毛細(xì)支氣管炎；2.異物吸入；3.支氣管淋巴結(jié)核；4.胃食管反流；5.先天性喉喘鳴；6.先天性氣道疾?。?.先天性血管畸形；8.氣道咳嗽綜合癥；9.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥；10.閉塞性毛細(xì)支氣管11）聲帶功能失調(diào)。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日第四章支氣管哮喘相關(guān)檢查第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、常規(guī)胸片

一般來講，已經(jīng)確診哮喘的患兒無需進(jìn)行常規(guī)胸片檢查，絕大多數(shù)緩解期哮喘患兒的常規(guī)胸片常規(guī)檢查正常，，僅有10%表現(xiàn)為肺紋理增多。哮喘發(fā)作期，多數(shù)患兒可顯示肺紋理增多或肺氣腫，部分病例可見肺內(nèi)片影，過敏性肺炎陰影密度淺談且且有游走性，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及之治療。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、相關(guān)檢查幾點(diǎn)建議1.對(duì)于首次因喘息就診的患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片正側(cè)位拍片檢查以排除一些先天性肺部感染性疾病，如有必要，需進(jìn)行CT掃描明確病變性質(zhì)。2.有明顯嗆咳史的患兒應(yīng)進(jìn)行胸部透視檢查，除外異物吸入。3.對(duì)于正規(guī)治療效果不佳的患兒，應(yīng)考慮鼻竇炎或胃食管反流性疾病。4.對(duì)長期哮喘患兒應(yīng)進(jìn)行HRCT掃描觀察肺間質(zhì)病變情況，評(píng)估預(yù)后。4.檢查中發(fā)現(xiàn)肺過度充氣、肺氣腫或肺不張及肺炎病灶應(yīng)進(jìn)行反復(fù)檢查直到病變消失。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日第五章支氣管哮喘治療第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、治療原則1.兒童支氣管哮喘的治療包括控制炎癥改變，逆轉(zhuǎn)支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣、黏液分泌亢進(jìn)及維持通氣/血流平衡。2.采取單次哮喘發(fā)作的治療方案或長期治療方案均取決于哮喘的類型和嚴(yán)重程度。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、哮喘發(fā)作期的治療

1.哮喘急性發(fā)作是指突然出現(xiàn)的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，常常在夜間發(fā)作或接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、病毒上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)后；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼吸相為主的哮鳴音；

2.哮喘的嚴(yán)重程度的判斷對(duì)指導(dǎo)制定相應(yīng)的治療方案具有重要意義。根據(jù)其發(fā)病的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重和危重四度。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、急性期治療目的1.迅速緩解氣阻塞所誘發(fā)癥狀及體征；2.盡快改善肺通氣指標(biāo)；3.糾正低氧血癥；4.防止喘喘再次發(fā)作；5.將藥物副作用降至最低水平；6.提高患兒的活質(zhì)量。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日四、第一現(xiàn)場的治療方案

大多數(shù)哮喘患兒的第一發(fā)作現(xiàn)場在家中，如果能在第一體現(xiàn)場即對(duì)哮喘的早期癥狀進(jìn)行正確而有效地處置是最好的。現(xiàn)場治療的具體措施：吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，每次4～12欽。20分鐘1次，連續(xù)3次；同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素，每次4～12欽，60分鐘后進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日五、現(xiàn)場治療常用藥物1）支氣管解痙劑：首選藥是吸入β2-受體激動(dòng)劑氣霧劑如沙丁胺醇?xì)忪F劑、或特布他林氣霧劑等。2）口服糖皮質(zhì)激素：最常用的為強(qiáng)的松片，通常在吸入是吸入β2-受體激動(dòng)劑氣霧劑1小時(shí)后未能緩解哮喘急性癥狀或癥狀很快復(fù)發(fā)使用，近年來基本被吸入型糖皮質(zhì)激素取代。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日六、急性發(fā)作高危范疇

有以下病史的患兒屬于高危范疇，現(xiàn)場治療時(shí)應(yīng)特別提高警惕，在進(jìn)行初期治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。①有頑固哮喘發(fā)作而氣管插管病史；②1年內(nèi)有2次以上住院病史；③1年內(nèi)有3次以上急診治療史；④1月內(nèi)有住院或急診史者；⑤現(xiàn)在在使用糖皮質(zhì)激素或近期剛撤藥；⑥有哮喘引起暈厥或缺氧性癲癇者；⑦有住進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室（ICU）搶救史者。⑧有各種精神病史或心理障礙者；⑨曾診斷為脆弱性哮喘的患兒。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日七、急診室治療1.急診室治療目的：主要快速緩解氣道阻塞、預(yù)防病情進(jìn)一步加重。2.處置哮喘急性發(fā)作的最有效的方法是盡快反復(fù)地給與速效吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，一般5-15min起效，對(duì)速效β2-受體激動(dòng)劑療效欠佳應(yīng)及時(shí)給與糖皮質(zhì)激素全身治療。急診室治療期間的階段性病情重新評(píng)價(jià)是非常重要的。應(yīng)每隔1-2小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)1次，調(diào)整藥物和決定下一步治療方案。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日七、急診室治療3.在臨床應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑中應(yīng)遵以下原則：1）可以作為哮喘急性發(fā)作是首選藥，用于緩解喘息癥狀。2）治療中度以上慢性哮喘應(yīng)在充分的抗炎治療基礎(chǔ)上必須應(yīng)用。3）在使用起到抗炎藥物治療哮喘但沒有起效之前，為暫時(shí)控制癥狀時(shí)可采用吸入長效β2-受體激動(dòng)劑，也可吸入短效β2-受體激動(dòng)劑。4）應(yīng)以吸入為主，特別是在急診臨床中推廣氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入技術(shù)給予速效β2-受體激動(dòng)劑，可取得迅速而可靠療效。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日七、急診室治療4.對(duì)于中度發(fā)作者可考慮口服/吸入糖皮質(zhì)激素，當(dāng)懷疑有重癥急性發(fā)作時(shí)應(yīng)盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素。吸氧對(duì)于糾正患兒低氧血癥是有效的，氧流量在3-5L/min，以間歇吸氧為主，第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日七、急診室治療5、此外對(duì)于某些特俗情況可以特殊處理：①對(duì)于速效β2-受體激動(dòng)劑療反應(yīng)欠佳的患兒可以配合吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托溴胺（愛喘樂）；②對(duì)與不宜吸入或不能吸入速效β2-受體激動(dòng)劑時(shí)，在近日沒有口服茶堿類藥物的情況下可以考慮使用氨茶堿，應(yīng)靜脈緩慢滴注而不宜靜推；③對(duì)于嚴(yán)重過敏或嚴(yán)重哮喘發(fā)作可以皮下注射腎上腺素；④急性治療期間應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑以免加重病情；⑤沒有確切感染證據(jù)患兒不宜急性期使用抗生素；⑥對(duì)于大多數(shù)急性發(fā)作的哮喘患兒通常不需要靜脈輸液治療，除非需要通過靜脈途徑給與氨茶堿或糖皮質(zhì)激素，但不宜大量補(bǔ)液。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日八、哮喘緩解期的治療

是指在哮喘急性期癥狀得到緩解后仍連續(xù)給藥以控制氣道炎癥的治療，并把這種緩解期的治療作為哮喘病的整個(gè)治療過程的主要部分，通過預(yù)防哮喘發(fā)作以達(dá)到病情長期緩解目的。緩解期的治療的主要原則是氣道抗炎治療，其主要目的預(yù)防哮喘的急性發(fā)作。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日八、哮喘緩解期治療目的

緩解其治療目的：主要是通過預(yù)防性治療措施，以最低藥物副作用來預(yù)防哮喘病的急性發(fā)作，使哮喘緩解期盡量延長。主要措施是抗炎治療。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日八、哮喘緩解期的治療原則

1.識(shí)別和避免誘發(fā)哮喘病的各種因素；2.特異性免疫治療；3.抗炎治療是緩解其治療的首要措施；4.方案的制定應(yīng)個(gè)體化；5.有關(guān)哮喘聯(lián)合用藥的問題：單用吸入小-中劑量糖皮質(zhì)激素不能控制病情時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯藥物，以幫助改善氣道通氣功能，減少發(fā)作次數(shù)，減少吸入糖皮質(zhì)激素的劑量。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日十、哮喘病的階梯治療方案1.根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)在2-3月的時(shí)間較快減量到能控制發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量。在各級(jí)治療中。每1-3月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3-6月，然后降級(jí)治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如果哮喘沒有得到控制，要立即開始升級(jí)治療，但首要檢查患兒需要技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其他促使因素）等，此即哮喘的階梯治療方案。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日十、哮喘病的階梯治療方案2.哮喘是慢性疾病，需進(jìn)行長期管理，并在治療中采用了階梯式治療方案。吸入治療是目前哮喘治療的最好的方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，