兒童泌尿道感染的診斷和治療進展

兒童泌尿道感染的診斷和治療進展第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細菌所引起的尿路感染。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日完整的泌尿系感染的診斷有無復雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復雜性尿路感染，反之為非復雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在尿篩查時發(fā)現(xiàn)，稱無癥狀性尿路感染第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日泌尿道感染診斷標準

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>105菌落數(shù)／ml第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日泌尿道感染診斷標準

（無癥狀性菌尿）

臨床無任何癥狀，并符合下列指標之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)>10萬／ML，且為同一菌株一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／mI，尿沉渣白細胞數(shù)>10個／HP恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日其它（補充）對于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計數(shù)大于105／ml基本可以診斷，如3次陽性結果，那么感染的可能性大于95％，如果菌落計數(shù)在104

一105／ml之間，則結合臨床癥狀，需重復培養(yǎng)，低于105考慮污染；男童清潔中斷尿標本培養(yǎng)菌落計數(shù)大于104提示泌尿系感染；第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日其它（補充）無論性別，經(jīng)導尿獲得的尿標本菌落計數(shù)達到104／ml均考慮感染，介于103～104／ml時應予復查。對于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結果只要發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細菌即可診斷。對于陽性球菌菌落計數(shù)>103／ml方考慮感染存在。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日泌尿道感染的抗菌治療急性泌尿道感染的抗菌治療慢性泌尿道感染的抗菌治療復發(fā)的泌尿道感染的治療再發(fā)的泌尿道感染的治療無癥狀性菌尿的治療長期低劑量抗生素預防泌尿系感染第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

急性泌尿道感染的抗菌治療若患兒年齡<2～3個月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應住院采用廣譜抗生素靜脈給藥抗生素可聯(lián)合應用氨基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。靜脈給藥常持續(xù)48~72小時，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時可改為對致病菌敏感的口服抗生素治療。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日爭議然而一個多中心隨機臨床試驗表明，在發(fā)熱性泌尿系感染嬰幼兒靜脈抗生素治療可能是不必要的，在此研究中，Hoberman等治療306例年齡在1個月～2歲的發(fā)熱性泌尿系感染者，比較了口服頭孢克肟14天[第一天用16mg／(kg·d)，然后8mg／(kg·d)]與靜脈給予頭孢氨噻3天后,口服頭孢克肟[8mg／(kg·d)]11天的有效性，所有病人24小時內(nèi)尿培養(yǎng)無菌，兩組平均退熱時間、癥狀性再感染或6個月時腎瘢痕發(fā)生率均無明顯差異。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日關于療程問題對于抗生素的療程存在爭議。單一抗生素3天的短程治療是目前成年女性下泌尿道感染的標準治療方案。早期的一個系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，7天以上抗生素治療的療效優(yōu)于短程抗生素治療，但最近的一個系統(tǒng)評價顯示2～4天口服抗生素與口服7～14天一樣能根除兒童下泌尿道感染。有學者認為兒童在沒有更準確的方法區(qū)分上、下泌尿道感染前，臨床醫(yī)生仍應選擇7～14天的治療方案治療泌尿系感染。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性泌尿道感染的抗菌治療

選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染相似，常需兩類藥物聯(lián)合應用，療程可適當延長，通常治療2～4周。若無效，可選用敏感藥物分2～4組輪換應用，每組藥用1個療程，療程結束后停藥3～5天，共2～4個月。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性泌尿道感染的抗菌治療

如上述長程抗菌治療仍無效或常復發(fā)者可采用低劑量(常規(guī)劑量的1／3～1／2)長期抑菌治療。常用SMZco、呋喃坦啶、頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服用，可長期服用至6～12個月，多可防止再發(fā)，尤其對重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日復發(fā)的泌尿道感染的治療

復發(fā)性尿路感染的病原菌除大腸桿菌外，變形桿菌是最常見的致病菌。多數(shù)學者建議，抗菌治療應按藥敏選用敏感的殺菌性抗菌藥物，在允許范圍內(nèi)，劑量要大，療程要長，至少6周以上，大多數(shù)能治愈。如菌尿持續(xù)存在或兩次6周以上治療仍頻繁復發(fā)，則選用長程低劑量抑菌療法，以每晚睡前1次頓服為宜，劑量為常規(guī)治療量的1／3～1／2，藥物可選用SMZco、阿莫西林、頭孢氨芐或呋喃坦啶等，或兩種交替使用，以防產(chǎn)生耐藥菌株。如病人能耐受，長程低劑量抑菌療法應持續(xù)1年或更長時間。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日再發(fā)的泌尿道感染的治療

再發(fā)即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同細菌或菌株再次引發(fā)的尿路感染。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日再發(fā)的泌尿道感染的治療再感染的病人，應首先采用10～14天的常規(guī)治療，如癥狀和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預防重新感染?？晒┻x擇的藥物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或頭孢氨芐等，劑量為常規(guī)治療量的1／5。如10～14天的常規(guī)治療無效，應延長療程至6周，有效者繼續(xù)以小劑量抗生素預防。無效者或當時有效但隨后再感染頻發(fā)，宜選用長程低劑量抑菌療法，方法同上。對于再感染的患兒，無論采用小劑量抗生素預防或長程低劑量抑菌療法，療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止后1年為止。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日無癥狀性菌尿的治療

無癥狀性菌尿大多不需治療，因為抗菌治療并不能降低再感染的發(fā)生率，但應隨訪。但如果患兒合并有尿路梗阻、膀胱一輸尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下腎內(nèi)陳舊性瘢痕，則應給予積極治療。否則，菌尿并畸形可促進舊瘢痕的發(fā)展和新瘢痕的形成，導致腎臟功能受損，腎性高血壓形成，直至終末期腎衰竭。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日無癥狀性菌尿的治療

無癥狀性菌尿的治療，先采用l0～14天常規(guī)療法，菌尿轉陰后，給予小劑量長期預防，藥物選擇、劑量和療程與再感染病人的預防相同。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日長期低劑量抗生素預防感染

長期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增效磺胺甲基異惡唑、呋喃妥英治療是預防小兒泌尿系感染傳統(tǒng)的方法。來自以色列的一項研究表明，在膀胱一輸尿管反流小兒長期低劑量抗生素預防是無效的。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日預防性抗生素的藥物和劑量

建議應用于預防性抗生素的藥物和劑量是：甲氧芐氨嘧啶1～2mg／(kg·d)、磺胺甲基異惡唑12mg／(kg·d)、呋喃妥因1mg／(kg·d)、奈啶酸12．5mg／(kg·d)和頭孢克洛15～17mg／(kg·d)等，總劑量的1／3～1／4，晚上睡前一次性服用。注意小于3個月的嬰兒或伴腎功能損害者盡量不用磺胺甲基異惡唑、呋喃坦丁和奈啶酸。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流（VUR）UTI診斷明確后必需進一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評價腎臟功能、預防和治療UTI復發(fā)，以最大程度的保護腎功能。VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流據(jù)文獻報道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達30％～50％。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標準依據(jù)國際反流性腎病協(xié)會提出的5級分類方法進行VUR的診斷。I級：尿反流只限于輸尿管；Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴張，腎盞穹隆正常；Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和(或)扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無(或)輕度變鈍；IV級：輸尿管中度擴張和(或)扭曲，腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡；V級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盞嚴重擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日影像學檢查影像學檢查十分重要，其目的在于：①檢查泌尿系有無畸形；②慢性腎損害或腎瘢痕情況；③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學檢查有腎臟和尿路超聲檢查(USG)、VCUG和DMSA等。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日B超檢查評價USG因其簡便而無創(chuàng)傷性，常常作為診斷先天性腎積水的首要手段。多數(shù)文獻報道USG尚不能作為診斷VUR的方法，Mahant通過回顧性研究162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患兒發(fā)現(xiàn)，USG診斷VUR的靈敏度及特異度分別為40％、76％。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日排泄性膀胱尿道造影

臨床上常規(guī)應用透視下的VCUG作為VUR檢測及分級的金標準，其優(yōu)點在于分級準確，并直視膀胱和尿道，但有一定的放射劑量。多數(shù)指南中推薦對所有2歲以下的兒童進行USG和VUGC、DMSA檢查。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日核素腎靜態(tài)顯像

DMSA可以確診急性腎盂腎炎VUR患者腎瘢痕的基礎評價對進一步隨訪腎臟損害和腎瘢痕的變化非常重要，也是決定治療方案、手術的實施和長期預后的重要依據(jù)第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

對DMSA腎顯像的評價

急性腎盂