兒童膿毒性休克感染性休克診治

兒童膿毒性休克感染性休克診治第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日背景近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膿毒癥的臨床研究不斷取得新進(jìn)展，對(duì)膿毒性休克病理生理有更多的了解，為國(guó)際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù)，也為進(jìn)一步修訂國(guó)內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎(chǔ)?；趪?guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日背景2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可；2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"，對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日定義膿毒癥(sepsis)：感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。

第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日成人與兒童膿毒性休克定義區(qū)別成人定義：膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓，強(qiáng)調(diào)低血壓。兒童膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)與成人有別，成人以高動(dòng)力性休克（高排低阻）為主；兒童多見(jiàn)低排高阻型，故兒童休克早期血壓可正常，晚期為難治性低血壓。故兒童膿毒性休克不能以血壓作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而以組織低灌注表現(xiàn)更能早期識(shí)別。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥：一般指標(biāo)1+2+3嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥患者+組織灌注不足或器官功能障礙第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克診斷膿毒性休克：膿毒癥+組織灌注不足+心血管功能障礙。心血管功能障礙：1．低血壓。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克診斷

組織低灌注：具備下列表現(xiàn)中3條或3條以上：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。

-1周：＞180或＜1001周-1月：＞180或＜1001月-1歲：＞180或＜901歲-6歲：＞140或＜606歲-12歲＞130或＜6012-18歲：＞110或＜60(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克診斷(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol／L。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日冷休克與暖休克的急診判斷第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日早期治療重要性膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至30%。第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日由于公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%～60%。全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)提出，通過(guò)包括指南的教育與實(shí)施等多項(xiàng)措施，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)膿毒癥防控水平的明顯提高，包括力爭(zhēng)使膿毒癥病死率下降20%，力爭(zhēng)將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10%。同時(shí)，從2012年開(kāi)始，全球膿毒癥聯(lián)盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，以進(jìn)一步提升公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療：初期復(fù)蘇治療目標(biāo)

一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：1、CRT≤2S，2、血壓正常(同等年齡)，3、脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，4、肢端溫暖5、尿量1ml／(kg·h)6、意識(shí)狀態(tài)正常。7、血乳酸至正常水平，8、血糖和離子鈣濃度維持正常第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日初期復(fù)蘇治療目標(biāo)

如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0．133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療：呼吸、循環(huán)支持ABC治療法則：開(kāi)放氣道(A)提供氧氣(B)改善循環(huán)(C)第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日呼吸支持確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)支持（c）通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療液體復(fù)蘇（1小時(shí)內(nèi)）繼續(xù)輸液（6-8小時(shí)內(nèi)）維持輸液（24小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)后）第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療①液體復(fù)蘇：（過(guò)去為擴(kuò)容）首劑首選0.9％氯化鈉20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3計(jì)0.9％氯化鈉液體，可按10~20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40~60ml／kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次0.9％氯化鈉500~1000ml或5％白蛋白300~500ml，30min內(nèi)輸入。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療①液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部羅音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療①液體復(fù)蘇：膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療②繼續(xù)和維持輸液（6-8h）：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8h內(nèi)輸液速度5~10ml／(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2~4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。

第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日碳酸氫鈉在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。推薦膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，動(dòng)脈血乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日液體治療根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物兒童一線正性肌力藥物多巴胺：5～9ug／(kg·min)，中等劑量多巴酚丁胺：5～10ug／(kg·min)腎上腺素:0.05～0.3ug／(kg·min),小劑量第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物具有升壓作用的血管活性藥物多巴胺：≥10ug／(kg·min)腎上腺素：>0.3ug／(kg·min)去甲腎上腺素：≥0.05ug／(kg·min)第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠但組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5~9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮，血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20ug／(kg·min)。一般在給予第2劑復(fù)蘇液體時(shí)應(yīng)用。冷休克首選。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。腎上腺素：小劑量[0.05~0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。中劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選，輸注劑量0.05～1.00ug／(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25~50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物血管擴(kuò)張劑在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)應(yīng)用，可在正性肌力藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上加用血管擴(kuò)張劑，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用，不超過(guò)3天。注意點(diǎn)：米力農(nóng)、硝普鈉均為血管擴(kuò)張劑，都要在血容量充足的基礎(chǔ)上應(yīng)用。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。PCT、CRP動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日積極抗感染治療積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：1、對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效2、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲’腎上腺素)抵抗型休克3、有暴發(fā)性紫癜4、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療4、垂體或腎上腺功能異常第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日不應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素指征對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素

氫化可的松：應(yīng)急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。甲潑尼龍：1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，‘腎上腺皮質(zhì)激素逐漸減停。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日控制血糖

高血糖：膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10mm